Urođena hiperplazija nadbubrežnih žlezda

Urođena hiperplazija nadbubrega je nasledni poremećaj jednog od enzima u putu sinteze kor- tizola. Poremećaj strukture 21-hidroksilaze javlja se najčešće i zabeležen je kod 95% slučajeva urođene hiperplazije nadbubrega. Drugi po učestalosti je poremećaj 11-hidroksilaze. Sve forme urođene hiperplazije nadbubrega nasleđuju se na autosomno recesivan način.

Deficit 21-hidroksilaze nastaje usled mutacije gena za ovaj enzim, smeštenog na kratkom kraku 6. hromozoma, na niestu povezanom sa HLA his« tokompatibilnim kompleksom. Varijacije alela u genskom lokusu prouzrokuju razhčita ispoljavan- ja i razhčitu ozbiljnost kliničke slike. Enzimski blok dovodi do neodgovarajuće sinteze kortizola i preterane sinteze adrenokortikotropnog hor­mona, koji stimuliše nagomilavanje prekursora do enzimskog bloka, posebno 17-hidroksiproges- terona. Usmeravanje prekursora ka putu sinteze androgena vodi do hiperandrogenemije; ukoliko se radi o teškom enzimskom bloku, doći će do maskulinizacije genitalija ženskog fetusa. Ozbiljan deficit funkcije enzima vodi ka sindrom mu gubitka soh, odnosno ka poremećaju u sintezi mineralokortikoida. Blag deficit funkcije enzima klinički će se ispoljiti simptomima sličnim sin­dromu policističnih jajnika (oligomenorejom i hirzutizmom). Oboljenje počinje oko puberteta i naziva se urođena hiperplazija nadbubrega sa kas­nim početkom. Ova forma oboljenja je veoma je česta- endemska, na području bivše Jugoslavije i Mediterana (učestalost je 1/50 osoba). Dijagnoza se postavlja na osnovu vioskih koncentracija 17- OH progesterona.

Komplikacije kod trudnice i njenog ploda

Nelečeni pacijenti obično imaju problem infertiliteta zbog neurednih menstruacija i izostanka ovulacije. Lečeni pacijenti mogu ostvar­iti trudnoću. Terapija podrazumeva nadoknadu glikokortikoida i ukoliko postoji i sindrom gubit­ka soh, nadoknadu i mineralokortikoida. Obično se ista doza supstitucione terapije derivatima kortizola može nastaviti u trudnoći, sa dodatnim povećanjem doze u toku porođaja, carskog reza i u neposrednom postpartalnom periodu (zbog opasnosti od Adisonske krize). Stopa carskih rezova je visoka zbog uske koštane karhce usled ranog zatvaranja epifiza.

Većina dece iz ovakvih trudnoća je dobro; ukoliko su doze derivata kortizola suboptimalne,. Visoki androgeni majke prolaze placentu i mogu virilizovati fetus. Vrednosti slobodnog testostero- na se ne menjaju značajno u trudnoći i mogu se koristiti za praćenje terapije majke. Suprotno, preterano visoke doze glikokortikoida mogu dovesti do supresije nadbubrega fetusa, sa prolaz­nom insuficijencijom kore nadbubrega novo­rođenčeta. Misli se da terapija glikokortikoidima u toku trudnoće nema negativnih uticaja na raz­voj fetusa. Glikokortikoidi se izlučuju mlekom i mogu prouzrokovati slabiji rast deteta.

Ponekada se događa da trudnica nema urođenu hiperplaziju nadbubrega, ali ima dete obolelo od ove bolesti. Smatra se da je u sledećoj trudnoći fetus pod rizikom za obolevanje od kongenitalne adrenalne hiperplazije. Biopsija horiona se može uraditi u prvom trimestru sledeće trudnoće. Sada su na raspolaganju metode molekularne genetike koje dozvoljavaju da se analizom ćelija dobijenih biopsijom hori­ona odredi da li fetus nosi mutantni gen koji prouzrokuje enzimski deficit i dovodi do urođene hiperplazije nadbubrega i u skladu sa tim nastavi ili obustavi terapija.

Feohromocitom

Feohromocitom je tumor hromafilnih ćehja i u 90% slučajeva se nalazi u srži nadbubrega. Može se javiti kao sporadičan ih kao deo multiple endokrine neoplazije tipa II. Oko 12% tumora je maligno. Feohromocitom je redak, ali potencijal-i no letalan uzrok hipertenzije u trudnoći.

Simptomi i znaci

Simptomi i znaci su shčni u trudnoći i van trudnoće! intermitentna hipertenzija ili teška hipertenzija sa paroksizmalnim simptomima, kao što su anksioznost, premor, znojenje, glavobolja i palpitacije. Takođe se mogu javiti bol u grudima ih u abdomenu, poremećaj vida, konvulzije i kolaps. Povećana vaskularnost tumora u trudnoći i mehaničko dejstvo povećanog uterusa mogu objasniti pogoršanje bolesti u trudnoći.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu povećane koncentracije vanilmandelične kiseline, katehola- mina i metanefrina u urinu skupljenom u 24 sata. Kateholamini se takođe mogu odrediti i u plazmi. Normalne vrednosti su iste kao i van trudnoće. Tumor se u trudnoći može lokalizovati ehosono- grafski ih magnetnom rezonancom, a ukoliko nije vidljiv, selektivnom kateterizacijom v. cavae.

Feohromocitom je bolest koja ugrožava život i trudnice i ploda. Mogućnost preživljavanja i majke i fetusa se povećava ukoliko se u toku trud­noće postavi dijagnoza. Mortalitet majki je 58% kod nedijagnostikovanih i 17% kod dijagnostiko- vanih slučajeva. Restrikcija rasta fetusa može se dogoditi kao posledica smanjenja uteroplacentne cirkulacije, a fetalna smrt za vreme akutne hiper- tenzivne krize. Perinatalni mortalitet je 55%.

Terapija

Terapijski pristup u trudnoći je donekle kontra- verzan. Većina autora se slaže da je alfa- adrener- gička blokada fenoksibenzaminom terapija izbora ako se tumor dijagnostikuje u drugom trimestru. Trudnoću treba završiti carskim rezom kada se pos­tigne zrelost pluća fetusa. U toku carskog reza može se uraditi i operacija feohromocitoma. Ukoliko se dijagnoza tumora postavi pre 24. nedelje, terapija izbora je hirurško uklanjanje tumora.