OLIGOAMNION – smanjena količina plodove vode
Definicija oligoamniona podrazumeva smanjenje količine plodove vode. Anamnion podrazumeva potpuni nedostatak plodove vode. Smanjena količine plodove vode u drugom trimestru se sreće kod 1 na 500—750 trudnoća.
Oligoamnion se može podeliti u više stepena. Najizraženiji poremećaj je svakako potpuni nedostatak koji se naziva anamnion. Umereni oligoamnion je sa indeksom amnionske tečnosti (AFI – zbir vertikalnih dimenzija najvećeg “džepa” plodove vode u četiri kvadranta uterusa) između 50 i 80 mm, dok je izraženi oligoamnion sa AFI manjim od 50 mm, što ukazuje da je plodove vode manje od 100 ml.
Etiologija
Oligoamnion može biti rezultat:
♦ hronične fetalne hipoksije, smanjenja volumena fetalne plazme i glomerularne filtracije, smanjenja produkcije urina fetusa (najčešće usled utero-placentne insuficijencije sa redistribucijom krvi fetusa)
♦ kongenitalnih anomalija, najčešće urogeni- talnog trakta (bilate-ralna agenezija buburega, renalne displazije, obstrukcije urinamog trakta)
♦ poremećaja hromozoma
♦ postterminskih gestacija
♦ transfuzionog sindroma u višeplodnoj trudnoći
♦ prevremenog prsnuća plodovih ovojaka
♦ dehidratacije majke
♦ medikamentozna terapija (nesteroidni antiin- flamatomi lekovi)
Patofiziologija
Patofiziološki procesi koji dovode do smanjenja količine plodove vode zavise od etiologije. S obzirom da je glavni izvor plodove vode urin fetusa, patofiziologija ovih procesa se odnosi na faktore koji dovode do manje produkcija ili izlučivanja urina.
Hronična hipoksija ploda, u najvećem broju slučajeva udružena sa zastojem rasta fetusa, dovodi do preraspodele fetalne cirkulacije. U uslovima asfiksije javlja se redistribucija krvi u vitalne organe fetusa, mozak i srce. Ona dovodi do smanjenog protoka u fetalnim bubrezima i plućima. Kako je fetalni urin najznačajniji izvor amnionske tečnosti u drugoj polovini gestacije, smanjenje njegove produkcije, do koje dolazi usled smanjene perfuzije i glomerularne fitradje bubrega, dovodi- do smanjenja produkđje amnionske tečnosti. Oligoamnion ukazuje na duže trajanje hipoksičnog insulta.
Kod hipertenzije indukovane graviditetom (PIH) postoji, pored hipoksije ploda, još jedan faktor odgovoran za smanjenu količinu plodove vode. Poznato je naime, da ureguladji volumena amnionske tečnosti učestvuje više faktora. Naj- značaniji regulacioni mehanizam je fetalnog porekla, o čemu je već bilo govora. Nije međutim bez značaja i maternalna komponenta ovog reguladonog mehanizma. Ona je omogućena rdativno lakim prolazom tečnosti između mater- nalnog i fetalnog krvotoka preko posteljice. Povećana količina matemalnog volumena plazme dovodi do povećanja i obrnuto, smanjen volumen plazme dovodi smanjenja količine plovode vode. Kod trudnica sa PIH-om se uobičajeno nalazi 10% – 20% smanjeni volumen krvi, narodto u kasnijim fazama bolesti. Hemokoncentracija koja se pri tome javlja se klinički manifestuje porastom hematokrita. Smanjenje volumena plazme dovodi, već opisanim mehanizmom, do manje količine plodove vode.Stepen permeabilnosti i filtracije (intra i transmembranozni) plodovih ovojaka može uticati na količinu plodove vode, narodto u slučajevima dehidratacije majke. Mehanizam kojim produžena trudnoća dovodi do smanjenja količine plovode vode nije u potpunosti rasvetl- jen. Smatra se da ulogu ima poremećaj funkdje placente, sa insufidjentnom gasnom razmenom, kao i promenjenom permeabilnošću.
Klinička slika
Nekoliko je osnovnih elemenata koji karak- terišu kliničku sliku oligoamniona. Materica je manja u odnosu na gestadjsku starost i ona se modelira oko ploda poput kalupa. Zbog nedostatka plodove vode plod je manje pokretan, a njegovi pokreti izazivaju izrazito bolne senzacije kod trudnice.
Dijagnoza
Na postojanje oligoamniona se može posumnjati na osnovu smanjene veličine uterusa u odnosu na gestadjsku starost, što se kvantifikuje merenjem visine fundusa uterusa (rastojanje fundus-simfiza; u drugoj polovini trudnoće visina fundusa u centimetrima odgovara nedeljama’ gestacije). Sonografski pregled je suverena metoda u dijagnostici oligoamniona, kao i u otkrivanju njegove etiologije. Sonografska dijagnoza oligoamniona se
obično postavlja subjektivno. Kvantitativni kriteri- jumi uključuju merenje najvećeg džepa plodove vode (najveći vertikalni promer “prozora” amnionske tečnosti >2 cm) ili merenje indeksa amnionske tečnosti – AFI manji od 5 cm.
U situaciji gde odsustvo plodove vode otežava sonografski pregled, nije sigurno isključivanje morfoloških anomalija fetusa. Displastični poremećaji bubrega ili opstruktivne anomalije se man- ifestuju karakteri-stičnim sonografskim promena- ma. Najveći dijagnostički problem predstavlja agenezija bubrega. Važan diferencijalno dijagnostički entitet je prevremeno. preterminsko prsnuće plodovih ovojaka. Kod postavljene dijagnoze smanjene količine plodove vode od neobičnog je kliničkog značaja isključivanje prevremenog prsnuća plodovih ovojaka. Pri tome od pomoći mogu biti pregled u spekulima uz Valsalvin manevar, Nitrazinski test sa promenom boje papira u plavo, kao i instilacija prirodnih boja (metil plavo ili indigokarmin) u amnionsku šupljinu.
Ispitivanje cirkulacije fetusa i utero placentne jedinice kolor doplerom, kao i dinamike ploda ukazuju na stepen i trajanje poremećaja, ukoliko je on vezan za hipoksiju ploda.
Komplikacije
Komplikacije oligoamniona, nezavisno od etiologije se odnose na hipoplaziju pluća fetusa, sindrom amnionskih traka sa mogućom kongen- italnom amputacijom delova tela J kompresiju pupčanika, sa posledičnom asfiksijom. Najčešće komplikacije kod neonatusa u trudnoćama sa oligoamnionom su malformacije urinarnog trakta, hipoplazija pluća, respiratorni distres sindrom, asfiksija ploda i aspiracija mekonijuma.
Prognoza
Odsustvo plodove vode u prvom ili drugom trimestru graviditeta je veoma loš prognostički znak. Perinatalni mortalitet kod oligoamniona u drugom trimestru je od 80-90%, dok je u slučaju anamniona, preko 90%. Glavni razlog za ovako veliki mortalitet je udruženost sa velikim kongeni- talnim anomalijama (skoro kod polovine oligoamniona u prvoj polovini trudnoće), kao i poremećajem nasledne osnove (kod oko 15-20% rano nastalih oligoamniona). Veoma loša prognoza koja postoji kod oligoamniona, nezavisno od etiologije, posledica je sekundarne hipoplazije pluća.
Terapija
Terapija oligoamniona zavisi od etiologije. U slučaju opstruktivnih uropatija, veziko-amniotski šant može korigovati oligoamnion. U slučajevima dehidratacije majke kao uzroka oligoamniona, intravenska ili akutna peroralna rehidratacija koriguje poremećaj. Utvrđeno je da intrapartalne amnioinfuzije dovode do smanjenja kardiotoko- grafskih znakova patnje i broja carskih rezova koji se rade zbog distresa fetusa. Nije međutim doka’ zano da amnioinfuzija (prenatalna i/ili intrapar- talna) dovode do poboljšanja perinatalnog ishoda.
Skrining se odnosi na merenje visine fundusa uterusa, kao i redovne preglede ultrazvukom. Prevencija podrazumeva intenzivni nadzor trudnica sa: diabetes mellitusom, hipertenzivnim sindromom I infekcijama, kao i sprečavanje dehidratacija i smanjenja volumena plazme.
Porođaj je potrebno završiti prema akušerskim indikacijama, a pre eventualne indukcije porođaja moguće je uraditi amnioinfuziju.
