ETIOLOGIJA

Razlozi zastoja u rastu mogu se grupisati u tri osnovne kategorije:

a)           maternalni — raspoloživi supstrat

b)          placentni – transfer supstrata

c)           fetalni – korišćenje supstrata

Posebnu grupu čine multifetalne trudnoće. U gemelamoj trudnoći zastoj rasta postoji u 30-50% slučajeva i objašnjava se neadekvatnim transferom hranjivih materija iz matemalne u fetalnu cirkulaciju.

Maternalni razlozi zastoja rasta

Maternalni razlozi IUGR su najbrojniji i najčešći, ali ujedno i najmanje ozbiljni. Neonatusi su manji ali perinatalni morbiditet i mortalitet nisu značajno povećani, kao ni udaljeni morbiditet Težina deteta na rođenju uslovljena je:

♦                    ishranom majke pre i u toku trudnoće

♦   mršave žene zahtevaju veđ priraštaj telesne težine u trudnoći

♦   hronične bolesti pluća i srca (hipoksija) dovode do SGA

♦   malaposrbcija uslovljava manje supstrata u serumu

♦   alkoholizam (prvenstveno pivo) razlog je rađanja SGA

♦   lekovi (phenytoin i thrimetadione) i narkotici mogu usporiti rast fetusa

Alkohol je moćni teratogen i restrikcija rasta pokazuje linearnu zavisnost od doze. U 10% slučajeva postoji fetalni alkoholni sindrom kada su majke umereno pile tokom trudnoće (2-3 pića dnevno), u 30% kada su pile više od 5 pića dnevno.

Antifosfolipidni sindrom majke (prisutna antikardiolipinska antitela i lupus antikoagulans) je čest razlog zastoja rasta i umiranja fetusa. Posledica su poremećaja diferencijacije trofoblas- ta, povećanom koagulabilnošću krvi, stvaranjem infakta i tromboza u placenti.

Male i mršave žene rađaju malu decu. Genetski potencijal rasta ovih fetusa je mali i njihova mala težina na rođenju ne može se smatrati patološkom.

Placentni razlozi zastoja rasta

Placentni razlozi IUGR uslovljeni su smanje­nom utero-placentnom cirkulacijom ili malom površinom placente.

Placentni razlozi IUGR_prisutni su u sledećim situacijama:

♦                    hipertenzivni sindrom u trudnoći

♦                    neprepoznavanje i neadekvatan odgovor na

fetalne antigene

♦                    pušenje dovodi do rađanja dece lakše za 150-

300 g.

Pušenjem su više pogođena deca starijih trud­nica no tinejdžerki. Nikotin dovodi do sekrecije adrenalina i noradrenalina, smanjenja sinteze prostaciklina (vazodilatatornog prostaglandina), porasta odnosa tromboksan/prostaciklin, što sve redukuje utero-placentnu cirkulaciju. Trombo- ksan je vazokonstriktomi prostaglandin. Stepen restrikcije rasta pokazuje pozitivnu korelaciju sa brojem popušenih cigareta.

Anomalije placente i pupčanika mogu dovesti do restrikcije rasta. Zastoj rasta je često prisutan kod hronične abrupdje placente, infarkta u pla­centi, placente previje, marginalne i velamentozne insercije pupčanika.

U izvesnom broju slučajeva neobjašnjivog zastoja rasta dokazana su mesta trizomije 16 u placenti – placentni mozaidzam.

Fetalni razlozi zastoja rasta

O fetalnim razlozima IUGR govorima onda kada normalna količina supstrata dospeva u fetal­nu cirkulaaju, ali se ne koristi na optimalan način. Viđaju se kod urođenih anomalija, genetskih razlo­ga i kod fetalnih infekdja (na primer, kod TORCH infekdja 1/3 plodova ima restrikdju rasta).

Urođene anomalije

Svaki zastoj rasta fetusa mora pobuditi sumn­ju na urođenu anomaliju i ciljano ispitivanje. Oko 22% fetusa sa major anomalijama ima restrikdju rasta.

Genetski faktori

Oko 40% svih varijadja rasta fetusa uslovljeni su genetskim faktorom. Ostalih 60% nastali su kao posledica uticaja okoline. Geni oba roditelja utiču na rast i visinu adultnog doba; geni majke imaju glavni uticaj na težinu na rođenju. Dijagnoza restrikdje rasta fetusa, pogotovo sime­tričan tip zastoja, nameće potrebu invazivne ante- natalne dijagnostike, određivanje kariotipa. Najveći stepen restrikcije rasta postoji kod trizo- mije 18, manje izražen kod trizomije 21, 13, 10 i 11 hromozoma.

Infekcija

Infekcija je u 5-10% slučajeva razlog IUGR Dokazana je sigurna uzročna povezanost IUGR i infekcije za dva virusa, virus rubeole i citomega- lovirus. Verovatna je povezanost sa infekcijom varičela-zoster i HIV. Za sada, nije poznat zastoj rasta kao posledica bakterijske infekcije. Infekcija protozoama (toxoplasma gondii, plasmodium i trypanosoma cruzi) može biti etiološki razlog IUGR.

PREVENCIJA

U prevenciji značaj ima adekvatan higijensko- dijetetski režim, sprečavanje razvoja hipertenziv- nog sindroma, otkrivanje i terapija infekcija, tera­pija kardiorespiratornih bolesti trudnice, anti- agregaciona terapija u grupi sa rizikom, kao i imunoterapija pacijentkinja sa imunološkim poremećajem

Savetuje se neinvazivni skrining hromozomo- patija u prvom i drugom trimestru graviditeta, a takođe i invazivna dijagnostika hromozomopatija u grupi sa rizikom

DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA

Osnovni dijagnostički i terapijski prinicipi podrazumevaju ranu detekciju i određivanje tipa zastoja (a), ispitivanje etiologije (b), ispitivanje ugroženosti fetusa (c), procenu prognostičkih ele­menata (d) i terapiju, kako antenatalna, tako i intrapartalna.

Dijagnostika

Tačna dijagnoza zavisi od morfometrijske, morfološke i funkcionalne procene fetusa, a zajed­no sa selektivnom terapijom dovodi do značajnog sniženja perinatalnog mortaliteta i morbiditeta.

Utvrđivanje gestacijske starosti. Tačna dijagno­za zastoja u rastu fetusa pre svega zahteva tačno poznavanje gestacijske starosti. Određivanje ges­tacijske starosti se vrši na osnovu datuma pos- lednje menstruacije (a), kliničkog pregleda (b) i sonografskog pregleda (c). Pri tome treba znati da tačnost procene je obrnuto proporcionalna sta­rosti fetusa. Optimalan metod zavisi od gestacijs- ke starosti. Tačnost procene, kada je ultrazvuk u pitanju, raste sa brojem ispitivanih parametara U odmakloj gestaciji se tačnost procene povećava serijskim ultrazvulnim merenjima.

Morfološka dijagnostika. Procenjena telesna težina nije ni jedini ni najbolji dijagnostički krite- rijum. Od većeg značaja su fetalne proporcije (fetalni ponderalni indeks), a takođe i debljina njegovog potkožnog masnog tkiva (znak zmaja, debljina natkolenice). Presudna je dinamika rasta pojedinih parametara, a ne izračunate vrednosti.

Funkcionalno ispitivanje. Procenjuje se količina amnionske tečnosti (a), morfologija pos­teljice (b), ispituju se fetalni biofizički profil i utero-placentna i feto-placentna cirkulacija. Rade se nestresni i stresni (oksitocinski) test. Invazivna dijagnostika. Invazivne procedure (placentocente- za, amniocenteza i kordocenta) se koriste za ispti- vanje stanja fetusa, utvrđivanje etiologije i u dife- rencijalno-dijagnostičke svrhe. Iz plodove vode se ispituje zrelost fetalnih pluća.

Antenatalna terapija

U terapiji je veoma važno mirovanje u kreve­tu, sa položajem na levom boku. Takođe se vodi računa o pravilnoj ishrani, prestanku pušenja, prestanku konzumiranja alkohola i odvikavanju od narkotika.

Ostale mere su

♦    Dnevni unos od 2.100 – 2.300 kalorija

♦    Unos proteina: 1, 3-1, 5 gr/kg dnevno

♦    Arterijski pritisak ne snižavati ispod 135/90 mm Hg

♦    Etiološka terapija (infekcije)

♦    Alilestrenol

♦    Hiperoksigenacija majke

♦    Aspirin (100 mg dnevno)

♦    Kortikosteroidna terapija (transplacentna ili •direktna fetalna intramuskularna) u cilju art- eficijalne maturacije kod jatrogenog prevre- menog porođaja