Poprečni položaj ploda
O poprečnom položaju ploda (situs transversus fetus) se govori onda kada se uzdužna osovina trudnice i uzdužna osovina ploda nalaze pod pravim uglom, ili pod približno pravim liglom. Kako se uzdužnom osovinom tela aproksimativno smatra kičmeni stub, onda se može reći da je poprečni položaj situacija kada kičma fetusa sa kičmom majke zaklapa ugao od oko 90°. Ukoliko se glava ploda nalazi u levoj ilijačnoj jami trudnice, onda je to prvi smeštaj, koji, po tome gde se nalaze fetalna leđa, može biti dorzoanteriomi (najčešći), dorzo- posteriomi, dorzosuperiorni i dorzoinferiorni. Nasuprot tome, ako se glava nalazi u desnoj ilijačnoj jami, onda se radi o drugom smeštaju, koji, kao i u prvom, može imati četiri podvarijante.
O kosom položaju ploda (situs obliqus fetus) se govori onda kada se uzdužna osovina trudnice i uzdužna osovina ploda, odonosno njihove kičme, nalaze pod oštrim ugom. Dakle, to su sve one situacije koje se ne mogu smatrati ni poprečnim ni uzdužnim položajem.
Kosi položaj ploda je sa akušerskog stanovišta manje zanimljiva pojava, jer se pre ih kasnije promeni u uzdužni, što je češće, ili u poprečni, što je rede. Ovaj položaj se zbog toga zove i tranzitomim (prolaznim). U tekstu koji sledi biće isključivo reči o poprečnom položaju.
INCIDENCA POPREČNOG POLOŽAJA
Incidenca poprečnog položaja u porođaju je između 0,3 i 0,5%.U ranijim fazama trudnoće, posebno ako prevremeni porođaj krene pre 32. gestacijske nedelje, poprečni položaj se viđa češe, a razlog je taj što’ je plod zbog svoje male mase pokretljiv u amnionskoj šupljini.
UZROCI KOJI DOVODE DO POPREČNOG POLOŽAJA
Iz prethodnih razmatanja o inddenci se može izvesti zaključak da svaki prevremeni porođaj nosi rizik od poprečnog položaja. Drugim rečima, ako početak porođaja zatekne plod u momentu njegovog okretanja, onda su male šanse da se do kraja prvog porođajnog doba njegova uzdužna osovina poklopi sa uzdužnom osovinom trudnice.
Ipak, najčešći razlog poprečnog položaja treba tražiti u skraćenju uzdužnog prečnika materice, što ne ostavlja dovoljno prostora da bi plod zauzeo uzdužni položaj. To se može dogoditi kada je posteljica usađena u fundusu, ali posebno kada je njena insercija u predelu unutrašnjeg materičnog ušća (Placenta praevia). Ne jednom se ultrazvučna dijagnoza prednjačeće posteljice postavila posredno, kada se tražio razlog zašto se plod nalazi u nepravilnom položaju.
Sledeći uzrok poprečnog položaja bi bila ekstremna relaksacija (slabost) mišića prednjeg trbušnog zida, koja se viđa obično kod trudnica visokog pariteta. U takvim situacijama se plod pomera put napred, što onemogućava glavi ili kar- lici da skliznu nadole i dia se angažuju u karličnom ulazu. Smatra se da je trećina poprečnih položaja povezana sa visokim paritetom. Ih, ako se gleda sa druge strane, pluripara ima 10 puta veći rizik da joj se u porođaju plod nađe u poprečnom položaju u odnosu na nuliparu.
Ne treba zanemariti ni etiološki doprinos sužene karhce, kada fetalna glava (ili karika), kao u prethodnom slučaju, ne može da se angažuje, pa se pomera ka jednoj ih drugoj ilijačnoj jami.
Poprečni položaj se viđa i kod urođenih anomalija materice, naročito ako se radi o dvorogom uterusu (uterus bicorrtis), ili njegovoj blažoj sed- lastoj varijanti (uterus arcuatus), gde je po pravilu povećan transverzalni dijametar kavuma. U tom slučaju plod se svojim situsom prilagođava najdužem prostoru koji mu se nudi.
Razumljivo je da do poprečnog položaja dovode i stečene nepravilnosti materice, kao što su miomi lokalizovani u donjem uterinom segmentu Ui cerviksu, u manjoj meri hipetrofični ožiljci posle carskog reza.
Ponekad je uzrok i ovarijalni tumor koji, ako je nisko postavljen, pritiskom na matericu sprečava pravilan angažman ploda.
Poprečni položaj se može naći i u slučajevima polihidramniona, kada je povećana pokretljivost fetusa. Takođe ga susrećemo kod fetalnih anomalija, posebno ako se. .radi o većim dismoriijama. Ne tako retko se dogodi da mrtav i macerirani plod zauzme nepravilni situs.
Posebno treba pomenuti poprečni položaj drugog blizanca, koji nije tako redak. Posledica je prilagođivanja ploda uskom prostoru. Značaj patološkog položaja u blizanačkom graviditetu polako raste zbog sve većeg broja ovakvih trudnoća nastalih posle indukcije ovulacije. Poprečni položaji u trostrukim i drugim multifetalnim trudnoćama, zbog njihovog sporadičnog javljanja i malih šansi da se pređe granica preživljavanja, ne predstavljaju poseban predmet interesovanja.
Uzroci mogu biti i udruženi. Poznato je, na primer, da je pluriparitet u svetu vezan uglavnom za populaciju nižeg socijalno-ekonomskog statusa. U toj populaciji se isto tako mogu očekivati nepravilnosti koštanog dela porođajnog puta (kao što je to rahitična karlica). Na kraju, pomenimo da se fetus u terminskoj trudnoći može naći u poprečnom položaju i bez nekog vidljivog razloga.
DIJAGNOZA
Iskusni opstetričar posumnja na poprečni položaj već prilikom površne inspekcije. Karakteristično je da je prednji trbušni zid trudnice razvučen bočno (“kao da je pacijentkinja progutala motku”), a da je visina fundusa manja nego što bi se očekivalo. Leopoldovim hvatovima (Leopold) se obično, ukoliko trudnica nije gojaz- na, dijagnoza postavlja bez greške. U tom pogledu je možda od najvećeg značaja treći Leopoldov hvat, kojim se, ukoliko porođaj nije uznapredovao, dokazuje da je karhčni ulaz prazan. Dodajmo da se tonovi ploda akušerskim stetoskopom čuju neposredno oko pupka.
Vaginalnim pregledom se kroz dilatiran grlić obično napipa rame (zbog toga se Situs transver- sus naziva i ramenom prezentacijom). Rame se pal- patorno prepoznaje po spoju akromiona i ključne kosti (Articulatio acromioclavicularis) i pazušnoj jami. Strana na kojoj se zatvara pazušna jama je strana na kojoj se nalazi glava , i to određuje smeštaj ploda. Palpacija ramena je lakša u kasnijim fazama prvog porođajnog doba, posebno pos.le rupture plodovih ovojaka, kada ovaj deo fetalnog tela nalegne na karhčni ulaz.
Svaka nesigurnost u dijagnozi uobičajenim i jednostavnim fizikalnim metodama predstavlja indikaciju za ultrazvučni pregled, gde se efektno dokazuje prisustvo glave i karhce ploda u suprotnim ihjačnim jamama. Na ulasku u malu karhcu se vidi rame, a glavnina plodove vode se nalazi ispod i iznad ploda. Pri ultrazvučnom pregledu, mada uslovi za njegovo izvođenje ponekad nisu idealni, posebnu pažnju treba obratiti na vitalnost ploda, njegovu veličinu i procenu gestacijske starosti, jer ti elementi mogu da utiču na dalji postupak.
Upotreba ultrazvuka je skoro u potpunosti eliminisaia potrebu da se trudnici uradi Ro-grafi- ja abdomena, mada se na ovaj način, koji je inače potencijalno opasan zbog biološkog dejstva X- zraka, najefektnije može dokazati da uzdužne osovine (kičme) trudnice i ploda stoje pod pravim ili približno pravim uglom.
MEHANIZAM POROĐAJA
O mehanizmu porođaja u pravom smislu reči se može govoriti jedino kada je fetus izrazito mah (pre 28. gestacijske nedelje) i kada predvajanjem tela, odnosno ekstremnom fleksijom torakalne kičme, prolazi kroz porođajni kanal. Ovaj način spontanog završavanja trudnoće je izuzetno redak i označava se kao Partus conduplicato corpore. Opisan je od strane Rederera (Roderer). Prednjačeći deo u tom slučaju je ispala ruka, za njom ide bočna strana grudnog koša, dok se glava, kao najvoluminozniji deo fetalnog tela, utiskuje u stomak. Na taj način porođajni objekat se pretvara u približno kupastu tvorevinu, koja, uz nešto teškoća, ipak biva istisnuta u spoljašnju sredinu. O vitalnosti ove dece, obzirom da su ona obično lakša od 900 gr i da trpe veliku porođajnu traumu, ne treba mnogo trošiti reči.
Kod većeg ploda je spontani porođaj nemoguć. Sa početkom kontrakcija prednjačeće rame se spušta u karhčni ulaz, u kome, sa napredovanjem porođaja, njegova fiksacija biva sve izraženija. U određenom momentu dolazi i do rupture plo- dovih ovojaka, pritisak u materici raste do krajnjih granica, a njen zid u donjem segmentu se isteže i istanjuje. To se spolja vidi kao brazda, koja je dobila ime Bandlova brazda (Bandi), po ginekologu XIX veka koji ju je prvi opisao. Priroda obično privremeno rešava ovu opasnu situaciju ispadanjem ručice (plod najčešće u tom momentu više nije živ), pa se smanjenjem intrauterusnog volumena pritisak donekle smanji.
POSTUPAK U POROĐAJU
Dijagnoza poprečnog položaja u porođaju, kada je trudnoća starija od 28 nedelja, dovoljan je razlog da se, ukoliko je prvo prodajno doba odmaklo, otpočne sa pripremama za hitni carski rez. Ovo važi i za slučajeve poodmakle trudnoće kada plod nije’ vitalan, a posebno za slučajeve zanemarenog poprečnog položaja, jer se svako odlaganje, pokušaj repozicije ručice i eventu-alni okret, završavaju teškim maternalnim morbidite- tom ih mortalitetom.
U savremenom porodiljstvu je jedini izuzetak od ovog pravila porođaj poprečno postavljenog drugog blizanca, i to uglavnom u trudnoćama koje su blizu termina. U tom slučaju se posle rađanja prvog blizanca, ako u međuvremenu ne dođe do brze spontane korekcije, radi unutrašnji okret i ekstrakcija za nogu njegovog parnjaka. Treba imati na vunu, međutim, da unutrašnji okret predstavlja veliku traumu za nezreh plod, pa su i ovde indikacije za carski rez proširene.
Destruktivne operacije na fetusu (embri- otomije) se danas rade samo u trudnoćama koje se na granici drugog i trećeg trimestra graviditeta
(kasni drugi i rani treći trimestar), i to kada se dokaže da plod nije vitalan. Veće trudnoće se završavaju na ovaj način samo izuzetno, kada je akušer prinuđen na to u terenskim uslovima. O destruktivnim operacijama videti u poglavlju Embriotomije, str. XX.
Okret po Brakston-Hiksu (Braxton-Hicks) se može pokušati kod poprečno postavljenih fetusa mlađih od 28. gestacijske nedelje, posebno ako se ustanovi da oni nisu živi. Uslov je da je materično ušće otvoreno za najmanje dva prsta.
KOMPLIKACIJE POPREČNOG POLOŽAJA U POROĐAJU
Iz svega što je do sada rečeno jasno je da je poprečni položaj krajnje opasna akušerska situacija povezana sa visokim perinatalnim i maternalnim mortalitetom.
U ranim fazama prvog porođajnog doba, kada je grlić manje ih više Otvoren, spontana ih slučajna jatrogena ruptura vodenjaka nosi rizik od ispadanja pupčane vrpce (prolapsus funiculi umbilicalis) i asfiksije ploda.
Najtežu komplikaciju predstavlja ruptura materice, koja je po pravilu posledica zanemarenog poprečnog položaja, mada. može nastupiti i ranije, posebno ako se na materici nalazio ožiljak od prethodnog carskog reza ih miomektomije.
PREVENCIJA POPREČNOG POLOŽAJA
Ako se još jednom vratimo na uzroke koji dovode do poprečnog položaja, onda je jasno da se u većini pacijentkinja ne može sprečiti ih otkloniti ova akušerska patologija. Izuzetak bi činile trudnice sa relaksacijom mišića prednjeg trbušnog zida, gde se upotrebom trudničkog pojasa plod ponekad može naterati u prezentaciju glavom ih karhcom. Takođe se može pokušati sa punkcijom nisko postavljenog cističnog ovari- jalnog tumora, koji pritiskom na donji uterusni segment onemogućava angažman ploda. Pravilna ishrana i briga o razvoju najmlađih je u razvijenijim zemljama dovela do izvesnog smanjenja zastupljenosti uskih karlica. .
Prava prevencija bi se ipak sastojala od spol- jašnjeg okreta, koji’se izvodi neposredno pre porođaja ih u ranoj fazi prvog porođajnog doba i koji je rezervisan za one pacijentkinje sa monofe- talnim trudnoćama gde nema jasnog etiološkog momenta. Nevolja kod spoljašnjeg okretaje ta što “intervencija može da potraje prilično dugo, a plod ima jaku tendenciju da pre ih kasnije, uprkos sprovedenom bandažiranju, zauzme ponovo prethodni položaj. To su razlozi zbog čega ova akušerska operacija u savremenom porodiljstvu ima samo teorijski značaj.
