Asfiksija novorodjenčeta
Asfiksija (pravo značenje „bez pulsa”) je „stanje poremećene izmene gasova pre, za vreme ili neposredno posle rođenja, koje, ako potraje, izaziva progresivan pad parcijalnog pritiska kiseonika (pOz) i porast parcijalnog pritiska ugljen-dioksida (pC02), praćeni acidozom” (Američko Društvo za ginekologiju i akušerstvo, 1992.). To je progresivan i potencijalno reverzibilan proces, čiji stepen i trajanje određuje ishod.
Incidenca: 6/1000 živorođenih.
Etiologija: Asfiksija može nastati: 1. Prenatalno (51%), a uzroci mogu biti:
a) majka (hipertenzija izazvana trudnoćom dijabet, anemija, respiratorna i srčana insuficijencija),
b) posteljica (anomalije, prevremeno odlubljenje, infarkti),
c) plod (kongenitalne i hromozomske anomalije, strangulacija pupčanika, hemolizna bolest, AV blok, srčana insuficijencija, zastoj intrauterinog rasta);
- Peripartalno (40%): primena forcepsa i vakuum ekstraktora, unutrašnji okret, distocija, zategnut pupčanik, čvor i pro-laps pupčanika, aspiracija sadržaja porođajnih puteva, hipotenzija, sedativi i analgetici u porođaju);
- Postnatalno (9%):
a. apneja (centralno zatajivanje disanja), fiziološka samo kod prevremc no rođenog deteta (spavanje, uzimanje hrane, povišena temperatura okoline, defekacija), inače je patološka i javlja se kod:
– sindroma dispneje novorođenčeta (respiratorni distres sindrom ili RDS, tj. bolest hijalinih membrana, odnosno hiposurfaktoza pluća, kongeni-talna pneumonija, sindrom aspiracije mekonijuma),
– metaboličkih poremećaja (hipoglikemija, hipokalcijemija),
– kardiovaskularnih poremećaja (hipo-tenzija tj. šok, policitemija),
– konvulzija,
– apstinencijalnog sindroma (lekovi dati majci);
b. respiratorna insuficijencija uslovljenja:
– oboljenima respiratornog sistema (respiratorni distres: plućna hemoragija, prolazna tahipneja novorođenčeta, RDS), atrezijom hoana, tumorima fa-rinksa, intratorakalnom strumom, opstrukcijom larinksa, kompresijom tra-heje, hipoplazijom pluća i dr.)
– vanplućnim oboljenjima (dijafragmal-na hernija, trauma centralnog ner-vnog sistema i kičmenog stuba, paraliza n.phrenicus-a, anemija, šok, urođene srčane mane i dr.).
Klinička slika
Na rođenju, prema APGAR-u (zbirna ocena kardiorespiratorne i nervne funkcije, koja objektivizira stanje deteta) asfiksija može biti:
- Laka (APGAR 7-5): cijanoza, dispneja, tahipneja, bradipneja, oslabljena reaktivnost i oslabljen tonus,
- Srednje teška (APGAR 4-3): bledilo ili cijanoza, bradipneja, ili apneja, bradikardija (do 80/min), jedva primetna reak-tivnost i slab tonus,
- Teška (APGAR do 2): bledilo, ne diše, srčani tonovi slabi ili nečujni, ne reaguje i tonus ugašen.
U daljem toku se ispoljavaju znaci oštećenja:
- Centralnog nervnog sistema (hipoksič-no-ishemična encefalopatija, konvulzi-je, intrakranijalna hemoragija).
- Miokarda (subendokardne nekroze i is-hemija, čim se smanjuje udarni volumen srca i sistemski arterijski pritisak, ukoliko je p02 1/3 normalnog, sistemski arterijski pritisak opada do 75% normalnog); nadbubrega (krvavljenje sa znacima šoka i dr.).
- Pluća (različiti stepeni respiratornog distresa i plućne hipertenzije).
- Bubrega (kortikalna i tubulska nekroza sa znacima bubrežne insuficijencije).
- Gastrointestinalnog trakta (meteorizam, bljuckanje, povraćanje, nekrotični ente-rokolitis).
- Metaboličkih poremećaja (hipoglikemija, hipokalcijemija, SIADH – sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona).
- Kože (cijanoza, bledilo).
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (starost majke, paritet, socijalni status, dužina gestacije, podaci o rastu ploda i evenutalnim ultrazvučnim pregledima, am-nocentezi, bolestima, lekovima primenjiva-nim tokom trudnoće, prethodnoj deci -prevremeno rođenje, mrtvorođenost, cerebralna paraliza, anomalije u toku porođaja, boji plodove vode itd.), eventualno utvrđenih znakova fetalnog distresa (bra-dikardija, pH krvi uzete iz poglavine ploda do 7,20), kliničke slike i laboratorijskih rezultata (gasne analize krvi, elektroliti krvi, glikemija, biohemijski i bakteriološki pregled likvora, elektrokardiografski pregled, ultrazvučni pregled endokranijuma i srca, elektroencefalografski pregled, biohemijski indikatori asfiksije: hipoksantin, fos-fo-kreatin, laktati, retikulociti i eritropoetin krvi, beta-2 makroglobulini urina, pregled očnog dna, kompjuterizovana tomografija i elektromagnetna rezonanca).
Terapija predstavlja skup postupaka kojim se omogućava oporavak prekinutih ili oslabljenih vitalnih funkcija. Savetuje se sled postupaka:
A (airway) = prohodnost disajnih puteva, B (breathing) = disanje, C (circulation) = cirkulacija, D (drugs) = primena lekova.
Reanimacija zahteva adekvatnu opremu i uvežban tim (neophodne su dve ili tri osobe).
- Sušenje, održavanje termoneutralno-sti, aspiracija sadržaja iz usta i nosa (aspiracioni pritisak Intravaskularna hemoliza -3 do -4 bara)
- Taktilna stimulacija (lagano trljanje po leđima ili tabanima, pri čemu novorođenče leži, ali nikako sa glavom naniže!!!)
3- Oksigenacija:
a. Ukoliko novorođenče spontano diše, a frekvenca srčanog rada (Cp) je iznad 80/min, kiseonik (90-100%, ovlažen) se primenjuje cevčicom ili maskom (5 l/min), b. Ukoliko disanje ne može obezbediti
Cp iznad 8 0/min, kiseonik se mora primeniti sa pozitivnim pritiskom, ventilacionim balonom sa rezervoarom (za prevremeno rođeno dete zaremine 250 ml, a ročno novorođenče 400 ml, pri čemu je, ukoliko se koristi palac i kažiprst, pritisak 15-20 cm H20, a svaki dodatni prst po 5 cm H20) – za početak disanja se preporučuje pritisak 40-70 cm H20, a posle 20-30 cm H20); ako se oksigenacija na ovaj način duže sprovodi, treba staviti nazogastričnu sondu, kako bi se eliminisao vazduh iz želuca; c. Međutim, ako je ovo neefikasno, odnosno, ako broj respiracija opada, javljaju se apneje, a Cp ispod 80/min -uraditi endotrahealnu intubaciju (vrh tubusa treba da je 1-2 cm iznad bifurkacije traheje, odnosno, distanca u cm se izračunava po formuli = tel. masa na rođenju u kg + 6 ili se za novorođenče težine do 1000 gr, odnosno do 28 gn., preporučuje tubus br 2,5, distanca 8 cm; 1001-2000 gr, tj. 28-34 gn., br 2,5-3, distanca 9-10 cm; 2001-3000 gr, tj. 34-38 gn., br 3-3,5, distanca 10-11 cm i preko 3001 gr, tj. posle 38 gn., br. tubusa 3,5-4, a distanca 12 cm. Intubaciju je neophodno sprovesti tokom 20 sec, u protivnom, novorođenče oksigenisa-ti balonom, a zatim postupak ponoviti. Za prvu insuflaciju (kako bi se obezbedio adekvatan funkcionalni rezidualni kapacitet) je potrebno in-spiratorno vreme od 5 sec. sa pritiskom od 40-70 cm H20, a potom, dužina inspiratorne faze je 0,5-1 sec. i pritisak od 20-30 cm H20 (napominjemo da prevremeno rođeno dete zahteva veći inspiratorni pritisak, kako bi bile otvorene sve alveole).
Pri primeni kiseonika sa pozitivnim pritiskom, neophodno je da druga osoba auskultuje grudni koš. Problemi vezani za neadekvatnu ekspanziju grudnog koša su: neadekvatna veličina maske za lice (popraviti poziciju i obezbediti adekvatnu masku), otpor u vazdušnim putevima (dobra aspiracija), pomeren tubus (izvaditi tubus, oksigenisati balonom i ponovo intubirati) i nedovoljan inspiratorni pritisak (korigo-vati pritisak, ali ne preterivati u povećanju):
- Masaža srca se započinje ukoliko uz dobro oksigenaciju tokom 15-30 sec postoji bradikardija, odnosno, Cp ostaje 60-80/min. Masaža se sprovodi na donjoj trećini sternuma, ispod horizontalne linije koja prolazi kroz mamile, pri čemu se koristi palac ili tri prsta. Svaki pritisak treba da ugne sternum za 1-1,5 cm, frekvencijom 90/min, sa in-terponovanjem respiracija na svaki treći pritisak (3 : 1). Masažu srca prekinuti kad je Cp iznad 80/min.
- Lekovi (ukoliko smo prethodno obez-bedili adekvatnu ventilaciju i oksigenaciju, a frekvenca srčanog rada, uz masažu srca, tokom 30 sec ostaje ispod 80/min):