Asfiksija novorodjenčeta

Asfiksija (pravo značenje „bez pulsa”) je „stanje poremećene izmene gasova pre, za vreme ili neposredno posle rođenja, koje, ako potraje, izaziva progresivan pad par­cijalnog pritiska kiseonika (pO_z) i porast parcijalnog pritiska ugljen-dioksida (pC0₂), praćeni acidozom” (Američko Društvo za ginekologiju i akušerstvo, 1992.). To je pro­gresivan i potencijalno reverzibilan pro­ces, čiji stepen i trajanje određuje ishod.

Incidenca: 6/1000 živorođenih.

Etiologija: Asfiksija može nastati: 1. Prenatalno (51%), a uzroci mogu biti:

a)   majka (hipertenzija izazvana trudno­ćom dijabet, anemija, respiratorna i srčana insuficijencija),

b)   posteljica (anomalije, prevremeno odlubljenje, infarkti),

c)   plod (kongenitalne i hromozomske anomalije, strangulacija pupčanika, hemolizna bolest, AV blok, srčana in­suficijencija, zastoj intrauterinog rasta);

1. Peripartalno (40%): primena forcepsa i vakuum ekstraktora, unutrašnji okret, distocija, zategnut pupčanik, čvor i pro-laps pupčanika, aspiracija sadržaja po­rođajnih puteva, hipotenzija, sedativi i analgetici u porođaju);
2. Postnatalno (9%):

a. apneja (centralno zatajivanje disa­nja), fiziološka samo kod prevremc no rođenog deteta (spavanje, uzima­nje hrane, povišena temperatura oko­line, defekacija), inače je patološka i javlja se kod:

– sindroma dispneje novorođenčeta (respiratorni distres sindrom ili RDS, tj. bolest hijalinih membrana, odno­sno hiposurfaktoza pluća, kongeni-talna pneumonija, sindrom aspiraci­je mekonijuma),

–   metaboličkih poremećaja (hipoglike­mija, hipokalcijemija),

–   kardiovaskularnih poremećaja (hipo-tenzija tj. šok, policitemija),

–   konvulzija,

–   apstinencijalnog sindroma (lekovi da­ti majci);

b. respiratorna insuficijencija uslovljenja:

–   oboljenima respiratornog sistema (re­spiratorni distres: plućna hemoragija, prolazna tahipneja novorođenčeta, RDS), atrezijom hoana, tumorima fa-rinksa, intratorakalnom strumom, op­strukcijom larinksa, kompresijom tra-heje, hipoplazijom pluća i dr.)

–   vanplućnim oboljenjima (dijafragmal-na hernija, trauma centralnog ner-vnog sistema i kičmenog stuba, para­liza n.phrenicus-a, anemija, šok, urođene srčane mane i dr.).

Klinička slika

Na rođenju, prema APGAR-u (zbirna ocena kardiorespiratorne i nervne funkci­je, koja objektivizira stanje deteta) asfiksi­ja može biti:

1. Laka (APGAR 7-5): cijanoza, dispneja, tahipneja, bradipneja, oslabljena reaktivnost i oslabljen tonus,
2. Srednje teška (APGAR 4-3): bledilo ili ci­janoza, bradipneja, ili apneja, bradikardija (do 80/min), jedva primetna reak-tivnost i slab tonus,
3. Teška (APGAR do 2): bledilo, ne diše, srčani tonovi slabi ili nečujni, ne reaguje i tonus ugašen. 

U daljem toku se ispoljavaju znaci ošte­ćenja:

1. Centralnog nervnog sistema (hipoksič-no-ishemična encefalopatija, konvulzi-je, intrakranijalna hemoragija).
2. Miokarda (subendokardne nekroze i is-hemija, čim se smanjuje udarni volu­men srca i sistemski arterijski pritisak, ukoliko je p0₂ 1/3 normalnog, sistem­ski arterijski pritisak opada do 75% nor­malnog); nadbubrega (krvavljenje sa znacima šoka i dr.).
3. Pluća (različiti stepeni respiratornog distresa i plućne hipertenzije).
4. Bubrega (kortikalna i tubulska nekroza sa znacima bubrežne insuficijencije).
5. Gastrointestinalnog trakta (meteorizam, bljuckanje, povraćanje, nekrotični ente-rokolitis).
6. Metaboličkih poremećaja (hipoglikemi­ja, hipokalcijemija, SIADH – sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona).
7. Kože (cijanoza, bledilo).

Dijagnoza se postavlja na osnovu anam­neze (starost majke, paritet, socijalni status, dužina gestacije, podaci o rastu ploda i evenutalnim ultrazvučnim pregledima, am-nocentezi, bolestima, lekovima primenjiva-nim tokom trudnoće, prethodnoj deci -prevremeno rođenje, mrtvorođenost, ce­rebralna paraliza, anomalije u toku poro­đaja, boji plodove vode itd.), eventualno utvrđenih znakova fetalnog distresa (bra-dikardija, pH krvi uzete iz poglavine plo­da do 7,20), kliničke slike i laboratorijskih rezultata (gasne analize krvi, elektroliti kr­vi, glikemija, biohemijski i bakteriološki pregled likvora, elektrokardiografski pre­gled, ultrazvučni pregled endokranijuma i srca, elektroencefalografski pregled, biohe­mijski indikatori asfiksije: hipoksantin, fos-fo-kreatin, laktati, retikulociti i eritropoetin krvi, beta-2 makroglobulini urina, pregled očnog dna, kompjuterizovana tomografija i elektromagnetna rezonanca).

Terapija predstavlja skup postupaka ko­jim se omogućava oporavak prekinutih ili oslabljenih vitalnih funkcija. Savetuje se sled postupaka:

A (airway) = prohodnost disajnih puteva, B (breathing) = disanje, C (circulation) = cirkulacija, D (drugs) = primena lekova.

Reanimacija zahteva adekvatnu opremu i uvežban tim (neophodne su dve ili tri osobe).

1. Sušenje, održavanje termoneutralno-sti, aspiracija sadržaja iz usta i nosa (aspiracioni pritisak Intravaskularna hemoliza -3 do -4 bara)
2. Taktilna stimulacija (lagano trljanje po leđima ili tabanima, pri čemu novoro­đenče leži, ali nikako sa glavom nani­že!!!)

3- Oksigenacija:

a. Ukoliko novorođenče spontano diše, a frekvenca srčanog rada (Cp) je iznad 80/min, kiseonik (90-100%, ovlažen) se primenjuje cevčicom ili maskom (5 l/min), b. Ukoliko disanje ne može obezbediti

Cp iznad 8 0/min, kiseonik se mora primeniti sa pozitivnim pritiskom, ventilacionim balonom sa rezervoarom (za prevremeno rođeno dete zaremine 250 ml, a ročno novorođenče 400 ml, pri čemu je, ukoliko se ko­risti palac i kažiprst, pritisak 15-20 cm H₂0, a svaki dodatni prst po 5 cm H₂0) – za početak disanja se prepo­ručuje pritisak 40-70 cm H₂0, a posle 20-30 cm H₂0); ako se oksigenacija na ovaj način duže sprovodi, treba staviti nazogastričnu sondu, kako bi se eliminisao vazduh iz želuca; c. Međutim, ako je ovo neefikasno, od­nosno, ako broj respiracija opada, ja­vljaju se apneje, a Cp ispod 80/min -uraditi endotrahealnu intubaciju (vrh tubusa treba da je 1-2 cm iznad bi­furkacije traheje, odnosno, distanca u cm se izračunava po formuli = tel. masa na rođenju u kg + 6 ili se za no­vorođenče težine do 1000 gr, odno­sno do 28 gn., preporučuje tubus br 2,5, distanca 8 cm; 1001-2000 gr, tj. 28-34 gn., br 2,5-3, distanca 9-10 cm; 2001-3000 gr, tj. 34-38 gn., br 3-3,5, distanca 10-11 cm i preko 3001 gr, tj. posle 38 gn., br. tubusa 3,5-4, a distanca 12 cm. Intubaciju je neo­phodno sprovesti tokom 20 sec, u protivnom, novorođenče oksigenisa-ti balonom, a zatim postupak pono­viti. Za prvu insuflaciju (kako bi se obezbedio adekvatan funkcionalni rezidualni kapacitet) je potrebno in-spiratorno vreme od 5 sec. sa priti­skom od 40-70 cm H20, a potom, dužina inspiratorne faze je 0,5-1 sec. i pritisak od 20-30 cm H20 (napomi­njemo da prevremeno rođeno dete zahteva veći inspiratorni pritisak, ka­ko bi bile otvorene sve alveole).

Pri primeni kiseonika sa pozitivnim pri­tiskom, neophodno je da druga osoba auskultuje grudni koš. Problemi vezani za neadekvatnu ekspanziju grudnog koša su: neadekvatna veličina maske za lice (popra­viti poziciju i obezbediti adekvatnu ma­sku), otpor u vazdušnim putevima (dobra aspiracija), pomeren tubus (izvaditi tubus, oksigenisati balonom i ponovo intubirati) i nedovoljan inspiratorni pritisak (korigo-vati pritisak, ali ne preterivati u povećanju):

1. Masaža srca se započinje ukoliko uz dobro oksigenaciju tokom 15-30 sec postoji bradikardija, odnosno, Cp osta­je 60-80/min. Masaža se sprovodi na donjoj trećini sternuma, ispod horizon­talne linije koja prolazi kroz mamile, pri čemu se koristi palac ili tri prsta. Svaki pritisak treba da ugne sternum za 1-1,5 cm, frekvencijom 90/min, sa in-terponovanjem respiracija na svaki tre­ći pritisak (3 : 1). Masažu srca prekinu­ti kad je Cp iznad 80/min.
2. Lekovi (ukoliko smo prethodno obez-bedili adekvatnu ventilaciju i oksigena­ciju, a frekvenca srčanog rada, uz ma­sažu srca, tokom 30 sec ostaje ispod 80/min):