Šta je Šagasova bolest?

Šagasova bolest, ili američka tripanozomijaza, je zoonoza uzrokovana protozoom Trypanosoma cruzi. 

Akutna bolest je obično blago febrilno oboljenje, koje se javlja zbog inicijalne infekcije ovom protozoom.

Posle spontane rezolucije akutne bolesti, većina inficiranih ostaje doživotno u hroničnoj fazi bolesti koja se karakteriše niskom parazitemijom (prisustvo prazita u krvi), slabo detektibilnim antitelima na T. cruzi i odsustvom simptoma. Kod manjeg broja hronično inficiranih osoba razvija­ju se kardiološke i gastrointestinalne lezije, koje dovode do ozbiljnog morbiditeta, pa čak i smrti.

T. cruzi se medu sisarima prenosi hematofagnim insektima – koji piju krv(stenice ili reduvide). Insekt se inficira sišući krv životinje ili ljudi koji imaju cirkulišuće parazite. Ingestirani parazit se razmnožava u crevu reduvida i infektivni oblici se izlučuju putem fecesa u toku krvnog obroka. Prenošenje na kičmenjake se dešava kada feces stenice koji sadrži parazite prođe kroz lezije kože, sluznice i konjunktive. Paraziti se mogu preneti transfuzijama krvi inficiranih osoba, sa majke na fetus i u toku laborato­rijskih akcidenata.

T. cruzi se nalazi samo u Americi. Rezervoar su divlje i domaće životinje. Inficirani insekti se mogu naći mestimično od južnih delova SAD do juga Argentine. Čovek se zarazi kad dođe u kontakt sa zaraženim insekti­ma, obično u šumama, kolibama i kamenim kućama, što je znatno češće u Latinskoj Americi. To znači da je ova infekcija zdravstveni problem prvenstveno u siromašnim predelima Centralne i Južne Amerike. Primarna infekcija se najčešće javlja kod dece, ali je incidenca nepoznata pošto većina slučajeva prolazi nedijagnostikovano. Svake godine se hiljade osoba inficira transfuzija­ma krvi u urbanim predelima. Procenjuje se da je 16-18 000 000 ljudi, više od trećine u Brazilu, hronično inficirano ovim parazitom. Hronična Šagasova bolest je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta uvećini zemalja Latinske Amerike i u Meksiku, pošto se kod većine hronično inficiranih osoba na kraju razviju simptomatske sićane lezije ili gastrointestinalna bolest.

Obično se na rnestu ulaska parazita pojavljuje indurirana inflamatoria lezija koja se naziva šagoma.  Posle diseminacije parazita limfogenim i hematogenim putem, mišići (uključujući  i miokard) mogu biti prepuni parazita. U inficira­nom tkivu se vide karakteristične pseudociste koje predstavljaju intracelularne agregate parazita koji se razmnožavaju.

Srce je organ koji je najčešće zahvaćen, a promene se sastoje od biventrikularnog uvećanja, istanjenosti zidova komora, apikalnih aneurizmi i mu rain ilitromba. 

Kako se manifestuje Šagasova bolest?

Prvi znaci akutne Šagasove bolesti javljaju se oko nedelju dana posle invazije parazita.

Kada parazit uđe kroz oštećenu kožu, pojavljuje se polje induracije sa eritemom i oto­kom (chagoma), praćeno lokalnom limfadenopatijom. Kada konjunktiva predstavlja vrata infekcije, javlja se tipičan znak, koji se  sastoji od jednostranog bezbolnog otoka palpebre (očni kapak) i periokularnog tkiva (oka oka).

Ovi inicijalni lokalni znaci praćeni su malaksalošću, povišenom temperatu­rom, anoreksijorn i otokom lica i potkolenica. Mogu se javiti generalizovana limfadenopatija i blaga hepatosplenomegalija (uvećanje jetre i slezine). Retko se javlja težak miokarditis (zapaljenje srca) i većina smrtnih slučajeva u tok akutne infekcije uzrokovana je srčanom insufici-jencijom. Neurološki znaci nisu česti, ah je mogu­ća pojava meningoencefalitisa. Akutni simptonii se spontano povlače kod skoro svih pacijenata, koji zatim ulaze u asimptomatsku ili inaparentnu fazu hronične infekcije.

Više godina ili decenija posle inicijalne infek­cije, hronična bolest postaje simptomatska. Obično je zahvaćeno srce, a simptomi su uzroko­vani poremećajem ritma, kardiomiopatijom i tromboembolizmom.

Može doći do aspiracije, naročito u toku spavanja, i česte su ponovljene aspiracione pneumonije. Gubitak u težini, kaheksija i plućna infek­cija dovode do smrti.

Pacijenti sa magakolonom imaju bolove u trbuhu, hroničnu opstipaciju, a kod uznapredovale bolesti može doći do opstruk­cije, volvulusa, septikemije i smrti.

Kako se postavlja dijagnoza Šagasove bolesti?

Ukoliko je u pitanju akutna infek­cija, za dijagnozu je neophodna detekcija parazita.

Radi se mikroskopski pregled sveže krvi antikoagulansom ili metoda koncentracije centrifugiranjem u kapilarnoj cevčici. Ovo je najjednostavniji način da se vide pokretni paraziti.

Paraziti se takođe mogu videti u gustoj kapi i razmazu periferne krvi bojenih po Gimzi. Kada su ponovljeni pokušaji vizualizacije parazita bezuspešni, mogu se uraditi biološki ogled na miševima ili kultura krvi na specijalnim hranljivim podlogama.

Kao poslednji način, za dijagnostiku se može koristiti dokaziva­nje parazita u crevnom sadržaju insekta (koji prethodno nije bio zaražen), a nakon 30 dana posle krvnog obroka kod pacijenta koji se ispituje. Kada se ovaj metod dobro sprovede, dobije se pozitivan nalaz kod skoro svih slučajeva akutne bolesti i kod oko 50% hronično inficiranih.

S obzirom da je te­rapija akutne bolesti izuzetno značajna, ona se započinje i kada su nalazi pregleda krvi negativni, ukoliko postoje klinička i epidemiološka osnova i pre dobijanja rezultata indirektnih metoda. Serologija je od ograničenog značaja za dijagnozu akutne bolesti.

Dijagnoza hronične bolesti se postavlja detek­cijom antitela koja se vezuju za antigene T. cruzi. Dokazivanje parazita nije od primarnog značaja.

Koristi se nekoliko visoko senzitivnih testova kao što su RVK, ELISA, imimofluorescencija. Problem kod ovih testova je pojava lažno pozitivnih reak­cija, naročito kod pacijenata koji imaju neku drugu pa raži taru u ili autoimunu bolest.

Zbog toga se, kod pozitivnog nalaza, preporučuje ura­diti potvrdu pomoću druga dva testa. Visoko senzitivni i specifični metodi za detekciju antitela na T. cruzi su imunoprecipitacija radioobeleženih antigena T. cruzi i elektroforeza. Moguće je uradi­ti PCR ali ovaj test nije u komercijalnoj upotrebi.

Kako se leči Šagasove bolesti?

Terapija Šagasove bolesti još uvek nije zadovoljavajuća. Jedini aktivni agens koji deluje na T. cruzi je nifurtimoks. Ovaj lek u toku akutne faze bolesti značajno smanjuje trajanje simptoma, parazitemiju i smanjuje smrtnost.

Međutim, efikasnost u eradikaciji parazita je mala. Iako su efekti leka ograničeni treba ga primeniti što je ranije moguće u akutnoj infekciji. Kada dođe do akcidenta u laboratoriji, sa mogućom infekcijom, terapiju treba započeti pre pojave kliničkih ili parazitoloških dokaza.

Efekat ovog leka nije potvrđen u neodređenoj fazi bolesti ili simptomatskoj hroničnoj bolesti. Zbog toga se lek ne preporučuje kod osoba koje boluju od hronične infekcije.

Često se javljaju gastrointestinalne smetnje u toku primene ovog leka, kao i gubitak telesne težine. Takođe se mogu javiti neu­rološki poremećaji u vidu uznemirenosti, dezori­jentacije,  nesanice, konvulzija  i  parestezija. Neželjena dejstva se obično povlače kada se smanji doza ili ukine terapija. Doze za odrasle su 8-10 mg/kg, za adolescente se preporučuju doze od 12,5-15 mg/kg, a za decu od 1-10 godina doze su 15-20 mg/kg. Lek se daje oralno, podeljen u 4 doze, svakodnevno, u trajanju od 90-120 dana.

Pošto medikamentozna terapija nije uspešna vakcina ne postoji, kontrola tramsmisije u endemskim predelima je izuzetno značajna, a zasniva se na smanjenju vektorske populacije korišćenjem insekticida i boljim uslovima života.

Takođe, u endemskim predelima treba vršiti sistematsku proveru uzoraka krvi za transfuziju. Turisti koji putuju u endemske kra­jeve treba da izbegavaju smeštaj u trošnim kućama, van urbanih predela. Dodatnu zaštitu obezbeđuju mreže i repelenti.

Laboratorijsko osoblje treba da nosi rukavice i zaštitne naočare, kada radi sa inficiranim insektima i zaraznim materijalom.