Nervni bojni otrovi, mehanizam dejstva i lečenje

Nervni bojni otrovi (NBOt) su organska jedinjenja fosfora koja su slična organo-fosfornim insekticidima, ali poseduju znatno veći stepen toksičnosti za sisare.

Mehanizam toksičnog delovanja

Osnovni mehanizam delovanja NBOt je ireverzibilna inhibicija enzima acetil-holinesteraze čime se remeti razgradnja acetilholina u sinaptičkoj pukotini i/ili neuromišićnoj spojnici, te je otežano ili onemogućeno prenošenje nervnih impulsa. Inhibicija ovog enzima vrši se procesom fosforilacije i stvaranja kompleksa acetilholinesteraza – NBOt, koja se odvija u dve faze:

1. Reverzibilna faza određuje mogućnost defosforilizacije fosforilisanog enzima (spontano ili uz pomoć veštački unesenih određenih supstanci) pri čemu se ponovo može dobiti aktivna holinesteraza 2. Ireverzibilna faza se karakteriše stare-njam kompleksa enzim-NBOt, te se holinesteraza ne može više reaktivirati, što za posledicu ima nakupljanje acetilho-lina.

Posledica prekomernog nakupljanja ace-tilholina jeste pojava mnogobrojnih efeka-ta, koji se mogu klasifikovati u tri grupe:

1. Muskarinski efekti se manifestuju bronhijalnom hipersekrecijom, bronhospa-zmom, pojačanom salivacijom, pojačanim lučenjem znojnih žlezda, miozom, bradikardijom, pojačanim motilitetom digestivnog trakta (uz pojavu proliva) i učestalim kontrakcijama mokraćne be-šike, sa relaksacijom sfinktera i posle-dičnom inkontinencijom;
2. Nikotinski efekti se manifestuju tahikar-dijom, hipertenzijom, pojavom fasciku-lacija i/ili paralize mišića;
3. Centralni efekti se manifestuju vrtoglavicom, pojavom straha, uzmenirenosti, glavobolje, tremora, konfuzije i depresije respiratornog centra.

Do letalnog ishoda može doći usled paralize centra za disanje ili paralize respiratorne muskulature.

Klinička slika

Prema težini ispoljenih znakova akutno trovanje može biti:

1. Lako trovanje

Simptomi i znaci trovanja se javljaju u periodu od nekoliko minuta do dva sata od prodora otrova u organizam i manifestuju se poremećajem ponašanja, pojavom straha, emocionalne labilnosti, poremećajem vida, bola u očima (naročito pri konvergenciji), suženjem ženica, osećajem stezanja u grudima. Eritrocitna holinesteraza je inhi-birana 50-80% od svoje normalne vredno-sti. Do oporavka može doći i spontano, unutar 48 sati, a ako se preduzmu specifične terapijske mere i unutar nekoliko sati.

2. Srednje teško trovanje

Manifestuje se (pored simptoma opisanih kod lakog trovanja) pojavom izrazito jake glavobolje uz poremećaj ponašanja, pojačanim znojenjem, salivacijom i suženjem. Zenice su izrazito sužene i ne reagu-ju na svetlost. Disanje je otežano a zbog bronhijalne hipersekrecije dolazi do kašlja. Javljaju se mučnina i povraćanje, bolovi u trbuhu, učestale stolice i učestalo mokrenje. Karakteristična je i bradikardija. Uočavaju se fascikulacije i fibrilacije mišića. Eritrocitna holinesteraza je snižena od 80 do 90% svoje normalne vrednosti. Pri-menom specifičnog lečenja do oporavka dolazi unutar 3 do 4 dana

3- Teško trovanje Može početi kao lako ili srednje teško trovanje ili (ako je reč o trovanju velikim

dozama otrova) odmah kao teško trovanje. Inicijalno se manifestuje izraženim strahom uz pojavu halucinacja, kao i fasciku-lacija i fibrilacija mišića, koji prelaze u ge-neralizovane tonično-klonične grčeve i konvulzije, a nakon toga se javljaju znaci inhibicije CNS-a, sa pojavom poremećaja svesti različitog stepena (do nivoa kome), otežanim disanjem, bradikardijom i hipo-tenzijom. Eritrocitna holinesteraza je inhi-bisana od 90 do 100%. Do letalnog ishoda dolazi u vremenu od nekoliko minuta do 24 časa od prodora otrova u organizam, ukoliko se ne preduzmu odgovarajuće hitne mere lečenja.

Dijagnoza

1. pozitivne anamneze o mogućoj ekspoziciji,
2. karakteristične kliničke slike,
3. laboratorijskih analiza (utvrđivanje inhibicije serumske i eritrocitne holineste-raze, kao i potvrđivanje prisustva otrova u biološkom materijalu).

Prva pomoć i lečenje

Pružanje prve pomoći i lečenja podrazumeva:

1. Primenu nespecifičnih mera i postupaka

Otrovanog treba (u zavisnosti od puta prodora otrova) izneti iz kontamirane zone uz upotrebu odgovarajuće zaštine maske i zaštitnog odela, a potom izvršiti dekontaminaciju i sprovesti odgovarajuće medicinske mere. Pružanje prve pomoći i lečenje treba sprovesti u najkraćem mogućem roku. Ono podra-zumeva sprovodenje mera KPR-a, naročito asistirana veštačka ventilacija (ukoliko je to potrebno), sprečiti dalji prodor otrova u organizam (ukoliko je reč o inhalaciji – iznošenje iz kontaminirane zone, ukoliko je reč o perkutanom unošenju – skidanje kontaminirane odeće i pranje, a ukoliko je reč o inge-stiji – izazivanje povraćanja, davanje medicinskog uglja i laksativa).

Forsiranje diureze uz korekciju elektrolita, po potrebi antibiotici, hepatoprotekti-vi, a kod težih trovanja obavezno urinarni kateter jer zbog hiperatropinizacije dolazi do spazma sfinktera mokraćne bešike. Obavezan je EKG-monitoring. Važno je praćenje eritrocitne i serumske holineste-raze.

Reaktivacija holinesteraze se obavlja u roku od 30 do 50 dana za pseudoholine-sterazu (serumska holinesteraza) i u roku od 60 do 100 dana za acetilholinesterazu (eritrocitna holinesteraza). Važno je praćenje i drugih osnovnih laboratorijskih parametara (povišene vrednosti serumskih enzima – CPK, LDH, AST, ALT, gama-GT, poremećaj glikoregulacije, prolazna bubrežna insuficijencija).

2. Sprovodenje specifičnog lečenja podra-zumeva primenu sledećih medikamenata:

a. Atropin sulfat – muskarinski holi-nergički antagonist i primenjuje se u dozi od 2 mg i.v. ili s.c, a potom u dozi od lmg do pojave znakova atro-pinizacije (suva, topla koža, zažare-no lice, srčana frekvencija oko 120/min, izostanak bronhokonstrik-cije, smanjenje ili prestanak lučenja znojnih, pljuvačnih i bronhijalnih žlezda, šire ženice, pri čemu treba biti oprezan jer prisutna mioza može biti i posledica direktnog, lokal-nod delovanja otrova). Nakon toga se atropinizacija održava davanjematropina u određenim vremenskim intervalima, prema kliničkoj slici. Akutno otrovani NBOt tolerišu visoke doze atropina.

b. Reaktivatori bolinesteraze – postoji više vrsta reaktivatora, ali se kod nas koriste pralidoksim hlorid (2-PAM) i Hi-6. Osnovno dejstvo bazirano im je na razdvajanju kompleksa holinesteraza-NBOt, pri čemu se dobija oslobođena holine-steraza, koja je ponovo aktivna, a novonastali kompleks oksim-otrov kao netoksično jedinjenje izbacuje se iz organizma (uz napomenu da se reaktivacija somanom izazvana inhibicija holinesteraze ne može izvršiti PAMom). Reaktivatori se daju odmah i u dozi od 2-PAM (pralidoksimhlorid) u infuziji 5% glukoze lg/6h (ili Hi-6 0,5g/6h im) prvih 24 do 48 sati a zatim 4 x 2 tbl. (za 2-PAM) do ukupno 7 do 10 dana.

c. Diazepam – predstavlja neophodnu kariku u lečenju, jer kupira nikotinske i centralne efekte NBOt, pre svih fascikulacije mišića i konvulzije. Njegova primena je značajna i zbog smanjenja neželjenih efekata primene atropina (psihomotorni nemir, halucinacije, delirijum). Daje se u dozi do 10 mg i.m./8h.