Sinkopa (gubitak svesti, padanje u nesvest)
Sinkopa je nagli prolazni gubitak svesti praćen gubitkom posturalnog mišićnog to-nusa, a oporavak (povratak svesti) nastaje spontano, bez terapije.
Gubitak svesti nastaje zbog hipoperfuzi-je retikularnog aktivacionog sistema u moždanom stablu i trajanje 10 sekundi ili duže.
Sinkopa je čest klinički problem jer je otkrivanje njenog uzroka nekada veoma teško, a narušava kvalitet života bolesnika, nosi opasnost od povređivanja prilikom gubitka svesti i može da bude jedini znak upozorenja preteče naprasne smrti.
Pod pojmom presinkopa (nesvestica, omaglica) podrazumeva se osećaj gubitka snage, „praznine u glavi” i nastupaju-ćeg gubitka svesti, ali ne dolazi do gubitka svesti.
Etiologija, patogeneza i klinička slika
Uzroci sinkope mogu da se podele u četiri grupe:
- vaskularni,
- srčani,
- neurološki/cerebrovaskularni,
- metabolički i drugi.
Vaskularni uzroci sinkope ubrajaju se u najčešće prouzrokovače gubitka svesti. Najvažniji u ovoj grupi su ortostatska hipo-tenzija i refleksno nastale sinkope.
Ortostatska hipotenzija
U stojećem položaju 500-800 ml krvi raspoređuje se u abdomen i donje ekstremitete. Zbog toga dolazi do smanjenja venskog priliva u srce zbog čega se smanjuje i minutni volumen srca. To dovodi do stimulacije baroreceptora (u aorti, karotid-nom sinusu i srcu) što refleksnim putem aktivira simpatikus. Aktivacija simpatikusa dovodi do ubrzanja srčanog rada, povećanja kontraktilnosti miokarda i porasta sistemske vaskularne rezistencije. Svi ovi mehanizmi imaju kao krajnji rezultat sprečavanje hipotenzije u stojećem položaju. Do gubitka svesti obično dolazi kada se si-stolni pritisak smanji na 70 mmHg. Ovi re-gulacioni sistemi često su poremećeni kod osoba starijih od 60 godina.
Ortostatska hipotenzija je smanjenje si-stolnog pritiska za 20 mmHg ili više, smanjenje dijastolnog krvnog pritiska za 10 mmHg ili više, u toku stajanja od tri minuta. Simptomi ortostatske hipotenzije su nesvestica, vrtoglavica, slabost, zamagljen vid i sinkopa. Kod starijih ljudi sinkopa može da se javi posle obroka (postpran-dijalno) zbog nastanka ortostatske hipotenzije. Obično se ovo dešavao oko sat vremena posle obroka. Najčešće ortostatska hipotenzija nastaje zbog smanjenja cirkulišućeg volumena, tako da sva stanja u kojima se ekscesivno gubi krv ili tečnost mogu da dovedu do ortostatske hipotenzije. Ortostatskoj hipotenziji su podložni-ji ljudi stariji od 60 godina, tako da kod njih treba obratiti pažnju pri davanju leko-va koji mogu da proizvedu ortostatsku hi-potenziju, kao što su diuretici i vazodila-tatori. Postoje i neke primarne bolesti autonomnog nervnog sistema koje narušavaju autonomnu kontrolu krvnog pritiska.
Refleksno nastale sinkope
Kod ove vrste poremećaja sinkopa nastaje zbog dejstva raznih neposrednih uzročnika („okidača”) koji čine aferentni deo refleksnog luka, a zajedničko za sve uzročnike jeste eferentni deo refleksnog luka koji podrazumeva povećani tonus pa-rasimpatikusa (vagusa) i smanjeni tonus simpatikusa, što dovodi do bradikardije i/ili pada krvnog pritiska i moždane hipo-perfuzije.
Najčešći uzrok sinkope uopšte je tzv. vazovagalna (neurokardiogena, vazode-presorna) sinkopa koja se javlja u situacijama kada se smanjuje punjenje komora ili povećava sekrecija kateholamina. To se dešava u raznim situacijama: kada se dugo stoji, pri bolu, u pregrejanim prostorijama gde je puno ljudi, pri gledanju krvi, pri psihičkom uzbuđenju i dr. Sinkopa češće nastaje u stanjima gladi, anemije, menstruacije i si. Vazovagalnoj sinkopi najčešće prethode premonitorni (uvodni) simptomi kao što su muka, gađenje, preznojavanje i glavobolja. Sama sinkopa pro-tiče u tri faze:
- tahikardija i porast krvnog pritiska zbog povećanog tonusa simpatikusa nasta-log dejstvom provocirajućeg faktora,
- nagla hipotenzija i bradikardija (sve do asistolije) zbog dejstva vagusa,
- nagli oporavak pri zauzimanju ležećeg položaja.
Situacione sinkope su one koje nastaju u određenim situacijama gde okidač refleksnog (sinkopalnog) luka može da bude: mokrenje, defekacija, gutanje, kašalj, kijanje.
Sinkopa karotidnog sinusa (hipersenzi-tivni karotidni sinus) nastaje zbog stimulacije karotidnog sinusa koji se nalazi u a.ca-rotis interni, iznad bifurkacije a.carotis communis. Ovo je čest uzrok gubitka svesti kod starijih ljudi. To se dešava npr. u toku brijanja, kada se nosi krut i tesan oko-vratnik i pri naglom okretanju glave u stranu.
Sinkopa izazvana fizičkim naporom može da se javi kod mladih zdravih ljudi
(uključujući vrhunske sportiste) posle naglog ekscesivnog napora.Ona nastaje zbog hiperventilacije (izaziva alkalozu), redistribucije krvi i kardioinhibitornih mehanizama (nadražaj vagusa).
Srčani uzroci mogu da budu mehanički i električni.
Klinička slika, dijagnostika i lečenje ovih oboljenja su obrađeni u odgovarajućim poglavljima.
Električni uzroci sinkope su aritmije koje mogu nastati u sklopu srčanih oboljenja. U tim stanjima aritmija nekada može da bude izazvana elektrolitskim poremećajima ili lekovima (antiaritmici, antihipertenzi-vi). Aritmije koje najčešće izazivaju sinkopu su:
- ventrikularna tahikardija;
- atrioventrikularni (AV) blok;
- bolest sinusnog čvora (sick sinus sindrom);
Sinkopa nastala zbog srčanog bloka naziva se Adams-Stockesovim sindromom.
Drugi aritmički uzroci sinkope su: supra-ventrikularna tahikardija, WPW sindrom, malfunkcija pejsmejkera i implantabilnog kardioverter defibrilatora (ICD).
U toku tahikardije bolesnik može da ima i druge simptome kao što su: palpitacije (,,lupanje”srca), slabost, nesvestica, gušenje, anginozni bol (ukoliko postoji koronarna bolest). Bolesnici koji imaju bradi-kardiju imaju slične simptome, izuzev osećaja ,,lupanja”srca.
Neurološki/cerebrovaskularni uzroci sinkope javljaju se u oko 10% bolesnika. U tu grupu se ubrajaju: tranzitorni ishemički atak i cerebrovaskularni insult, migrena, epilepsija, neuralgija trigeminusa i glosofa-ringeusa i neka druga oboljenja CNS.
Metabolički uzroci su retki (oko 5%), a najčešće su zastupljeni: hipoglikemija, hi-poksija i hiperventilacija. Ostali uzroci su prevashodno psihijatrijska oboljenja. Neki autori smatraju da je veliki procenat tzv. sinkopa nepoznatog uzroka izazvan psihijatrijskim oboljenjima.
I pored detaljnog ispitivanja, kod 25 % bolesnika ne može da se utvrdi uzrok sinkope.
Dijagnostika
Anamnestički podaci dobijeni od bolesnika ili od osoba koje su prisustvovale sinkopalnoj krizi mogu da ukazu sa priličnom sigurnošću na neki od uzroka sinkope, kao što su vazovagalna, situaciona, sinkopa izazvana fizičkim naporom i sinkopa uzrokovana ortostatskom hipotenzijom. Anamnestički mogu da se dobiju podaci o prethodno postojećem oboljenju koje je moglo da izazove gubitak svesti, kao i o uzimanju lekova koji mogu da doprinesu nastanku sinkope.
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled može da utvrdi postojanje dehidratacije, hipotenzije, prisutvo bradikardije ili tahikardije kao i auskulta-torni nalaz šumova koji odgovaraju aortnoj stenozi, mitralnoj stenozi ili hipertrofičnoj opstruktivnoj kardiomiopatiji. Merenjem pritiska u ležećem i stojećem položaju može da se otkrije postojanje ortostatske hipotenzije. Nežnim pritiskom na karotid-ni sinus u trajanju od pet sekundi može da se otkrije da li postoji njegova hipersen-zitivnost i da li je reč o kardioinhibitornom (pauza>3 s u srčanom radu), vazodepresor-nom (smanjenje sistolnog pritiska za 50 mmHg ili više, bez bradikardije) ili me-šovitom (bradikardija i hipotenzija) odgovoru.
Elektrokardiogram
Elektrokardiogramom može da se utvrdi postojanje poremećaja ritma i provođenja kao uzročnika sinkope, produžen QT interval, znaci infarkta miokarda ili ishemi-je, akutno opterećenje desnog srca (skretanje električne osovine srca u desno, S1Q3T3) kod plućne embolije, prisustvo karakterističnih promena za hipertrofičnu kardiomiopatiju i dr.
Neurološki pregled
Neurološkim pregledom može da se otkrije patološki nalaz nastao kao posledica cerebrovaskularnog ili nekog drugog oboljenja CNS.
Laboratorijske analize
Laboratorijskim analizama može da se otkrije postojanje anemije, metaboličkih poremećaja i poremećaja acido-bazne ravnoteže kao i elektrolitski disbalans.
Holter EKG monitoring ili EKG monito-ring dužeg trajanja često se koristi u ispitivanju uzroka sinkope .Veća je dijagnostička vrednost ove metode ukoliko ona duže traje (48 časova). Sinusne pauze duže od dve sekunde, Mobitz II, kompletni AV blok i paroksizmi nesamoodržavajuće (nonsu-stained) ventrikularne tahikardije jesu najznačajniji patološki nalazi koji mogu da se dobiju ovom metodom.
Registrovanje kasnih potencijala (signal averaged EKG) je neinvazivna metoda kojom se registruje postojanje signala visoke frekvence i male amplitude u završnom delu QRS kompleksa. Postojanje kasnih potencijala kod bolesnika sa ishemičkom bolešću srca i ejekcionom frakcijom < 40% ukazuje, sa velikom spe-cifičnošću i senzitivnošću, na mogućnost nastanka životno ugrožavajućih ventriku-larnih aritmija.
Elektrofiziološko ispitivanje je inva-zivna metoda koja se primenjuje kod bolesnika sa strukturnim oboljenjima srca i kod starijih osoba sa ponavljanim sinkopama.
Tilt-table test je standardni deo ispitivanja bolesnika koji su imali sinkopalnu epizodu. Najveću vrednost ima u otkrivanju neurokardiogene (vazovagalne) sinkope. Vazovagalna sinkopa može da se izazove tako što se bolesnik koji leži na stolu postavi u uspravni položaj (ugao od 70°) velikom brzinom menjajući nagib stola (4°/s). U tom položaju bolesnik treba da ostane 20-40 minuta. Test se prekida pre isteka ovog vremena ako nastane presinkopa, sinkopa, izrazita hipotenzija i/ili izrazita bradikardija.
Ehokardiografski pregled (transtorakal-ni i transezofagealni) može da otkrije postojanje aortne stenoze, hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije i drugih strukturnih oboljenja srca.
Elektroencefalogram, CT endokrani-juma, Doppler krvnih sudova vrata i mozga mogu da pomognu u otkrivanju neuroloških i cerebrovaskularnih uzroka sinkope.
lidoksim slabo prodire u CNS. Daje se u slučaju težih trovanja, odnosno onda kada se dokazuje OFI u biološkom materijalu. Primenjuje se u dozi od lg i.v., i.m ili u fiziološkom rastvoru, na 4 do sati 6, tokom prvih 48 sati, a može se davati do sedmog dana. Optimalni period za davanje oksima je vrlo kratak, a ne treba ih davati 48 časova nakon ekspozicije zbog „fenomena starenja holinesteraze” ( što je individualno za pojedine inhibitore). Inače, obnavljanje aktivnosti holinesteraze u organizmu odvija se brzinom de novo sinteze enzima, što za holinesterazu plazme iznosi nekoliko nedelja, a za holinesteratzu eritrocita nekoliko meseci.
Lečenje
Antikonvulzivi iz grupe benzodiazepina (diazepam, midazolam) imaju značajno mesto u akutnim trovanjima OFI. Oni svojom GABA-ergičkom aktivnošću smanjuju centralna dejstva acetilholina, povećavaju prag za konvulzije. Diazepam se daje u dozi od 10 mg na 8h i.v.
Poslednjih godina se sve više insistira na primeni rastvora natrijum bikarbonata, čiji bi značaj bio u sprečavanju konvulzija.
Kontraindikovano je davanje fenotijazi-na, rezerpina, barbiturata sa dugim dej-stvom. Primena digitalisa, o kome mnogi kliničari često razmišljaju kada se suoče sa tahikardijom posle atropina, povezana je sa proaritmogenim efektom te ga ne treba davati.
