Sinkopa (gubitak svesti, padanje u nesvest)

Sinkopa je nagli prolazni gubitak svesti praćen gubitkom posturalnog mišićnog to-nusa, a oporavak (povratak svesti) nastaje spontano, bez terapije.

Gubitak svesti nastaje zbog hipoperfuzi-je retikularnog aktivacionog sistema u moždanom stablu i trajanje 10 sekundi ili duže.

Sinkopa je čest klinički problem jer je otkrivanje njenog uzroka nekada veoma teško, a narušava kvalitet života bole­snika, nosi opasnost od povređivanja pri­likom gubitka svesti i može da bude je­dini znak upozorenja preteče naprasne smrti.

Pod pojmom presinkopa (nesvestica, omaglica) podrazumeva se osećaj gubitka snage, „praznine u glavi” i nastupaju-ćeg gubitka svesti, ali ne dolazi do gubit­ka svesti.

Etiologija, patogeneza i klinička slika

Uzroci sinkope mogu da se podele u četiri grupe:

1. vaskularni,
2. srčani,
3. neurološki/cerebrovaskularni,
4. metabolički i drugi.

Vaskularni uzroci sinkope ubrajaju se u najčešće prouzrokovače gubitka svesti. Najvažniji u ovoj grupi su ortostatska hipo-tenzija i refleksno nastale sinkope. 

Ortostatska hipotenzija

U stojećem položaju 500-800 ml krvi raspoređuje se u abdomen i donje ekstre­mitete. Zbog toga dolazi do smanjenja ven­skog priliva u srce zbog čega se smanjuje i minutni volumen srca. To dovodi do sti­mulacije baroreceptora (u aorti, karotid-nom sinusu i srcu) što refleksnim putem aktivira simpatikus. Aktivacija simpatikusa dovodi do ubrzanja srčanog rada, poveća­nja kontraktilnosti miokarda i porasta si­stemske vaskularne rezistencije. Svi ovi mehanizmi imaju kao krajnji rezultat spre­čavanje hipotenzije u stojećem položaju. Do gubitka svesti obično dolazi kada se si-stolni pritisak smanji na 70 mmHg. Ovi re-gulacioni sistemi često su poremećeni kod osoba starijih od 60 godina.

Ortostatska hipotenzija je smanjenje si-stolnog pritiska za 20 mmHg ili više, sma­njenje dijastolnog krvnog pritiska za 10 mmHg ili više, u toku stajanja od tri mi­nuta. Simptomi ortostatske hipotenzije su nesvestica, vrtoglavica, slabost, zamagljen vid i sinkopa. Kod starijih ljudi sinkopa može da se javi posle obroka (postpran-dijalno) zbog nastanka ortostatske hipo­tenzije. Obično se ovo dešavao oko sat vremena posle obroka. Najčešće ortostat­ska hipotenzija nastaje zbog smanjenja cirkulišućeg volumena, tako da sva stanja u kojima se ekscesivno gubi krv ili tečnost mogu da dovedu do ortostatske hipoten­zije. Ortostatskoj hipotenziji su podložni-ji ljudi stariji od 60 godina, tako da kod njih treba obratiti pažnju pri davanju leko-va koji mogu da proizvedu ortostatsku hi-potenziju, kao što su diuretici i vazodila-tatori. Postoje i neke primarne bolesti autonomnog nervnog sistema koje naru­šavaju autonomnu kontrolu krvnog priti­ska. 

Refleksno nastale sinkope

Kod ove vrste poremećaja sinkopa na­staje zbog dejstva raznih neposrednih uzročnika („okidača”) koji čine aferentni deo refleksnog luka, a zajedničko za sve uzročnike jeste eferentni deo refleksnog luka koji podrazumeva povećani tonus pa-rasimpatikusa (vagusa) i smanjeni tonus simpatikusa, što dovodi do bradikardije i/ili pada krvnog pritiska i moždane hipo-perfuzije.

Najčešći uzrok sinkope uopšte je tzv. vazovagalna (neurokardiogena, vazode-presorna) sinkopa koja se javlja u situaci­jama kada se smanjuje punjenje komora ili povećava sekrecija kateholamina. To se dešava u raznim situacijama: kada se dugo stoji, pri bolu, u pregrejanim prosto­rijama gde je puno ljudi, pri gledanju krvi, pri psihičkom uzbuđenju i dr. Sinkopa češće nastaje u stanjima gladi, anemije, menstruacije i si. Vazovagalnoj sinkopi naj­češće prethode premonitorni (uvodni) simptomi kao što su muka, gađenje, pre­znojavanje i glavobolja. Sama sinkopa pro-tiče u tri faze:

1. tahikardija i porast krvnog pritiska zbog povećanog tonusa simpatikusa nasta-log dejstvom provocirajućeg faktora,
2. nagla hipotenzija i bradikardija (sve do asistolije) zbog dejstva vagusa,
3. nagli oporavak pri zauzimanju ležećeg položaja.

Situacione sinkope su one koje nastaju u određenim situacijama gde okidač re­fleksnog (sinkopalnog) luka može da bu­de: mokrenje, defekacija, gutanje, kašalj, kijanje.

Sinkopa karotidnog sinusa (hipersenzi-tivni karotidni sinus) nastaje zbog stimula­cije karotidnog sinusa koji se nalazi u a.ca-rotis interni, iznad bifurkacije a.carotis communis. Ovo je čest uzrok gubitka sve­sti kod starijih ljudi. To se dešava npr. u to­ku brijanja, kada se nosi krut i tesan oko-vratnik i pri naglom okretanju glave u stranu.

Sinkopa izazvana fizičkim naporom može da se javi kod mladih zdravih ljudi

(uključujući vrhunske sportiste) posle na­glog ekscesivnog napora.Ona nastaje zbog hiperventilacije (izaziva alkalozu), redistri­bucije krvi i kardioinhibitornih mehaniza­ma (nadražaj vagusa).

Srčani uzroci mogu da budu mehanički i električni.

Klinička slika, dijagnostika i lečenje ovih oboljenja su obrađeni u odgovarajućim po­glavljima.

Električni uzroci sinkope su aritmije ko­je mogu nastati u sklopu srčanih oboljenja. U tim stanjima aritmija nekada može da bude izazvana elektrolitskim poremećajima ili lekovima (antiaritmici, antihipertenzi-vi). Aritmije koje najčešće izazivaju sinko­pu su:

1. ventrikularna tahikardija;
2. atrioventrikularni (AV) blok;
3. bolest sinusnog čvora (sick sinus sin­drom);

Sinkopa nastala zbog srčanog bloka na­ziva se Adams-Stockesovim sindromom.

Drugi aritmički uzroci sinkope su: supra-ventrikularna tahikardija, WPW sindrom, malfunkcija pejsmejkera i implantabilnog kardioverter defibrilatora (ICD).

U toku tahikardije bolesnik može da ima i druge simptome kao što su: palpitacije (,,lupanje”srca), slabost, nesvestica, guše­nje, anginozni bol (ukoliko postoji koro­narna bolest). Bolesnici koji imaju bradi-kardiju imaju slične simptome, izuzev osećaja ,,lupanja”srca.

Neurološki/cerebrovaskularni uzroci sinkope javljaju se u oko 10% bolesnika. U tu grupu se ubrajaju: tranzitorni ishemički atak i cerebrovaskularni insult, migrena, epilepsija, neuralgija trigeminusa i glosofa-ringeusa i neka druga oboljenja CNS.

Metabolički uzroci su retki (oko 5%), a najčešće su zastupljeni: hipoglikemija, hi-poksija i hiperventilacija. Ostali uzroci su prevashodno psihijatrijska oboljenja. Neki autori smatraju da je veliki procenat tzv. sinkopa nepoznatog uzroka izazvan psihi­jatrijskim oboljenjima.

I pored detaljnog ispitivanja, kod 25 % bolesnika ne može da se utvrdi uzrok sin­kope. 

Dijagnostika

Anamnestički podaci dobijeni od bole­snika ili od osoba koje su prisustvovale sinkopalnoj krizi mogu da ukazu sa prilič­nom sigurnošću na neki od uzroka sinko­pe, kao što su vazovagalna, situaciona, sin­kopa izazvana fizičkim naporom i sinkopa uzrokovana ortostatskom hipotenzijom. Anamnestički mogu da se dobiju podaci o prethodno postojećem oboljenju koje je moglo da izazove gubitak svesti, kao i o uzimanju lekova koji mogu da doprinesu nastanku sinkope. 

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled može da utvrdi posto­janje dehidratacije, hipotenzije, prisutvo bradikardije ili tahikardije kao i auskulta-torni nalaz šumova koji odgovaraju aortnoj stenozi, mitralnoj stenozi ili hipertrofičnoj opstruktivnoj kardiomiopatiji. Merenjem pritiska u ležećem i stojećem položaju može da se otkrije postojanje ortostatske hipotenzije. Nežnim pritiskom na karotid-ni sinus u trajanju od pet sekundi može da se otkrije da li postoji njegova hipersen-zitivnost i da li je reč o kardioinhibitornom (pauza>3 s u srčanom radu), vazodepresor-nom (smanjenje sistolnog pritiska za 50 mmHg ili više, bez bradikardije) ili me-šovitom (bradikardija i hipotenzija) odgo­voru. 

Elektrokardiogram

Elektrokardiogramom može da se utvr­di postojanje poremećaja ritma i provođe­nja kao uzročnika sinkope, produžen QT interval, znaci infarkta miokarda ili ishemi-je, akutno opterećenje desnog srca (skre­tanje električne osovine srca u desno, S1Q3T3) kod plućne embolije, prisustvo karakterističnih promena za hipertrofičnu kardiomiopatiju i dr. 

Neurološki pregled

Neurološkim pregledom može da se ot­krije patološki nalaz nastao kao posledica cerebrovaskularnog ili nekog drugog obo­ljenja CNS. 

Laboratorijske analize

Laboratorijskim analizama može da se otkrije postojanje anemije, metaboličkih poremećaja i poremećaja acido-bazne rav­noteže kao i elektrolitski disbalans.

Holter EKG monitoring ili EKG monito-ring dužeg trajanja često se koristi u ispi­tivanju uzroka sinkope .Veća je dijagnostič­ka vrednost ove metode ukoliko ona duže traje (48 časova). Sinusne pauze duže od dve sekunde, Mobitz II, kompletni AV blok i paroksizmi nesamoodržavajuće (nonsu-stained) ventrikularne tahikardije jesu naj­značajniji patološki nalazi koji mogu da se dobiju ovom metodom.

Registrovanje kasnih potencijala (sig­nal averaged EKG) je neinvazivna meto­da kojom se registruje postojanje signala visoke frekvence i male amplitude u završnom delu QRS kompleksa. Postojanje kasnih potencijala kod bolesnika sa ishemičkom bolešću srca i ejekcionom frakcijom < 40% ukazuje, sa velikom spe-cifičnošću i senzitivnošću, na mogućnost nastanka životno ugrožavajućih ventriku-larnih aritmija.

Elektrofiziološko ispitivanje je inva-zivna metoda koja se primenjuje kod bo­lesnika sa strukturnim oboljenjima srca i kod starijih osoba sa ponavljanim sinko­pama.

Tilt-table test je standardni deo ispitiva­nja bolesnika koji su imali sinkopalnu epi­zodu. Najveću vrednost ima u otkrivanju neurokardiogene (vazovagalne) sinkope. Vazovagalna sinkopa može da se izazove tako što se bolesnik koji leži na stolu po­stavi u uspravni položaj (ugao od 70°) ve­likom brzinom menjajući nagib stola (4°/s). U tom položaju bolesnik treba da ostane 20-40 minuta. Test se prekida pre isteka ovog vremena ako nastane presinkopa, sinkopa, izrazita hipotenzija i/ili izrazita bradikardija.

Ehokardiografski pregled (transtorakal-ni i transezofagealni) može da otkrije postojanje aortne stenoze, hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije i drugih strukturnih oboljenja srca.

Elektroencefalogram, CT endokrani-juma, Doppler krvnih sudova vrata i mo­zga mogu da pomognu u otkrivanju ne­uroloških i cerebrovaskularnih uzroka sinkope.