Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda je vodeći uzrok smrtnosti u savremenoj populaciji. Samo u SAD godišnje se primi u bolnicu milion bolesnika sa akutnim infarktom miokarda. Još 250 000 bolesnika sa akutnim infarktom miokarda umre pre dolaska u bolnicu. U Rusiji je godišnja incidencija AIM još i vi­ša. Ukupni mortalitet je, uprkos tromboli-tičkoj terapiji, oko 40%. Najveći broj bole­snika umire pre dolaska u bolnicu zbog komorske fibrilacije.

Patofiziologija

Akutni infakt miokarda je naglo nastala nekroza lokalizovane zone miokarda usled teške ishemije izazvane neadekvatnim ko­ronarnim protokom i/ili oksigenacijom. U preko 90% slučajeva uzrok je koronarna tromboza. Za razvoj koronarne tromboze neohodna su tri faktora: a. abnormalnost intime ili endotela koronarnog suda, obič­no izazvana aterosklerozom, b. aktivacija trombotskog sistema, c. provocirajući fak­tor koji uzrokuje interkaciju faktora a. i b. Inicijalni događaj za razvoj koronarne tromboze može, pored rupture plaka, biti i hemoragija u plaku ili koronarni vazospa-zam. Ireverzibilna povreda miokardnih će­lija javlja se već nakon 20-40 minuta od koronarne okluzije. Ishemija, kao i infark-cija, javlja se prvo u subendokardnom slo­ju, a potom se u vidu talasa širi prema su-bepikardu i dobija transmuralni karakter. Termin „ishemijska kaskada” opisuje sied događaja nakon koronarne okluzije. Prvo se javlja poremećaj dijastolne relaksacije miokarda, potom i ispad sistolne kontrak-tilne funkcije. Nakon toga slede ishemijske promené u elektrokardiogramu i tek na kraju simptomi bolesti.

Klinička prezentacija

Oko 30% infarkta miokarda se ne prepo­znaju na vreme zbog odsustva tipičnih simptoma. Klasični simptomi akutnog infarkta miokarda su: intenzivan, stežući bol iza grudne kosti koji zrači prema le-vom ramenu i ruci. Za razliku od nestabil­ne angine pektoris, bol traje duže od 20 minuta, obično je jači i ne popušta na nitroglicerin (NTG) ili prilikom odmora. Maksimalni bol obično nije trenutan, kao što je slučaj kod disekcije aorte. Bol se može širiti i prema vilici, vratu, leđima, desnoj ruci ili epigastrijumu. Takođe, in­farkt može postojati i bez bola, što je če­šće slučaj kod dijabetičara, hipertoničara i starijih bolesnika. Prateći simptomi su naj­češće: preznojavanje, malaksalost, guše­nje, mučnina, povraćanje (često kod in­farkta donjeg zida), preskakanje srca, mentalna konfuzija, nesvestice.

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled tokom akutnog infark­ta miokarda je nespecifičan i njime se mo­gu isključiti druga oboljenja sa sličnom kliničkom prezentacijom, kao što su Peri­karditis, miokarditis, disekcija aorte ili em­bolija pluća. U sklopu AIM može se naći: preznojavanje, hipertenzija ili hipotenzija, atrijalni ili ventrikularni galop (komorska disfunkcija), distenzija jugularnih vena (disfunkcija desnog srca), pukoti na plući­ma, novonastali šumovi (mehaničke kom­plikacije) ili perikardno trenje.

Diferencijalna dijagnoza

Bol kod perikarditisa je perikardnog ka­raktera, tj. pogoršava se pri promeni polo­žaja ili disanju, a može biti praćen difuznom elevacijom ST segmenta. „Slika u ogledalu” se ne javlja, a ehokardiografski se konsta-tuje odsustvo segmentnih ispada kontraktil-nosti. Kod miokarditisa postoji difuzna za-hvaćenost miokarda, početak najčešće vezan za virusnu infekciju, a ehokardiograf­ski se često konstatuje globalna disfunkci­ja leve komore. Akutna disekcija aorte od­likuje se naglim početkom bola koji zrači prema leđima ili u vrat, proširenim medija-stinumom na teleradiografiji grudnog koša, razlikom u pulsu na rukama i postojanjem dijastolnog šuma duž leve ivice sternuma (aortna regurgitacija). Ehokardiografski se verifikuje intimalni flep u lumenu aorte. Dijagnoza se može potvrditi transezofagu-snim ultrazvukom, magnetnom rezonan­com, kompjuterizovanom tomografijom ili aortografijom. Plućna embolija se karakte-riše naglom pojavom nedostatka vazduha, a ehokardiogram obično beleži uvećanje i opterećenje desne komore. Akutni holeci-stitis se karakteriše bolom i palpatornom osetljivošću u desnom, donjem kvadrantu, temperaturom i leukocitozom.

Laboratorijski nalaz

Povišena vrednost kreatin kinaze (CK) iznad 120 IU/L nije dovoljna za sigurnu di­jagnozu AIM ukoliko klinička slika i EKG nisu jasni. Za porast CK u akutnom infark­tu miokarda potrebno je šest sati. Analiza CK uzeta pre tog vremena može biti lažno negativna. Drugi je problem što je CK ne­dovoljno specifična za nekrozu miokarda, s obzirom da se porast javlja i kod miokar­ditisa, lezije skeletnih mišića ili hipotireo-ze. Ali, povišena vrednost CK u bolesnika sa akutnim infarktom miokarda može biti korisna u određivanju veličine akutnog in­farkta miokarda. Uz to, zbog fenomena „is­piranja enzima”, vrh aktivnosti CK se javlja ranije kod bolesnika koji su imali reper-fuziju nakon trombolize. Nivo plazmatskog CK-MB treba da bude iznad 5% totalne vrednosti CK da bi se tumačio kao dijag­nostički za akutni infarkt miokarda. Kod bolesnika sa niskom vrednosti CK-MB, mo­gu se uraditi CK-MB izoforme. Odnos MB2/MB1 >1,5 ukazuje na dijagnozu akut­nog infarkta miokarda. CK i CK-MB mogu biti lažno pozitivni kod rabdomiolize, kraš povrede, električne povrede, polimiozitisa, neuromuskularnih oboljenja ili preterane fizičke aktivnosti (maratonci). Tropinin I i T visoko je specifičan za nekrozu miokar­da, ali je obično povišen tek nakon tri sa­ta od pojave simptoma. Troponin ostaje povišen 7-10 dana nakon AIM. Odnos LDH1/LDH2 iznad 1 takode ukazuje na akutni infarkt miokarda

Terapija

tar stenta neohodna je adekvatna antitrom-bocitna terapija. Studija EPISTENT je poka­zala veoma dobar učinak primene abcixi-mab uz stent.

1. Inhibitori glikoproteinskih Hb/IIIa re­ceptora trombocita su pokazali redukciju neželjenih koronarnih događaja od 35% u bolesnika sa svežim akutnim infarktom mi-okarda, NAP ili visokorizičnom angioplasti-kom (abciximab). Pri korišćenju abciximab sa heparinom redukcija neželjenih događa­ja je 30%, i to bez porasta krvarećih kom­plikacija. Stoga treba dati abciximab svim bolesnicima koji se podvrgavaju koronar­noj interventnoj proceduri, u dozi od 0,25 mg/kg kao bolus, a potom 10 ug/minuti kao infuzija tokom 12 sati.
2. Trombolitičku terapiju treba primeni-ti unutar 12 sati kod svih bolesnika sa tran-smuralnim infraktom. Terapija redukuje re­lativni rizik bolesnika za 18% (apsolutna redukcija mortaliteta 2%). Apsolutne kon-traindikacije za trombolizu su: hemoragij-ski slog u anamnezi, svaki slog unazad šest meseci, intrakranijalna neoplazma, aktivno unutrašnje krvarenje, sumnja na disekciju aorte. Relativne kontraindikacije takođe se moraju uzeti u obzir.

Primena tPA (tkivni aktivator plazmino-gena) smanjuje mortalitet nakon 30 dana za 15% u odnosu na streptokinazu. Najve­ću korist imaju najrizičniji bolesnici. tPA se primenjuje prema ubrzanom protokolu u vidu intravenskog bolusa od 15 mg, a po­tom 50 mg (0,75 mg/kg) u infuziji tokom 30 minuta, te 35 mg (0,5 mg/kg) tokom slede-ćih 60 minuta. tPA je fibrin-selektivni agens koji se vezuje za fibrin unutar tromba.

Streptokinaza je takode dobar litički agens kada se primenjuje u dozi od 1,5 mi-liona IU intravenski tokom 45-60 minuta. Neefikasna je u bolesnika koji su je već pri­mali unazad pet dana do dve godine zbog razvoja antitela. Postoji mala prednost nad tPA (niža učestalost cerebralne hemoragi­je) kod bolesnika koji su stariji, koji imaju izraženu hipertenziju ili prethodne cere­bralne događaje. Nije specifična za fibrin.

Ostali noviji fibrinolitički agensi, kao što su reteplaza, anisteplaza i stafilokinaza, nemaju prednosti nad tPA u odnosu na mortalitet, otvaranje arterije i ozbiljna kr­varenja.

Intracerebralna hemoragija javlja se u 0,5% bolesnika koji su lečeni streptokina-zom, i 0,7% lečenih sa tPA. Rizik je veći kod starijih bolesnika, hipertoničara i bolesni­ka sa manjom telesnom težinom.

1. Beta-blokeri su se pre trombolitičke ere pokazali korisnim u redukciji mortali­teta, aritmija i rekurentne ishemije, zbog re­dukcije potrebe miokarda za kiseonikom i zidnog stresa, kao i poboljšanja kolateral-nog krvotoka. Sa trombolizom nema sigur­nih podataka o redukciji mortaliteta, ali postoji redukcija anginoznih i aritmijskih komplikacija, kao i rupture srca. Primenju-ju se oralno u prvih 24 sata u bolesnika sa očuvanom funkcijom leve komore, ukoli­ko nema hipotenzije, bradikardije, bronho-opstrukcije ili kongestivne srčane insufici-jencije. Kod bolesnika sa AIM koji imaju tahikardiju i hipertenziju mogu se primeni-ti intravenski (metoprolol 5 mg na svakih pet minuta, ukupno 15 mg, potom peroral-no 50 mg dva puta dnevno). Doza se potom podiže do maksimalne željene (za metoprolol 2 x 100 mg dnevno) ukoliko klinički status bolesnika to dozvoljava.
2. Inhibitori angiotenzin-konvertuju-ćeg enzima (ACE) se primenjuju u prvih 24 časa nakon AIM u svih bolesnika koji ne­maju hipotenziju, akutnu bubrežnu insufi-cijenciju, hiperkaliemiju ili bilateralnu re-nalnu stenozu. ACE inhibitori redukuju mortalitet bolesnika sa AIM (studije GISSI-3 i ISIS-4). Primenjuju se produženo u bo­lesnika sa AIM i srčanom insuficijencijom ili disfunkcijom komore. Daju se peroral-no u dozi koja se postepeno povećava. In-travenska primena u AIM dovela je do uve­ćanog mortaliteta, te se ne koristi.

13- Blokeri kalcijumskih kanala uveća­vaju mortalitet bolesnika sa transmuralnim AIM. Zato se koriste samo kod bolesnika sa supraventrikularnom tahikardijom, infark­tom bez ST elevacije (diltiazem), kokai­nom-indukovanim infarktom (vazopazam) i postinfarktnom anginom koja ne reaguje na beta-blokere.

1. Magnezijum primenjen intravenski nema korisni efekat na mortalitet bole­snika sa AIM (studija ISIS-4). Stoga se mag­nezijum koristi samo kada postoji hipo-magnezemija <2,0 pg/dL ili polimorfna komorska tahikardija tipa „torsades de pointes”. Doza je 1-2 grama tokom pet minuta.
2. Antiaritmici nisu poželjni za profi-laktičku upotrebu u akutnom infarktu mi­okarda jer povećavaju mortalitet bolesnika, zbog češće pojave bradikardije i asistolije.
3. Inotropne agense takode treba izbe-ći u AIM, ukoliko je moguće, jer poveća­vaju potrebu miokarda za kiseonikom i pogoduju pojavi aritmija. Ukoliko kontra-pulzirajući balon nije dostupan, mogu se primeniti uz kontrolu intrapulmonal-nog pritiska kateterom. Bolesnike sa hi-potenzijom i plućnim kapilarnim pritis­kom (PCWP) ispod 15 mmHg treba lečiti infuzijom izotone tečnosti, a naročito kod prisutnog infrakta desne komore. Kod bo­lesnika sa hipotenzijom i srčanom insufici­jencijom, sa PCWR preko 15 mmHg, kori­sti se dopamin u dozi do 20 mg/kg/minuti. Efekat je porast sistemskog pritiska i per-fuzije vitalnih organa, ali po cenu vazokon-strikcije, porasta afterloada komore i potre­be miokarda za kiseonikom. Kada postoji umerena hipotenzija 80-90 mmHg i PCWP iznad 18 mmHg, koristi se dobutamin. In­hibitori fosfodiesteraze, kao milrinom i amrinom, imaju vazodilatatorno i inotrop-no dejstvo.
4. U prvih 24 sata od pojave akutnog infarkta miokarda daje se tečna dijeta i omekšivač stolice.
5. Kod akutnog infarkta miokarda (AIM) izazvanog upotrebom kokaina, do­lazi do izrazite predominacije adrenergič-ke stimulacije i koronarnog vazospazma.

Terapija uključuje aspirin, kiseonik, hepa-rin, NTG intravenski ili sublingvalno i blo-kere kalcijumskih kanala. Beta-blokere ne davati ovim bolesnicima. Trombolitička te­rapija, u slučaju neuspeha vazodilatatora, često je problematična zbog udružene te­ške hipertenzije, pa je neposredna angio-plastika bolje rešenje.

Komplikacije akutnog infarkta miokarda mogu biti ishemijske, mehaničke, električ­ne, embolijske i inflamatorne.

Postinfarktna angina podrazumeva po­novnu pojavu bolova ili EKG promena ko­je ukazuju na ishemiju. Javlja se do 30 da­na od akutnog infarkta miokarda u 23-60% bolesnika i ukazuje na lošiju prognozu, pa ove bolesnike treba uputiti na kateteriza-ciju srca. Ekstenzija infarkta predstavlja uvećanje infrakta zbog reokluzije koronar­ne „infarktne” arterije (5-30% bolesnika nakon trombolize) sa ponovnim bolom, novim EKG promenama i ponovnim pora­stom enzima kreatnin kinaze. Ovi bolesni­ci imaju lošiji ishod. Reinfarkt se javlja u posebnoj zoni, odvojenoj od prethodnog infarkta, u prvih 24-48 sati. Kreatin kina-za MB raste > 50% od prethodne vredno-sti. Ehokardiografski se uočava ispad kine­tike u novoj zoni, koja ne pripada inicijalnom infarktu. Terapija je agresivna medikamentna sa aspirinom, heparinom, nitratima i beta-blokerima, a kod bolesni­ka sa hipotenzijom i kontrapulzirajući ba­lon. Nakon stabilizacije medikamentima, sledi koronarna angiografija i angioplasti-ka koja popravlja prognozu bolesnika.

Disfunkcija leve komore je česta nakon AIM (10-15%). Srčana slabost u AIM se klasifikuje prema Killip-u (ranije opisana) ili prema hemodinamskom nalazu tokom kateterizacije desnog srca (prema PCWP i srčanom indeksu). Fizikalni nalaz uključu­je S3 galop, pukote na plućima, tahikardi-ju, hipotenziju, aritmičnu radnju. Terapija uključuje inhibitore ACE, diuretike i digi­talis. Inhibitori ACE redukuju preload i af-terload, i daju se u prvih 12 sati bolesnici­ma sa AIM, osim kod hipotenzije. Diure-tici su indikovani kod plućne kongestije, a kardiotonici kod supraventrikularne ta-hikardije. Najteži oblik insuficijencije sr­ca je kardiogeni šok, a faktori rizika za njegov razvoj u AIM su: starost, prethod­ni infarkt, ženski pol, dijabet, prednji in­farkt. Bolesnici sa AIM i kardiogenim šo­kom imaju načešće trosudovnu bolest i za-hvaćenost infarktom više od 40% miokarda leve komore. Mortalitet ovih bolesnika je i do 80%. Laboratorija pokazuje arterijsku hipoksemiju, porast kreatinina ili acidozu (laktična zbog anaerobnog metabolizma). Teleradiografija pokazuje kongestiju pluća. Na EKG-u se uočava masivni AIM, teška di-fuzna ishemija, i u 40% bolesnika prethod­ni ožiljak nakon IM. Ukoliko nema značaj­nih EKG promena (u kardiogenom šoku), treba misliti na disekciju aorte ili mehanič­ke komplikacije infrakta. Ehokardiogram definiše veličinu nekrotičnog ošećenja mi­okarda, kao i mehaničke komplikcije. Ka-teterizacija desnog srca u kardiogenom šo­ku je obavezna. Terapija podrazumeva plasiranje kontrapulzirajućeg balona u aor­tu, potom, nakon stabilizacije pritiska, primenu nitroglicerina ili nitroprusida ra­di redukcije afterloada (potrebe za kiseo-nikom). Nitroglicerin se započinje u do­zi 10-20 mg/minuti, a nitroprusid 5-10 mg/kg/minuti, u cilju održavanja sred­njeg arterijskog pritiska oko 70 mmHg. Be-ta-adrenergički agonisti (inotropni agen­si), kao što je dopamin, daju se kod teške srčane insuficijencije, u početnoj dozi 3 mg/kg/min., do maksimalne doze 20 mg/kg/min. Doza dobutamina je slična. Inhibitori fosfodiesteraze (milrinom, amri-non) imaju i vazidolatatorno dejstvo. Kon­trapulzirajući balon u aorti je najbolja pot­pora u kardiogenom šoku. Koronarna angioplastika redukuje mortalitet u AIM i kardiogenom šoku sa 80% na 50%. Kod bolesnika sa višesudovnom bolesti ili obo­ljenjem glavnog stabla efektna je hirurška revaskularizacija miokarda. Kod akutne insuficijencije desnog srca (infarkt desne komore) javlja se hipotenzija i nabrekle vratne vene, dok su plućna polja čista. Fi­zikalno se nalazi galop nad desnim srcem, proširene vene vrata i Kussmaul-ov znak (porast jugularnog venskog pritiska pri in-spirijumu). Uzrok je proksimalna okluzija desne koronarne arterije. EKG pokazuje infarkt donjeg zida leve komore i ST ele-vaciju u V4R i V1-V3. Teleradiografija ne pokazuje kongestiju pluća. Ehokardiograf-ski se verifikuje dilatacija i disfunkcija de­sne komore sa akinezijom donjeg zida le­ve komore. Kateterizacija desnog srca otkriva visok pritisak u desnoj pretkomo-ri, a nizak PCWP. Terapija podrazumeva trombolizu, brzo davanje tečnosti radi uve­ćanja preloada i postizanja centralnog ven­skog pritiska oko 15 mmHg, primenu do-butamina radi uvećanja srčanog indeksa, AV sekvencijani peksing u slučaju bradia-ritmije koje su česte, plasiranje kontrapul-zirajućeg balona zbog slabosti leve komo­re, ili koronarnu angioplastiku. Većina infrakta desne komore se oporavlja spon­tano tokom 48-72 časova.

Zbog razlika u depolarizaciji vijabilnih i nekrotičnih ćelija (supstrat za re-entry), aritmije su veoma česte u AIM. Tokom pr­vih 24 časa česte su kompleksne ekstrasi-stole, komorska tahikardija ili primarna ko­morska fibrilacija. Njihova pojava u prvih 72 sata ne pogoršava udaljenu prognozu. Supraventrikularne aritmije, kao što su si-nusna tahikardija ili atrijalni flater i fibrila­cija, sugerišu veliku zonu nekrotičnog mi­okarda, odnosno srčanu insuficijenciju. Ubrzani nodali ili idioventrikularni ritam nema negativnu prognostičku vrednost. Ukoliko infarkt zahvata sprovodni sistem, javljaju se poremećaji sprovodenja, kao što su AV blok različitog stepena ili blok gra­ne. Blok proksimalno od grane Hiss-ovog snopa (supra-nodalni) reaguje na atropin (0,6 mg i.v.) i ne zahteva privremeni pej-sing, za razliku od infranodalnog bloka (kompletan AV blok ili Mobitz II). Pojava bloka grane ukazuje na prostrani infarkt, najčešće prednjeg zida (LAD snabdeva sprovodni sistem predominantno) i ima prognostički značaj. Stalni pejsing je in-dikovan ukoliko bilateralni blok grane pro­gredirà do kompletnog AV bloka, čak i ka­da je tranzitoran. U bolesnika sa novona­stalim bifasckularnim blokom potreban je profilaktički privremeni pejsing

Ruptura IVS se javlja kod 0,5-2% bole­snika sa akutnim infarktom miokarda, če­šće u slučaju velikog akutnog infarkta mi­okarda prednjeg zida, jednosudovne bolesti i slabog kolateralnog krvotoka. De­fekt je obično na granici nekrotičnog mio­karda i infarkcije, između 3-7 dana AIM. Klinički se prezentuju ponovnom anginom, hipotenzijom, šokom ili edemom pluća. Auskultatorno se otkriva novonastali pan-sistolni šum u levoj, donjoj sternalnoj zo­ni. EKG pokazuje poremećaje AV sprovo­denja u 40% bolesnika, a ehokardiogram sa kolor doplerom registruje turbulentni pro­tok na nivou septuma (levo-desni šant). Kateterizacijom desnog srca otkriva se po­rast saturacije kiseonikom od desne pret-komore do desne komore > 8%.