Miokarditisi (zapaljenja srca, upale srčanog mišića)

Miokarditis je zapaljenje miokarda najče­šće izazvano infektivnim agensima. Infla-macija može zahvatiti miocite, interstici-jum i/ili vaskularne elemente, a ispoljava se u akutnom, subakutnom ili hroničnom obliku. Infektivni agens dovodi do ošteće­nja srca invazijom miokarda, sintezom mi-okardnih toksina ili imunološkim mehani­zmima. Pored infektivnih agenasa (virusi, bakterije, protozoe, metazoe, rikecije), raz­ličiti farmakološki agensi, hemikalije, me­tabolički poremećaji i zračenje mogu uzro­kovati miokarditis. Ipak, najčešći uzročnik je virus i to adenovirusi, A i B Coxsackie i ehovirusi. 

Klinička slika

Klinička slika može da varira od asimp-tomatskog oblika do fulminantne konge-stivne srčane insuficijencije, što, naravno, zavisi od obima zahvaćenosti tkiva (fokal-na ili difuzna inflamacija tkiva). U pojedi­nim slučajevima ispoljava se pod slikom akutnog infarkta, zatim isključivo aritmija­ma i naprasnom smrću, ili kao plućna ili si­stemska embolija. Obično oboljenje gor­njih respiratornih puteva na dve nedelje prethodi srčanim manifestacijama. Simp­tomi su nespecifični, uključuju febrilnost, malaksalost, palpitacije, prekordijalni bol (zbog često pridruženog perikarditisa). Po­jačano zamaranje pri naporu, dispnea pri naporu i ortopnea prisutni su kod bolesni­ka sa srčanom dekompezacijom kojih ima oko 20%. 

Fizikalni pregled

Fizikalnim pregledom se otkriva tahi-kardija, prvi ton je obično prigušen i često se čuje treći ili četvrti ton (S3 i S4), kao i tranzitorni apikalni sistolni regurgitacioni šum (dijastolni su retki). Perikardno tre­nje se čuje kod bolesnika sa pridruženim perikarditisom, što se sreće u 35-85% slu­čajeva. Klinički znaci kongestivne srčane insuficijencije se ispoljavaju u teškim slu­čajevima. Plućne i sistemske embolije se takode mogu javiti. 

Dijagnoza

U akutnoj fazi je povećana sedimentaci-ja u 60%, leukocitoza u 25%, serumska CK-MB u nekih 12% slučajeva. Četvorostruko povećanje titra antivirusnih IgG antitela to­kom pripada od 4-6 nedelje ukazuje na skorašnju virusnu infekciju, ali nije isklju­čivi dokaz aktivnog miokarditisa. Elektro-kardiografski nalaz zavisi od težine bole­sti i promené su većinom tranzitorne. Najčešće je sinusna tahikardija, pretkomor-ske i komorske aritmije, zatim promené ST segmenta i T talasa, kao i atrioventriku-larni poremećaji provođenja. Patološki Q-zubci su retki. Kompletni AV blok je obično tranzitoran i može biti uzrok izne­nadne srčane smrti. Intraventrikulatni po­remećaji provođenja javljaju se kod težih oštećenja srca i predznak su loše progno­ze. Na radiografiji srca i pluća srčana kon­tura se rangira od normalne do uvećane, sa znacima plućne kongestije kod prisustva srčane insuficijencije. Ehokardiografski na­laz ukazuje na određeni stepen disfunkci-je levé komore od segmentnih poremeća­ja kinetike do globalne hipokontraktilnosti, pri čemu veličina levé komore može biti normalna ili blago uvećana.U nekim sluča­jevima se nalazi povećana debljina zida le­vé komore, muralni trombi ili perikardni iz-liv. Pretkomorske ili komorske aritmije dokumentuju se 24-satnim Holter monito-ringom EKG-a . Endomiokardna biopsija je dijagnostički standard za aktivni miokardi-tis. Transvenskim putem se uzima mini­mum 4-6 fragmenata iz desne strane ven­trikularnog septuma i prema histološkim standardima (Dallas kriterijumi) definiše se miokarditis kao „aktivni” ili „granični”.

U diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na anginu pektoris, infarkt miokarda i di-latacionu kardiomiopatiju. 

Lečenje

Terapija virusnih miokarditisa je simpto-matska i uključuje odmaranje, izbegavanje fizičkog napora (najmanje šest meseci za vreme rekovalescentnog perioda i dok se veličina i funkcija srca ne vrate na normal­ne vrednosti) i adekvatnu oksigenaciju. Kod infektivnih formi terapija je antibiotska.

Primena kortikosteroida kod akutnog vi-rusnog miokarditisa još uvek je kontraverz-na. Kontraindikovani su izuzev kod teških obika kardiovaskularnih poremećaja rezi­stentnih na konvencionalne oblike leče-nja. Takode se imunosupresivna terapija (pronizon, azatiprin, monoklonalna antite­la OKT3) koristi kao poslednje sredstvo. Primena nesteroidnih antiinflamatornih le-kova-salicilata, ibubrufena, indometacilin je sigurna u kasnijoj fazi bolesti. Imunomo-deratori — visoke doze gama globulini i.v imaju učinka u akutnoj fazi bolesti kod po­jedinih bolesnika. 

Komplikacije

Najteže komplikacije virusnog miokardi­tisa su kongestivna srčana insuficijencije i eventualni razvoj dilatativne kardiomiopa-tije i aritmije. Kongestivna srčana insufici-jencija se leci rutinski (smanjenim unosom soli, ACE-inhibitorima, digitalisom – treba biti oprezan jer je miokard u miokarditisu izuzetno osetljiv na digitalis – i diuretici-ma). 

Terapija

Kod refleksno nastalih sinkopa najefi­kasniji metod prevencije je izbegavanje situacija u kojim se javlja sinkopa, narav­no ukoliko je to moguće. Bolesnici sa mikcionom sinkopom treba da mokre sedeći, a upotreba omekšivača stolice može da pomogne kod osoba koji imaju defekacionu sinkopu. Kod pojave premo-nitornih simptoma vazovagalne sinko­pe potrebno je zauzeti ležeći položaj, na­pustiti pregrejanu prostoriju, utoliti glad i si.

Bolesnici sa hipersenzitivnim karotid-nim sinusom treba da izbegavaju nošenje odeće sa krutim okovratnikom. Takode se preporučuje povećani unos kuhinjske soli (>3 g na dan). Osobe sa ortostatskom hipotenzijom moraju da izbegavaju leko-ve koji mogu da izazovu sinkopu (vazo-dilatatori, diuretici). Osobe koje imaju or-tostatsku hipotenziju moraju da se nauče da postepeno ustaju iz ležećeg u stojeći položaj.

Sinkope izazvane tahikardnim poreme­ćajima ritma lece se antiaritmicima, a u slu­čaju neuspeha farmakološke terapije i ugradnjom implantabilnog kardioverter de-fibrilatora (detaljno obrađeno u odgovara­jućem poglavlju). Bradikardije se lece i.v. primenom atropina, a ako ne reaguju na ovu terapiju, primenjuje se privremena elektrostimulacija srca. Ukoliko je reč o trajnim poremećajima provođenja ili ako se oni ponavljaju, neophodna je ugradnja stal­nog pejsmejkera.

Neophodna je korekcija svih metabolič­kih poremećaja, anemije, elektrolitnog dis-balansa kao i obustavljanje svih lekova koji su izazvali sinkopu ili su doprineli njenom nastanku.

Lečenje ostalih uzroka sinkope obrađe­no je u odgovarajućim poglavljima. 

Prognoza

Najlošiju prognozu imaju bolesnici kod kojih je uzrok sinkope srčano oboljenje, dok bolesnici sa vazovagalnom sinkopom i oni kod kojih nije otkriven uzrok gubita­ka svesti (posle detaljnog ispitivanja) ima­ju dobru prognozu.