Rekurentna subluksacija i dislokacija patele

Rekurentna dislokacija patele je relativno retka i uvek je lateralna. Može biti urođena i posttraumatska. Rekurentna subluksacija patele je češća i prvenstveno se nalazi kod ženskog pola. Različiti faktori mogu dovesti do ovih poremećaja. Liga-mentna labavost medijalne kapsule kolena je svakako od uticaja u njegovom nas­tanku. U većini slučajeva nalazi se kontraktura mekih tkiva sa spoljne strane patele i nenormalan pripoj iliotibijalnog trakta. Poremećaj insercije, orijentacije i mase mišića, visoko postavljena patela, rotatorni i angularni deformiteti nogu su vrlo česti i u različitom su stepenu izraženi u pojedinim slučajevima.

Klinička slika rekurentne subluksacije je tipična. Radi se o preadolescentnom bolesniku, koji je fizički aktivan i pri tome ima bol u predelu patele. Povremeno se javlja izliv u zglob. Blokade kolena nisu neobične tegobe. Ispružanjem kolena obično se patela vraća u svoje prirodno ležište.

Rekurentna dislokacija patele se rede viđa, a češće se bolesnik viđa između akutnih epizoda. Dislokacija se javlja pri naglom trzaju kvadricepsa pri savijenom i upolje rotiranom kolenu. Bolesnik može da padne; javlja se bol koji pri ponavljanju iščašenja biva manji. Pregledom se može naći patela sa spoljne strane pri savijenom kolenu i pri ispružanju se vraća na svoje prirodno mesto. Relaksiranjem kvadricepsa (fleksija od 30 stepeni) i potiskivanjem patele spolja može se testirati stabilnost, (tj. potvrditi nestabilnost), patelofemoralnog zgloba. Suprotnim potiskivanjem patele konstatuje se ograničenje medijalne ekskurzije i zatezanje lateralnog tkiva. Pregle­dom se još mogu naći bol na pritisak u predelu patele, genu valgum i spoljna rotacija potkolenice.

Radiografija kolena u anteroposteriornom i lateralnom pravcu prikazuje nenormalno visoku poziciju patele, valgus kolena i eventualnu hipoplaziju kondila.Aksijalni snimak patele prikazuje patelofemoralni zglob.
Treba naglasiti da je rekurantna subluksacija patele dinamički proces.

Lečenje zavisi od tipa deplasmana (subluksacija ili luksacija), od stepena deplasmana, uzrasta pacijenta, fizičke aktivnosti i prisustva hondromalacije.

Urođeno iščašenje patele se reponuje hirurški. Fiksirana dislokacija se operiše rano, između 3 i 6 meseci života. Rekurentna urođena luksacija kao i hronična habitualna subluksacija i luksacija operišu se kasnije, od 2 do 4 godine.

Posttraumatska rekurentna lateralna subluksacija ili luksacija počinju uvek kao akutne. Ona mora na adekvatan način da se leći kako ne bi prešla u hroničnu. Dijagnozu kompletiramo punkcijom zgloba (može se uzeti i kao terapijska proce­dura), u kom slučaju često dobijemo krv, ili u nejasnim slučajevima artroskopski. Tretman je uvek neoperativni u akutnoj fazi i sastoji se od imobilizacije u natkole-nom cirkularnom gipsu, u toku 3 do 4 nedelje. Po skidanju gipsa nastavlja se sa fizikalnom terapijom za jačanje mišića kvadricepsa. Ukoliko dođe do ponavljanja luksacije ili subluksacija, lečenje je hirurško.

Subluksacija patele sa bolom na pritisak sa spoljne strane (lateralni sindrom) leci se fizikalnom terapijom. Hirurška intervencija dolazi u obzir samo u slučaju neuspeha fizikalne terapije (ne otklanja bol), ili u slučajevima izražene hondroma-toze kolena.

Deca sa infantilnim tipom obično rano pròhodaju. Tačan početak bolesti je teško utvrditi, naročito kad se znà da je fiziološka tibija vara često prisutna u tom uzrastu. Obezitas, unutrašnja tibijalna torzija, pronacija stopala r minimalno skraćenje noge su uobičajen nalaz. Pored toga sa unutrašnje strane se palpira metafizarno udubljenje iznad kogà se nalazi bezbolan koštani kljun.

Adolescentni podtip se javlja obično jednostrano (80%). Skraćenje noge je veće (2 do 3 cm). Unutrašnja torzija i planovalgus ne prate ovaj tip oboljenja.

Radiografija pokazuje veći stepen metafizodijafizarnog ugla (preko 11 ste-peni), što je važno u poređenju sa fiziološkom tibijom varom. Tipične radiografske promene su fragmentacija medijalne metafize, medijalni kljun i varus angulacija u nivou proksimalne metafize.

U diferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti fiziološki krivu tibiju, urođeno krivu tibiju, rahitis, Ollierovu enhondromatozu, prelom proksimalnog delà gole-njače, osteomijelitis i dr.

Za pravilan tretman potrebno je, pored precizne dijagnoze, praćenje bolesnika. Klinički merimo i beležimo distancu među kolenima kada su stopala sastavljena, a radiografski na tri do šest meseci pratimo promenu angularnog deformiteta (tibiofemoralnog i metafizodijafizarnog ugla). Kada se povećava varusni deformitet ili kad je dete uzrasta od 2. do 3. godine, sa metafizodijafizarnim uglom većim od 11 stepeni, ili je tibijofemoralm ugao veći od 15 stepeni, mora se pokušati ortopedski tretman. Smisao ortopedskog tretmana je prenos pritiska (stresa) sa unutrašnje strane na spoljnju stranu pptkolenice. To se postiže različitim sredstvima: pronacione cipele, korektivne šine.

Kada ortopedski tretman ne dovodi do poboljšanja, ili pak dolazi do progresije oboljenja, onda je indikovana hirurška korekcija. Indikovana je i u dece starije od 4 godine u kojih je tibiofemoralni ugao veći od 15, a metafizodijafizarni ugao 14 i više stepeni.

Ortopedska sredstva su bez koristi u lečenju adolescentnog tipa tibije vare koji polako progredirà do završetka rasta. Hirurško lečenje je u osnovi kasnog tipa tibije vare. U osnovi su to epifiziodeze spoljnjeg delà fize tibie, ili korektivne (valgiza-cione) osteotomije.