Terapija osobe sa povišenom telesnom temperaturom

Povišena telesna temperatura najčešće ne ugrožava vitalno obolelu osobu, pod uslovima da ne postoje fiziološka ili još češće patološka stanja, gde bi povišena temperatura mogla značajno da pogorša preegzistetno stanje. Nema dokaza da po­višenje telesne temperature, izuzev u ne­kim posebnim stanjima kao što je sifilis, doprinosi izlečenju od infekcije. Zna se, međutim, da svako povišenje telesne tem­perature za 1°C iznad 37°C povećava po­trošnju kiseonika za 13%.

Medu bolesnicima čije stanje može po­sebno da se pogorša povišenjem telesne temperature nalaze se deca sa podacima o febrilnim konvulzijama, gravidne žene i oboleli sa poremećajim srčane i plućne funkcije, odnosno sa oboljenjima nervnog sistema.

Na povišenje telesne temperature može se uticati etiološkom i simptomatskom te­rapijom.

Etiološka terapija sprovodi se nakon ve-rifikovanja dijagnoze, dok simptomatsko lečenje podrazumeva davanje antipiretič-nih lekova, kako bi se telesna temperatu­ra dovela u normalne vrednosti.

Izbor etiološke terapije svakako zavisi od vrste oboljenja, odnosno mogućnosti lekara da bezrezervno postavi dijagnozu. Stanje obolelog, posebno postojanje zna­kova vitalne ugroženosti, mogućnost i po­treba eventualnog transporta do bolje opremljene ustanove, trajanje i uslovi tran­sporta, pa i medikamenti kojima lekar ras­polaže u momentu započinjanja lečenja ta-kode odlučuju za koju će se vrstu terapije lekar opredeliti.

Ako se proceni da je febirlnost vezana za infekciju, posebno je važno proceniti da li infekcija zahteva lečenje u specijalizova-noj ustanovi, da li stanje obolelog dozvo­ljava transport bez započinjanja terapije i da li se već pri prvom pregledu može sa si­gurnošću odrediti terapija koja će dovesti do izlečenja.

Postoje bolesti kod kojih etiološka tera­pija treba da se primeni što pre, čim se na osnovu kliničkih parametara postavi dijag­noza, što nikako ne oslobađa od obaveze da se sprovedu sve dijagnostičke procedu­re kako bi se etiološka dijagnoza što pre­ciznije postavila (hemokulture, urinokultu-re, brisevi i drugo). Medu bolestima kod kojih se započinjanje etiološke terapije ne odlaže do konačne etiološke dijagnoze naj­češće se navode:

1. sepsa,
2. bakterijski meningitis,
3. endokarditis,
4. pneumonija,
5. ujedne i druge bakterijama konatmini-rane rane,
6. teške infekcije kože i mekih tkiva tipa nekrotičnog fascitisa,
7. druge infekcije koje lokalizacijom ili te­žinom ugrožavaju vitalne funkcije obo-lelog.

Izbor lekova za navedene indikacije dat je u odgovarajućim poglavljima ove i dru­gih odgovarajućih publikacija. Kombina­cija antibiotika kojom se obuhvata najveći broj potencijalnih izazivača („kalkulativna terapija”) svrstava se u nekoliko dobro po­znatih grupa lekova, koje lekar urgentne medicine treba u detalje da upozna.

Inicijalna terapija sepse zavisi od očeki­vanog izvorišta infekcije za koje se vezuje karakteristična bakterija kao izazivač. Ta­ko, sepsa koja je poreklom iz mokraćnih puteva, koju najčešće izazvaju Gram-nega-tivne bakterije, leci se kombinacijom cefa-losporina III generacije (ceftriakson/ ce-fotaksim) ili penicilina širokog spektra (amoksicilin- sulbaktam, piperacilin- tazo-baktam) sa aminoglikozidnim antibiotici­ma. U terapiji se mogu koristiti i fluorohi-noloni, a u najtežim oblicima bolesti koriste se karbapenemi (imipenem/ mero-penem) ili cefalosporini IV generacije.

Sepse neurinarnog porekla zahtevaju u incijalnoj terapiji i lekove za anaerobne bakterije, koje treba dodati ako već nisu obuhvaćene navedenim inicijalnim izbo­rom (penicilinska grupa lekova deluje i na anaerobne bakterije).

Sepsa koja nastaje u intrahospitalnim uslovima, kao i sepsa u imunodeficijentnih osoba, najčešće je izazvana rezistetnim Gram pozitivnim (stafilokok, enterokok) i Gram-negativnim bakterijama {Pseudomo­nas spp., Acinetobacter spp.) te incijalnom terapijom moraju biti obuhvaćeni i ovi iza-zvači. Zato se u spektru incijalne terapije nalaze penicilinaza rezistetni penicilin (ok-sacilin, nafcilin), glikopeptidni antibiotici (vankomicin/ teikoplanin) i lekovi koji spektrom obuhvataju psedomonas (cefta-zidim, aciaminopenicilin, amikacin, cipro-floksacin cefepim, imipenem, merope-nem), pri čemu će tip inicijlane infekcije i težina bolesti uticati na redosled primene navedenih lekova.

Incijalna terapija bakterijskog meningi­tisa nastalog izvan bolničkih uslova najče­šće se sastoji iz cefalosporina III generaci­je (ceftriakson/ cefotaksim), a kada se sumnja da izazivač može biti multirezistet-ni pneumokok (koji se sve češće javlja) dodaje se vankmicin.

Lečenje pneumonije zavisi od tipa i ras-prostrenjenosti radiografskih promena, sta­nja obolejog, doba i prisutnih hroničnih oboljenja. Sprovodi se penicilinima širokog spektra, makrolidnim antibioticima, cefalo-sporinima za oralnu ili parenteralnu prime-nu, ili kombinacijom ovih i drugih lekova (aminoglikozidni antibiotici, cefepim, imipe­nem, vankomicin, rifampicin) u slučajevima pneumonija kod osoba oslabljenog imunite­ta, odnosno pneumonijanastalih u bolnici.

Sasvim je izvesno da hitnu terapiju an­tibioticima ne zahteva najveći broj infekci­ja ždrela i gornjih disajnih puteva, kao ni mnogobrojne infekcije digestivnog trakta za koje je mnogo važnije započeti simpto-matsku terapiju oralnom ili parenteralnom rehidracijom.

Pored dileme da li primeniti antipiretik, nameće se i pitanje izbora leka. Treba zna­ti da najveći broj antipiretičnih lekova ima i antiinflamatorno dejstvo, što može izme-niti kliničku sliku različitih, pre svega nein-fektivnih, bolesti koje prati povišena telesna temperatura. Treba takode poznavati i ne­željena dejstva antipiretičnih lekova, koja povremeno mogu biti i vrlo ozbiljna.

U antipiretičke svrhe najčešće se koristi heterogena grupa nesteroidnih antiinfla-matornih lekova (NSAIL).

Svi navedeni nesteroidni antiinflamator­ni lekovi deluju kao inhibitori ciklooksige-naze (COX), čijom se aktivnošću arajiidon-ska kiselina u toku inflamatornih procesa pretvara u najmoćnije medijatore zapaljenja: Prostaglandine, prostacikline i tromboksa-ne. Postoje dva izoenzima ciklooksigenaze, pri čemu je dejstvo navedenih NSAIL nese­lektivno. S obzirom da od aktivnosti enzi­ma COX 1, pored posredovanja u zapaljen-skim procesima, zavise mnogobrojni važni homeostazni mehanizmi (regulacija cirkula­cije, agregacije trombocita, bubrežna funk­cija, zaštita želudačnih ćelija i drugo), kao neželjena dejstva lekova koji inhibiraju ovaj enzim mogu se javiti mnogobrojni neželje­ni efekti različiti po učestalosti i vrsti za sva­ku od navedenih grupa.

Antipiretičko dejstvo aspirina nastaje zbog podešavanja rada termoregulacionog centra. Antiinflamatorno i antireumatsko dejstvo ovoga leka vezano je za visoke do­ze koje se teško podnose, pa se u ove svr­he danas lek retko koristi. Davanje aspirina se ne preporučuje deci do 12 godina staro­sti sa virusnim bolestima, budući da se u tom uzrastu javlja encefalopatija i oštećenje jetre (Rey-sindrom) koji se vezuju za prime-nu ovoga leka. Medu neželjenim dejstvima aspirina po važnosti se posebno ističu ga-strointestinalne ulceracije, koje se pri dužoj upotrebi mogu javiti u 6-30% lečenih. U manjem broju lečenih se mogu javiti razli­čite druge neželjene pojave medu kojima se po važnosti, pored polimorfnih egzantema, urtikarije i angioedema, ističu astma, bron-hospazma, dispnea, laringelani edem itd.

Slična dominatno gastrointestinalna ne­željena dejstva prate i primenu drugih NSAIL, pri čemu se ona po težini i učesta­losti višestruko uvećavaju u slučajevima nekritične i dugotrajne primene.

Medu posebno važne antipiretičke le-kove ubraja se acetaminofen (Paracetamol, Panadon, Febricet), koji antipiretički delu-je inhibiraju ći sintezu prostaglandina, ne delujući na ciklooksigenazu kao aspirin, pa nema antiinflamatorni ni antiagregaci-oni efekat. U pojedinačnoj dozi od 500 mg za odrasle deluje kao analgetik i antipire’ tik i može se ponoviti na 4 odnosno 6 sa­ti. Tek u visokim dozama može dati teška pa i fatalna oštećenja jetre, dok su druga neželjena dejstva retka. Manje oštećuje ga-stričnu sluznicu od aspirina, a budući da ima različiti mehanizam dejstva, u poseb­nim indikacijama može se kombinovati sa tim lekom. Kako se njegova primene ne ve­zuje ni za pojavu Rey- sindroma kod dece, to je u ovom momentu jedan od najčešće korišćenih atipiretika.

Medu antipiretičnim lekovima koji se kod nas dosta koriste nalazi se i derivat an-tipirina-metamizol natrijum (Novalgetol, Baralgin M), mada se rede koristi u drugim sredinama. Mehanizam dejstva sličan je na­činu dejstva NSAIL, efekat je brz nakon primene 2,5g u vidu intramuskularne ili mnogo rede intravenske injekcije. Medu neželjenim pojavama najčešća je agranulo-citoza, aplsatična anemija i oštećenje bu­brega.

Treba težiti da se normalizacija telesne temperature postigne etiološkom tera­pijom, te navedene antipiretičke lekove treba koristiti racionalno i kritično, znajući da se njima „ prikrivaju” različite manife­stacije bolesti koje mogu biti dragocene za procenu uspeha lečenja.

U antipiretičke svrhe povremeno se ko­riste i glikokortikoidi. Oni ometaju sintezu prostaglandina E2, inhibirajući fosfolipazu A2, čime se indirektno onemogućava sin­teza važnih pirogena IL-1 i TNF. Snažan imunosupresivni i antifagocitni efekat ovih lekova favorizuje razvoj infekcije i drastič­no menja kliničku i histološku sliku obo­ljenja. Zato nema opravdanja za primenu ovih lekova u antipiretičke svrhe, izuzev kada je dijagnoza poptuno jasna, a neop­hodni su i drugi efekti lečenja koji se nji­ma postižu.

U slučajevima maligne hipertermije naj­veći broj navedenih antipiretičkih lekova nema terapijsku vrednost. Lek izbora je dantrolen, 2,5 mg/kg na 6 sati intravenski, do poboljšanja stanja pacijenta koje treba da omogući oralnu primenu. U slučajevima pojave ventrikularnih ekstrasistola lek iz­bora je procainamid. Ista šema lečenja pri-menjuje se u neuroleptičkom malignom sindromu, kao i u hipertermiji izazvanoj le­kovima, koja prati tireotoksičnu krizu.

U lečenju malignog neuroleptičkog sin­droma, kojeg najčešće prati hipertermija, koristi se, takode, bromokriptin, levodopa, amantadin i nifedipin. U posebno teškim slučajevima neophodna je relaksacija miši­ća lekovima srodnim kurareu ili pankuro-nijomu.

Terapiju u toku nerazjašnjenog febril-nog stanja ne bi trebalo sprovoditi dok se tačno, ili sa velikom verovatnoćom, ne utvrdi pravi izazivač bolesti. Dijagnostič­ki postupak posebno otežava neopravda­na primena antibiotika i još više moćnih antiinflamtornih lekova kakvi su glikokor­tikoidi.

U teško obolelih, posebno ako postoji vitalna ugroženost, redosled i mogućnosti sprovodenja dijagnostičkog postupka ogra­ničeni su vremenski i stanjem bolesnika, pa se donosi orijentacioni dijagnostički za­ključak, a nastavak ispitivanja sprovodi se u toku iznuđenog terapijskog postupka, odnosno kada stanje bolesnika to dozvoli.

Pacijente sa „klasičnom FUO,” očuvanog opšteg stanja, po pravilu ne treba lečiti dok se dijagnoza ne postavi. Opredeljenje za antipiretičku terapiju u takvim okolno­stima donosi se na osnovu životnog doba, prethodnih bolesti, posebno kardiovasku­larnog i nervnog sistema. Lekovi koji se u antipiretičke svrhe koriste imaju, kako je već navedeno, manje ili više izražen anti-inflamatorni efekat, pa njihova primena, posebno ako se daju u punim terapijskim dozama, modifikuje kliničku sliku, ali mo­že imati i dijagnostičku vrednost (kod Stil-love bolesti na primer ili kod različitih dru­gih reumatoloških oboljenja).

Dok se ne uspostavi orijentaciona di­jagnoza, ako to stanje pacijenta dozvolja­va, treba težiti opservaciji i ispitivanju sa što manje lekova, kako zbog pomenute modifikacije kliničke slike tako i zbog nji­hovih potencijalnih neželjenih efekata, ko­ji potom dodatno mogu otežati ispitivanje. Ako se uprkos nedostatku dijagnoze, a na­kon uzetog dovoljnog broja uzoraka za bak­teriološku dijagnostiku, ipak pristupi anti-bakterijskom lečenju, onda se mora izabrati energična terapija koja obuhvata širok spek­tar izazvača, računajući i potencijalne intra-ćelijske patogene. Opredeljenje za antituber-kuloznu terapiju obavezuje, ako nema toksičnih pojava, na šestonedeljno lečenje sa najmanje tri antituberkulotika prvog reda.

Eventualna primena glikokortikoida, bez sigurne dijagnoze, nosi velike rizike sa aspekta potpunog maskiranja kliničke sli­ke nastanka brojnih neželjenih komplika­cija (posebno superinfekcija), što može mnogo otežati nastavak ispitivanja.

Pristup pacijentima sa neutropeničnom, intrahospitalnom i FUO u toku HIV infek­cije bitno je različit. Bolesnici sa nozoko-mijalnom FUO, s obzirom na ozbiljnost si­tuacije, nakon sprovedenog dijagnostič­kog, posebno mikrobiološkog postupka,

Terapijski pristup nozokomijalnoj FUO zavisi posebno od prethodne terapije, s obzirom da izazivači ovog stanja mogu bi­ti i mikroorganizmi selekcionisani antibio­ticima (gljivice, C. difficile i drugi izaziva­či postantibiotskih crevnih oboljenja), pa se o terapijskom opredeljenju odlučuje za svakog bolesnika posebno. Slična logika lečenja primenjuje se i u nejasnom febril-nom stanju u toku HIV infekcije, gde se, uzevši u obzir niz specifičnih izazivača bo­lesti, njihovo potencijalno patogeno dej-stvo posebno sagledava u svetlu epidemi­oloških podataka i aktuelnog imunološkog stanja bolesnika.