Preventivna uloga parcijalnih proteza

Krajnji cilj terapije krezubosti parcijalnim protezama je rehabilitacija gu­bljenih ili umanjenih funkcija i estetike, ali i preventivno delovanje na stomatognatni sistem i šire. Preventivna uloga parcijalne proteze se, ukratko, svodi na:

•  očuvanje vertikalne dimenzije okluzije, koja, dalje, znači stabilan (zenitni) položaj kondila u glenoidnoj fosi;
•  kontrolisanu i usporenu resorpciju bezubog alveolarnog grebena;
•  zaustavljanje migracije, rotacije, elongacije i inklinacije preostalih zuba ka bezubom polju;
• bolju raspodelu okluzalnih sila (deo okluzalnih sila prima parcijalna prote­za);
• sprečavanje promena u izgledu pacijenta i psihičkih smetnji.

Krezubost je gotovo uvek praćena promenama na elementima stomatognatnog sistema, prvenstveno na preostalim zubima. Zbog toga terapiju krezubosti ne treba shvatiti kao izolovani postupak izrade parcijalne proteze, već kao kompleksan po­stupak, gde je izrada parcijalne proteze poslednja u nizu intervencija. Uspeh terapije zavisi od poznavanja osnovnih principa planiranja parcijalnih proteza, pripreme preostalih zuba za prihvatanje elemenata parcijalne proteze i drugih faktora. Veliki udeo mera preventive na uspeh dugoročne terapije krezubosti parcijalnim protezama i česta oprečna mišljenja o neophodnosti i načinu njihove primene nametnuli su smi­sao i cilj ovog teksta da se istakne značaj preventivnih mera u planiranju i izradi par­cijalne proteze i daju smemice za kliničke i laboratorijske procedure. Kratak sinopsis preventivnog programa parcijalne proteze obuhvata sledeće mere:

USPOSTAVLJANJE I ODRŽAVANJE DOBRE ORALNE HIGIJENE

Puno je dokaza da se, u ekološkom smislu, u ustima javlja velika promena sa parcijalnim protezama. Zbog toga je prvi profilaktički zahtev uspostavljanje i održa­vanje dobre oralne higijene. U slučajevima gde se ne može postići dobra oralna higi­jena, odnosno gde se ne može ostvariti saradnja između terapeuta i pacijenta, treba odustati od izrade parcijalne proteze.

PARODONTOLOŠKA PRIPREMA

Protetska rehabilitacija krezubog pacijenta treba da započne u ordinaciji paro- dontologa. Iskustvo nam govori da su gotovo sve kerzube osobe istovremeno obolele i od parodontopatije. Imajući ovo u vidu, protetska terapija bez prethodne terapije obolelog parodoncijuma se pretvara, sa terapijskog aspekta u svoju suprotnost, a zu­bna nadoknada u jatrogeni faktor koja dalje podstiče patogenetski tok parodontopa­tije. Preprotetska priprema retencionih zuba je, u stvari, potpuna terapija obolelog parodoncijuma (eliminacija zapaljenja i parodontalnih džepova i korekcija urođenih i stečenih mukogingivalnih anomalija) i uspostavljanje stabilne i dugotrajne remisije bolesti. Konsolidacija parodontalnih tkiva i uspostavljanje povoljnih anatomskih i funkcionalnih odnosa u parodoncijumu je imperativ početka protetske terapije.

KONZERVATIVNA PRIPREMA

Pod konzervativnom pripremom retencionih zuba za prihvatanje elemenata parcijalne proteze podrazumeva se niz intervencija čija je tehnika u osnovi neinva- ziona. Konvencionalna konzervativna i endodontska terapija svih zuba, pa prema to­me i retencionih, su rutinske mere pripreme koje se na ovim prostorima poštuju i ko­rektno primenjuju.

PROTETSKA PRIPREMA

Mukodinamički otisak

Krezubost sa prekinutim zubnim nizom zahteva precizan radni model, bez obzira na vrstu materijala i tehniku otiskivanja. Međutim, u slučajevima sa skraće­nim zubnim nizom pored preciznosti važna je i tehnika otiskivanja. Otisak uzet u individualnoj kašici pod blagom kompresijom je otisak izbora. Kompresioni otisak će donekle potisnuti rezilijentnu sluzokožu bezubog terminalnog polja i smanjiti ra­zliku fiziološkog pomeranja nosećih tkiva pri opterećenju (intruzija retencionih zuba i rezilijencija mukoperiosta bezubog polja). Individualno otiskivanje granica bezubog terminalnog polja je od izuzetne važnosti za prenos pritiska žvakanja, i uopšte, zbog komfora. Funkcionalni otisak je apsolutno indikovan kod svih tipova krezubosti u donjoj vilici. Lingvalna površina proccsusa alveolarisa i podjezični prostor su prome- nljive veličine u zavisnosti od pokretljivosti mišića pri otiskivanju. Samo mukodina- mički otisak u individualnoj kašici sa aktiviranjem mišića poda usne duplje i jezika daje korektan radni model.

Određivanje najpovoljnijeg pravca unošenja parcijalne proteze

Uvođenjem jedne međufaze, analize modela za studije, otklonjene su mnoge nepreciznosti. Analiza modela za studije u paralelometru omogućuje iznalaženje naj­povoljnijeg pravca unošenja proteze. Dobro odabrani pravac unošenja proteze omo­gućuje:

•  formiranje vodećih ravni na retencionim zubima;
  •  manju akumulaciju dentalnog plaka i hrane između retencionih zuba i pro- teznog sedla;
  •  ostvarivanje istih efekata pridržavanja proteze manjom retencionom silom (a time i manjom horizontalnom silom);

Ekstenzija proteznog sedla

Kod umetnutog proteznog sedla problem ekstenzije ne postoji. Osnovni krite- rijumi pri određivanju granice ovog sedla su estetika i komfor. Slobodno sedlo se mora maksimalno ekstendirati. Njegove granice su kao kod totalne proteze. U gor­njoj vilici obuhvata tuber procesusa alveolarisa maksile, u donjoj tuberkulum mandi- bule. Ekstenzijom slobodnog sedla smajuje se pritisak, a amplitude sleganja postaju manje.

Pravilan izbor i lokalizacija elemenata retencije, stabilizacije i prenosa pritiska

Dentalni deo parcijalne skeletirane proteze pridržava protezu, stabilizuje je i prenosi pritisak žvakanja. Ove efekte može da ostvari ne narušavajući bitno fiziologi­ju nosećih tkiva samo ukoliko se u njihovom projektovanju uvaže i zahtevi profila­kse. Jedna od mogućnosti je zamena Ney-evog retencionog sistema BlOS-ovim siste­mom retencije. Biosov sistem planiranja retencione sile, zahvaljujući mogućnostima merenja vrednosti parametara retencije, omogućuje izbor retencione sile. Korektno odabrana retenciona sila (4-6N) ne deluje nepovoljno na parodoncijum retencionog zuba. Dobro odabrani i lokalizovani stabilizatori slobodnog sedla skeletirane proteze umiruju sedlo sprečavajući njegovu prekomemu kinetiku koja nepovoljno deluje na parodoncijum retencionog zuba i mukoperiost terminalno bezubog polja. Najčešća greška kod okluzionih naslona je nepripremljeno ležište koje neminovno dovodi do: traumatske okluzije zbog nedostatka prostora u odnosu na antagoniste pri zatvore­nim ustima i do izvrtanja zuba.

Izbegavanje retentivnih formi skeleta parcijalne proteze

Retentivne forme skeleta parcijalne proteze pogodne za akumulaciju dentalnog plaka treba izbegavati. U tom cilju neophodno je:

•  udaljiti velike spojnice skeletirane proteze u gornjoj vilici od slobodne gin- give što više, a najmanje 4-5 mm;

Zaštita gingivo-dentalnog pripoja

Parcijalna akrilatna proteza se, kao gingivalno nošena proteza, tokom funkcije stalno pomera prema sluzokoži. Pri sleganju proteze deo ploče koji naleže na gingi- vo-dentalni pripoj, ukoliko nije redukovan, gnječi i odvaja pripoj gingive od zuba omogućujući i ubrzavajući razvoj parodontopatije. Zbog toga je neophodno reduko- vati ploču parcijalne proteze u zoni gingivo-dentalnog ruba. Redukciju gingivalnog ruba ploče je moguće izvesti na dva načina:

•  u laboratoriji se, pre polimerizacije akrilata, gingivalni rub sa oralne i aproksimalne strane okrenute bezubom polju obloži olovnom folijom, ce­mentom ili elastomerom;
•  u ordinaciji se, pri predaji proteze, brušenjem uklanja deo protezne ploče u zoni gingivo-dentalnog pripoja pazeći da se ne izgubi kontakt proteze sa preostalim zubima u predelu ekvatora ili tuberkuluma zuba.

U zaštiti gingivo-dentalnog pripoja prednost treba dati laboratorijskom načinu jer se na modelu lakše uspostavlja traženi odnos prema ugroženim tkivima i preosta­lim zubima.

Edukacija i motivacija pacijenata da odriava uspostavljenu oralnu higijenu usta, zuba i parcijalne proteze

Pri predaji parcijalne proteze neophodno je pacijentu objasniti i pokazati kako da održava uspostavljenu oralnu higijenu prirodnih zuba. Pacijenta treba obučiti i održavanju higijene namenskih krunica koje zbog svog atipičnog dizajna (frezovanih stepenika i žlebova, aproksimalnih produžetaka, ležišta za okluzione naslone i dr.) poseduju mnogobrojne „mrtve prostotre” pogodne za nagomilavanje ostataka hrane. Pacijenti sa ovakvim nadoknadama treba da budu obučeni kako da koriste specijalne četkice, dentalni konac za čišćenje i indikatore prisustva plaka. Posebnu pažnju treba pokloniti obučavanju pacijenata kako da čiste i neguju parcijalne proteze i preporu­čiti im paste i, za ove svrhe, specijalno dizajnirane četkice. Nije važno samo obučiti pacijenta da savlada tehniku čišćenja zuba i proteze već i da prihvati značaj higije­nskih mera za zdravlje oralnih tkiva. Pacijenta treba motivisati tako da shvati daje on aktivan činilac očuvanja pozitivnih efekata protetskog lečenja i da parcijalna pro­teza u prljavim ustima može da ima više štete nego koristi.