STVARANJE GINGIVALNOGI PARODONTALNOG DŽEPA
Gingivalni sulkus je plitka brazda oko zuba, koji je sa unutrašnje strane ograničena krunica zuba, a sa spoljne sulkusnim epitetom slobodne gingive. U mlađih i zdravih ©soba gingivalni sulkus je dubok oko l mm. Može se reći da je svaki sulkus normalne dubine ukoliko nema patoloških procesa na gingivi.
Zbog produbljivanja gingivalnog sulkusa nastaju džepovi. To se događali,praznih uzroka, pa se razlikuju nekoliko vrstadžepova: gingivalni džepo- vi ili lažni džepovi, parođontalni džepovi ili pravj džepovi i kombinovani gingivalni i parođontalni džepovi.
Produbljivanje gingivalnog sulkusa i formiranje džepova može nastati:
– Usled edema ili hiperplazije gingive u koronarnom smeru. To se događa bez oštećenja pripojnog epitela. reč je dakle, o gingival- nom džepu ili tzv. lažnom džepu. Patološka zbivanja u obliku inflamacije sa edemom i poliferativne promene su ograničene samo na gingivu. Druga parodontalna tkiva nisu zahvaćena. Lažni ili gingivalni džepovi sreću samo kod gingivita..
Usled oštećenja pripojnog epitela na dnu gingivalnog sulkusa. Pripojni epitel se odvaja od zuba, pa se na taj način produbljuje gingivalni sulkus i nastaje pravi ili parodontalni
džep. Takvi džepovi se obrazuju tek posle ; oštećenja pripojnog epitela. Oštećenjasu posledica inflamacijc, prouzrokovane dental- nim plakom. Pojava parodontalnih džepova je patognomonična za parodontopatije.
– Produbljivanje gingivalnog sulkusa najčešće se odigrava zbog delovanja oba mehanizma zajedno, tako da se uvećanje gingive u koronarnom smeru kao posledica inflamacijc (edem ,i hiperplazija), odvija i^oviemeno m. destrukcijom l ro,¡gracijom pripojnog epitela koji se usmeravaju apikalno.
Parođontalni (pravi) džepovi se stvaraju kao posledica inflamacije i razaranja kolagena, odnosno Vezivnog tkiva, usled čega se gubi i potpora pripojnom epitetu. Proteolitički enzimi dentalnog pla- ka prvo razaraju kolagen i druga vezivna vlakna bj|& dentogingivalnog pleksusa, a zatim i kolagen neposredno uz koronarni kraj pripojnog.epitela. Zatim nastaje destrukcija slobodnih cirkulamih vlakana.
U prvoj fazi nastaje oštećenje najkoronamijeg dela pripojnog epitela. Koronarni deo pripojnog epitela se odvaja od zuba. Uskoro, zatim sa napredovanjem inflamatompg procesa, pripojniepitelbi- va gusto infiltrisan neutrofilnim granulocitima. ;
Dalja oštećenja pripojnog epitela sastoje se u tome što se proširuju međućelijski prostori, U njima se nalazi masa raspadnutih ćelija i lizozomskog ma
terijala od destruiranih neutrofilnih granulocita, monocita i limfocita.
Stereometrijskim analizama utvrđeno je da kada relativna zapremina neutrofilnih granulocita pređe oko 60% ukupne zapremine pripojnog epitela, tada nastaje i odvajanje pripojnog epitela od površine zuba. Na taj način se gingivalni sulkus produbljuje. Tada počinje i proliferacija pripojnog epitela. Apikalni deo pripojnog epitela u obliku tankog sloja od svega dva do tri sloja ćelija proliferiše prema vrhu korena zuba. To je proliferacija ćelija ba- zalnog sloja pripojnog epitela.
Nastalo oštećenje koronarnog dela pripojnog epitela se popunjava proliferacijom sulkusnog epitela, pri čemu se on ne pripaja za površinu zuba, na mestu gde je bio pripojen pripojni epitel. Sulkusni epitel poseduje regenerativnu moć. U toku stvaranja džepa nastaje oštećenje sulkusnog epitela. Na pojedinim mestima je bazalna membrana razorena. Preživele ćelije sulkusnog epitela imaju sposobnost da se preobrate u embrionalno stanje. One se povećavaju, zaokrugljuju i dele, sve dok nastali defekt na mekom Zidu džepa He bude pokriven. Tada ponovo dobijaju karakter zrelih ćelija.
U toj fazi je veoma izražena ćelijska infiltracija gingive. Preko 60% ćelijskog infiltrata čine neutro- filni granulociti. Usled infiltracije povećava se masa gingivžilnog tkiva na marginalnom delu. To povećanje slobodne gingive je potencirano vaskulamim reakcijama i edemom gingive kojom prilikom se širi i produbljuje gingivalni džep. To otežava eliminaciju dentalnog plaka, koji svojim proteolitičkim enzimima povećava oštećenje.
Pripojni epitel nastavlja da proliferiše i migrira duž korena. Pri tome se nastavlja dalje odvajanje pripojnog epitela u njegovom koronarnom delu.
Intenzivni rast sulkusnog epitela koji je pokrio oštećenje nastalo u toku obrazovanja parodontal- nog džepa, nije praćen i odgovarajućim stvaranjem krvnih sudova. Ishrana proliferisanog epitela je re- dukovana i inflamacijom, pa on podleže degeneraciji i nekrozi. Nekroza epitelnih ćelija se otkriva po fragmentaciji jedara. Istovremeno oštećene epitel- ne ćelije gube sposobnost bojenja.
Kako pripojni epitel proliferiše u apikalnom smeru i menja se, on se pretvara u epitel parodon- talnog diepa.
Produbljeni gingivalni sulkus (parodontalni džep) predstavlja mesto iz koga je, primenom oralne higijene nemoguće odstraniti dentalni plak. Na taj način se stvara circulus viciosus. Dentalni plak prouzrokuje inflamaciju gingive, koja dovodi do stvaranja parodontalnih džepova, a on omogućuje zadržavanje dentalnog plaka, što dalje pogoršava inflamaciju…
Na epitelu parodontalnog džepa paralelno se odigravaju degenerativni i proliferativni procesi. Proliferacija epitela je u vidu pupoljaka ili traka ili prstolikih izraštaja, koji se pružaju duboko u krzno gingive. Oni se često prostiru čak i apikalnije od nivoa pripojnog epitela. Takav epitel, kao i krzno oko njega je veoma edematozan i infiltriran leukociti- ma. Na epitelu džepa stvaraju se ulceracije koje otkrivaju inflamirano krzna gingive. Kako u epitelu tako i u krznu mogu se naći mase najraznovrsnijih mikroorganizama.
U tako stvorenom džepu na korenu zuba obrazuju se konkrementi. Pošto su prekriveni gingivom, oni se nazivaju subgingivalnim konkrementima. Stvaraju se tako što se u organsku osnovu talože kalcijumove i druge soli iz gingivalnog eksudata. Oni su tamnomrki. Obojenost je posledica ugrađivanja jedinjenja gvožđa, oslobođenih iz eritrocita koji se javljaju prilikom mikrokrvarenja iz mekog rida džepa. Subgingivalni konkrementi su oblika zrnaca ili ploče.
Subgingivalni konkrementi potenciraju nekrozu mekog zida džepa i produbljuju hemodinamske poremećaje. Oni su takođe pokriveni dentalnirh pla- kom, koji svojim agensima utiče na progresiju procesa.
Količina gnojnog eksudata nije merilo težine oboljenja. To je samo donekle slika zbivanja u mekom zidu džepa. Ponekad i vrlo teška parodontalna oboljenja idu bez supracije. Obratno, uz veoma minimalna parodontalna oštećenja, supracija može biti veoma izražena.
Nekada se obimna oštećenja mekog zida džepa sa ulceracijama na epitelu mogu naći u plitkim džepovima, a u drugih osoba epitel džepa može da bude vrlo malo patološki izmenjen, čak i u dubokim pa- rodontalnim džepovima.
Važno je da se shvati da se stanje mekog zida parodontalnog džepa neprekidno menja kao rezultat interakcije između mikroorganizama i njihovih produkata i otpornosti domaćina sa druge strane.
Na mekom zidu parodontalnog džepa (na epitelu džepa) mogu se uočiti: relativno intaktna mesta; mesta sa veoma izraženom deskvamacijom epitela; ulceracija različite veličine i oblika; mesta sa izraženom hemoragijom; mesta na kojima se odigravaju reakcije između bakterija i leukocita (fagocitoza) i otvori na epitelu kroz koje leukociti ulaze u parodontalni džep.
Postoje i pokušaji spontane reparacije tkiva. To su prividne remisije, kojom prilikom se stvaraju nove vezivne ćelije, kolagena vlakna i krvni sudovi. U interakciji između destruktivnih i reparacionih procesa obično su u prevazi destruktivni procesi. Reparacija ne uspeva zato što su stalno prisutni lokalni štetni mehanizmi koji su do inflamacije i doveli.
Dentalni plak je, svojim enzimskim delova- njem i kao izvor antigenog materijala, doveo do stvaranja parodontalnog džepa. Parodontalni džep omogućava akumulaciju dentalnog plaka i otežava njegovu eliminaciju. Hiperreagijske reakcije se odvijaju kontinuirano jer je i produkcija antigena iz dentalnog plaka stalna. Inflamacija se održava i stalnim enzimskim oštećenjima.
Svrha svakog lečenja bi bila uklanjanje parodontalnog džepa, eliminacija i sprečavanje stvaranja dentalnog plaka u parodontalnom džepu.
Kiretažom i na druge načine se uklanja ceo sadržaj džepa, proliferisani sulkusni epitel koji je ul- cerisan i patološki promenjen, kao i ostaci pripoj- nog epitela.