AKUTNI GASTROENTERITIS kod deteta, dece, lečenje i prevencija

Akutni gastroenteritis je vodeći uzrok morbiditeta dece.To je druga najznačajnija akutna bolest dečije dobi. Neki prouzrokovači se šire sa jedne osobe na drugu. Često je prenošenje infekcije preko ~ zagadjene vode i hrane, i eventualno od zaražene životinje. Da li će doći do crevne infekcije zavisi od načina širenja organizma, njegove sposobnosti da naseli GI trakt deteta i neophodnog broja mikroor­ganizama da dovede do infekcije. Virusni prouzrokovači gastroente- ritisa su vodeći etiološki činioci bolesti. Tu pre svega spadaju rota- virus, enterični adenovirusi (serotipovi 40 i 41), kalcivirusi i astrovi- rusi. Rotavirus prodire u enterocite proksimalnih defova tankog creva, oštećuje ih i menja strukturu i dužinu crevnih resica. U najte­žim oblicima zahvata celo tanko crevo i kolon. To je infekcija koja se najšeće dogadja u zimskim mesecima. Bolest uobičajeno počinje povišenom telesnom tempraturom i povraćanjem trajanja do 3 dana iza čega sledi dijareja koja traje do 7 dana. Najčešće obolevaju deca izmedju 6 meseci i 3 godine. Najteža forma bolesti je u odojča- di. Tada bolest može da se komplikuje teškom dehidracijom i sekun- darom intolerancijom laktoze. Diagnoza se postavlja pregledom sto­lice latex aglutinacionim testom (Rotalex test) Bakterijski prouzro­kovači akutnih crevnih infakcija su Salmonellae, Escherichiae coli, 

Shigellae, Campylobacter jejuni/coli, Yersinia enterocolitica i Clostridium difficile. Netifusne Salmonelle su enteroinvazivne bakte­rije koje izazivaju ileokolitis. Infekcija se prenosi preko kontamini­ranih namirnica: živinskog i mlevenog mesa, mlečnih proizvoda i jaja. Inficirane osobe koje su bez simptoma bolesti tj hronični nosio- či (kliconoše) su rezervoar. Te osobe često imaju holelitijazu. Minimalni inokulum potreban za izazivanje infekcije je 1000 bakte­rija. Inkubacija iznosi u prošeku manje od 24h. Dijareja je praćena kolikama, febrilnošću i može da bude hemoragijska. Nekada je praćena reaktivnim aseptičkim artritisom. Shigelle su enteroinvazi- vna bakterije koje napadaju sluznicu kolona izazivajući hemoragij- sku dijareju. Najčešće su S.dysenteriae, S.flexneri, S.sonnei i druge. Infekcija se prenosi sa jedne osoba na drugu i preko kontaminirane hrane. Inkubacija traje 1 do 7 dana. Minimalni inokulum je 10 do iuO bakterija. U prodromalno stadijumu dete može da bude visoko febrilno i ima konvulzije.Za razliku od drugih S.shiga nije enteroin- vazivna bakterija. Ona luči enterotoksin izazivajući sekretornu dija­reju. Escheiciae coli (E.coli) su značajni prouzrokovači akutnog infektivnog proliva u dece i to posebno u novorodjenčadi i mladje odojčadi. U zavisnosi od patogenetskih mehanzama kojima izaziva­ju dijareju razlikujemo četiri tipa E.coli. Enteroivnazivna E.coli napada sluznicu kolona po istom modelu kao i Shigella. Diareja je hemoragijskog karaktera. Enterotoksigena E.coli stvara termolabil- ni, koleri sličan enterotoksin ili termostabilan enterotoksin ili oba zajedno. Posle adheriranja za epitel sluznice tankog creva ova bak­terija luči enterotoksin(e) koji dovode do aktivne sekrecije Na,Cl i vode. Zato je dijareja sekretornog tipa. Enteroadhezivna E.coli se adherira za površinu epitela sluznice tankog creva dovodeći do oštećenja mikroresica i četkastog pokrova. To ometa proces apsorpcije hranljvih materija, i smanjuje hidrolizu laktoze. Enterohemoragična E.col, posebno tip 0157 : H7 stvara citotoksin. On dovodi do oštećenja sluznice tankog i debelog creva prouzroku- jući hemoragijski kolitis. Ovaj toksin je odgovoran za hemolitičko- uremijski sindrom u čijoj osnovi je mikroangiopatska hemolizna anemija, trombocitopenija i renalna insuficijencija. Ovaj tip E.coli se prenosi kontaminiranom hranom, nepasterizovanim voćnim soko­vima i nedovoljno’termički obradjenim telećim mesom. Campylo- bacter jejuni/coli je treći značajni prouzrokovač bakterijskih dijare­ja. Izvori infekcije su zagadjeno pileće meso, mleko, mlečni proizvo­di i voda. To je enteroinvazivna bakterija koja napada sluznicu ileu- ma i kolona. Inkubacija je 3 do 5 dana. Dijareja može da ima hemo­ragijski karakter. Dete je febrilo i ima kolike. Bolest je kratkotrajna. Yersinia enterocolitica je enteroinvazivna bakterija koja je prouzro­kovač akutnog i hroničnog enterokolitisa male dece. U veće dece ona je odgovorna za mezenterijumski adenitis koji se klinički ispo- ljava simptomima akutnog apendicitisa. Inkubacija traje do 7 dana. Znaci bolesti su proliv, povraćanje, bolovi u trbuhu i febrilnost. U stolici može da ima primesa krvi. Po nekada infekcija ovom bakteri­jom ima hronični tok i simulira Crohn ileocolitis. Clostridium diffici- le izaziva antibioticima izazvaju dijareju. Ovaj mikroorganizam pro- dukuje spore koje šire infekciju se jedne osobe na drugu. Poliv ne mora da bude hemoragijskog karaktera.

Klinička slika i laboratorijski nalazi

Virusima prouzrokovane crevne infekcija se odlikuju povraća­njem i tečnim stolicama. Dehidracija je česta i veoma izražena. Prototip hemoragijske dijareje je infekcija sa Shigellama, enteroin- vazivnom i enterohemoragijskom E.coli, Campylobacterom i Yersiniom. Enterotoksigena E.coli je čest prouzrokovač putničkih dijareja. Prolivi su vodeni, bez krvi i sluzi. U inicijalnoj obradi paci­jenta je od prvorazrednog značaja procenja stanja hidracije i pre- duzimanje mera rehidracije. Blaga i srednje teška dehidracije, pod preduslovom da dete ne povraća, se lece primenom oralne rehi­dracije. Teška dehidracija zahteva intravensku rehidraciju u hospi- talnim ulovima. Veoma je značajno otkriti i korigovati elektrolitne i acidobazne poremećaje, hipokalijemiju i acidozu. Inicijalna labora­torijska obrada podrazumeva odredjivanje krvne slike, procenu elektrolitnog i acidobaznig statusa, odredjivanje ureje i kreatinina, i CRP. Pregled stolice na prisustvo leukocita je od koristi jer njiho­vo prisustvo ukazuje na infekciju enteroinvazivnim bakterijama. Brzi dijagnostički test na rotavirus veoma pomaže u dijagnozi ove infekcije. Hemokulture imaju značaja u slučaju sumnje na bakteri- jemiju odnosno sepsu koja komplikuje infekciju netifusnim Salomonellama i E.coli odojčadi i male dece. Na takvu situaciju mogu da ukažu leukocitoza i povišeni CRP.

Lečenje i prognoza

Ono se sastoji u korekciji stanja dehidracije i eventualnih elek- trolitnih i acidobaznih poremećaja. Potom ono podrazumeva reali- mentaciju dece i prepozvanavnje i lečenje udruženih infakcija. Ukoliko dete sa akutnom dijarejom nije dehidrirano treba da se nastavi sa dobno odgovarajućom ishranom. Odojčad treba da nastave da sisaju ili da uzimaju mlečnu formulu koju su do tada i koristila. Mlečna formula se ne razblažuje ukoliko se dijareja odr­žava blagom ili se ne pogoršava. Ukoliko se to dogodi onda se pri- menjuje četvrtinsko mleko (jedan deo mleka i tri dela rehidracione solucije) sa smanjenjem razblaženja u intervalima od 12h. Ako se radi o odojčadi preko 6 meseci u koje su uvedeni i nemlečni obroci preporučuju se kašice od pirinča, mrkve, krompira jabuke, banane i žitarica, te korišćenje dodataka pilećeg mesa u njima. Nastavlja se primena do tada korišćene nerazblažene mlečne formule. U mladje odojčadi akutni gastroenteritis može da se komplikuje prolaznom intolerancijom laktoze. Ona se ispoljava produženim tokom proli- va. Stolice su vodene, kisele i penušave, njihov pH je < 4.5. Mesto mleka toj deci treba davati mlečne formule bez laktoze barem 4 sedmice. U većini slušajeva akutnog gastroenteritisa nije potrebno primeniti antimikrobne lekove jer je on najčešće virusne etiologije.