Hiponatremija (smanjeni nivo natrijuma kod dece)
Prava hiponatremija postoji ako je koncentracija Na u serumu ispod 130 mmol/L. Pseudohiponatremija je laboratorijski artefakt i posledica je povišenih koncentracija lipida ili proteina u plazmi, pri čemu je „realna” koncentracija Na u serumu normalna; Osmo- lalnost plazme je u ovom slučaju normalna, dok je kod prave hiponatremije niska!
Nivo Na u plazmi zavisi od volumena cirkulišuće tečnosti, tako da razlikujemo hipovolemijsku, izovolemijsku i hipervolemijsku hiponatremiju.
Hipovolemijska hiponatremija nastaje usled gubitka Na ili Na i vode (pri čemu je neto gubitak Na veći nego gubitak vode). Može biti uzrokovana poremećajima na nivou bubrega (osmotska diureza, primena nekih diuretika, poliurična faza akutne tubulske nekroze, opstruktivna uropatija, hipoaldosteronizam) i tada je koncentracija Na u urinu visoka (>20mmol/L). Češće je uzrokovana nerenalnim gubicima – putem gastrointestinalnog trakta (povraćanje, proliv), putem kože (pojačano znojenje deteta sa cističnom fibrozom, opekotine) ili gubitkom u tzv. „treći” prostor; tada je koncentracija Na u urinu niska (<10 mmol/L).
Izovolemijska hiponatremija postoji u slučajevima snižene koncentracije Na uz odsustvo kliničkih znakova hiperhidracije ili dehidracije. Najčešće je uzrokovana sindromom neadekvatne sekrecije ADH (SIADH). U ovom sindromu, sekrecija ADH nije inhibirana niskom osmolalnošću seruma niti povećanim intra- vaskularnim volumenom. SIADH se javlja u sklopu pneumonije, meningitisa, traume CNS-a ili u toku mehaničke ventilacije. Osim SIADH, može biti uzrokovana hipotiroidizmom, deficitom gliko- kortikoida ili intoksikacijom vodom (primarna polidipsija).
Hipervolemijska hiponatremija nastaje usled nagomilavanja vode i Na u organizmu, pri čemu je retencija vode relativno veća u odnosu na Na. Najčešći uzrok je akutna ili hronična bubrežna insuficijencija (zbog nemogućnosti ekskrecije vode i Na). Drugi uzroci su: kongestivna srčana insuficijencija, ciroza jetre, nefrotski sindrom, kapilarni „leak”. U ovim situacijama dolazi do smanjenja cirkulišućeg volumena (zbog malog minutnog volumena ili gubitka u „treći“ prostor), što stimuliše sekreciju ADH i dovodi do retencije vode.
Kliničke manifestacije
Hiponatremija dovodi do sniženja osmolalnosti ekstracelularne tečnosti. U ovim okolnostima, intracelularna tečnost ima višu osmolalnost, te voda ulazi u ćeliju i ponovo uspostavlja osmotsku ravnotežu. Ovo dovodi do edema ćelija različitih organa. Edem ćelija CNS-a je odgovoran za većinu simptoma koji se javljaju u hiponatremiji. Neurološki simptomi hiponatremije su: anoreksija, muka, povraćanje, malaksalost, pospanost, konfuzija, uznemirenost, glavobolja, konvulzije, koma. Mogu se razviti hipo- termija i Cheyne-Stokes tip disanja. Dete može imati grčeve u mišićima ili mišićnu slabost. Simptomi su više izraženi ukoliko se hiponatremija razvije brzo. Hronična hiponatremija može biti asimpto- matska, zbog postepenog kompenzatornog smanjenja osmolalnosti moždanih ćelija, koje smanjuje stepen edema mozga.
Terapija
Brza korekcija hiponatremije može dovesti do centralne pontine mijelinolize. Nivo Na u plazmi treba povećavati za (najviše) 12 mmol/L svaka 24h.
Terapija hipovolemijske hiponatremije zahteva iv primenu tečnosti sa natrijumom. U dece sa SIADH, osnov terapije je restrikcija unosa tečnosti. Deca sa hipotiroidizmom ili deficitom kortizola zahtevaju specifičnu hormonsku terapiju. Akutna intoksikacija vodom se vrlo brzo koriguje prolaznom restrikcijom unosa tečnosti. Terapija hipervolemijske hiponatremije se svodi na restrikciju unosa vode i Na, mada su nekada potrebne i specifične mere (dijaliza).
Urgentna terapija simptomatske hiponatremije (konvulzija) zahteva brzu iv primenu hipertonog rastvora NaCl-a, što dovodi do smanjenja edema mozga. Primena 3% NaCl-a u dozi od 1 ml/kg povećava nivo Na u serumu za oko 1 mmol/L. Obično je potrebno primeniti 4 do 6 ml/kg 3% NaCl-a. Cilj je povećati koncentraciju Na u serumu najviše do 130 mmol/L.
