Hipernatremija (povišeni nivo natrijuma kod deteta, dece)

Hipernatremija postoji ako je koncentracija Na u serumu iznad 150 mmol/L. Ona može nastati zbog prekomernog unosa Na, zbog velikog gubitka vode ili zbog deficita i vode i Na (pri čemu je deficit vode više izražen).

Intoksikacija natrijumom je najčešće jatrogena, u hospitalnim uslovima (u sklopu korekcije metaboličke acidoze primenom Na- bikarbonata ili usled iv primene hipertonog fiziološkog rastvora). Može biti posledica ingestije morske vode ili kuhinjske soli.

Veliki gubitak vode može biti uzrok hipernatremije u slučaju da detetu nije dostupan izvor vode ili da ne može da pije dovoljnu količinu vode (neurološko oštećenje, povraćanje, anoreksija). Posebno su ugrožena odojčad, jer u zadovoljavanju svojih potreba zavise od drugih osoba, Masivni gubici vode urinom postoje u insipidnom dijabetesu. Pojačano gubljenje vode putem kože postoji kod prevremeno rođenih beba, kod novorođenčadi koja su na fototerapiji ili borave u pregrejanoj prostoriji.

Istovremeni gubitak vode i Na*dovodi do hipernatremije samo ako dete nije u stanju da popije dovoljnu količinu vode. Najčešći uzroci su gastrointestinalni gubici (proliv, povraćanje, nazogastrič- na sukcija) ili gubici putem kože (opekotine, pojačano znojenje). U ovim situacijama eliminiše se mala količina maksimalno kon- centrovanog urina (na smanjenje cirkulišućeg volumena bubrezi reaguju smanjenjem diureze, koncentrisanjem urina i retencijom Na). Takođe, uzrok mogu biti i neke bubrežne bolesti (opstruktivna uropatija, renalna displazija, akutna tubulska nekroza). U ovim slučajevima postoji poliurija i urin nije maksimalno koncentrovan.

Kliničke manifestacije

Većina dece sa hipernatremijom su dehidrirana i imaju tipične simptome i znake dehidracije. Posebno su osetljiva odojčad u prvim mesecima života (visoka temperatura, hiperventilacija, nepotpuno razvijena sposobnost bubrega da koncentriše mokraću, ishrana kravljim mlekom, koje je hiperosmolarno).

U hipernatremiji postoji povećanje osmolalnosti ekstracelu- larne tečnosti što dovodi do pomaka vode iz intra- u ekstracelulami prostor. To dovodi, sa jedne strane, do razvoja intracelulame dehidracije i to prvenstveno ganglijskih ćelija CNS-a. Sa druge strane, to povećava intravaskularni volumen i održava krvni pritisak i diurezu u granicama normale. To znači da su simptomi i znaci dehidracije, inicijalno, manje izraženi (neznatno oslabljen turgor, znaci blage hipovolemije). U ovoj situaciji postoji opasnost da se znaci dehidracije ne prepoznaju na vreme i da dete dođe u stanje teške dehidracije pre nego što se zatraži pomoć lekara. Simptomatologija hipernatremije je, uglavnom, neurološka:
iritabilnost, nemir, slabost, letargija. Neka odojčad imaju „piskav” plač. Veoma je izražena žeđ. Hipernatremija uzrokuje febrilnost. Udružena je sa hiperglikemijom i blagom hipokalcemijom.

Najteža posledica hipernatremije je intrakranijalna hemoragija. Kao rezultat dehidracije ćelija CNS-a dolazi do smanjenja volumena mozga. On se „udaljava” od kostiju lobanje i meninga, što dovodi do rupture zida krvnih sudova i krvarenja (subarahnoidalno, subduralno, intracerebralno). Ukoliko se ispolje konvulzije i/ili koma, one mogu biti posledica krvarenja mada se znatno češće javljaju u toku terapije.

Terapija

U toku razvoja hipernatremije u moždanim ćelijama se stvaraju tzv. „idiogeni osmoli”, peptidi koji povećavaju intracelularnu osmolalnost i sprečavaju izlazak vode iz ćelije. Ovaj proces je najizraženiji ako se hipernatremija razvija postepeno. Ukoliko bismo terapijskim postupkom brzo spuštali koncentraciju Na ij, serumu, došlo bi do brzog prelaska vode iz seruma u moždane ćelije u cilju uspostavljanja osmotske ravnoteže. Ovo bi dovelo do edema mozga, pojave konvulzija i/ili kome.

Iz ovih razloga, hipernatremiju treba korigovati postepeno, ne brže od 0,5 mmol/L/h, odn. najviše 12 mmol/L/24h. Treba primeniti hipotoni rastvor, u kom je odnos 5% glukoze i 0,9% NaCl 6,5:1 (npr. 260 ml 5% glukoze i 40ml 0,9% NaCl). Veoma je važno, u toku terapije, često kontroiisati nivo Na u serumu i prema njemu korigovati količinu iv tečnosti koju dajemo. Ukoliko se, usled prebrze korekcije, pojave konvulzije, treba prekinuti davanje hipo- tonog rastvora i dati infuziju hipertonog, 3% NaCl-a, radi spreča­vanja nastanka edema mozga.

U slučaju hipernatremijske dehidracije izazvane gastroenteriti- som, neophodno je prvo korigovati hipovolemiju primenom izotonog rastvora, a zatim korigovati dehidraciju i hipernatremiju, postepeno, u toku 48h.

Hipernatremiju nastalu u sklopu insipidnog dijabetesa treba lečiti u skladu sa osnovnom bolešću (kod nefrogenog tipa – hipotoni iv rastvor, a kod centralnog – primenom ADH).

Akutna hipernatremija nastala intoksikacijom natrijumom se može korigovati brže, bez opasnosti od nastanka edema mozga (jer se „idiogeni osmoli” još uvek nisu akumulirali u ćeliji). Za korekciju se koristi iv solucija bez Na. Nekada je potrebno primeniti „loop” diuretike ili peritonealnu dijalizu.