KRANIOTOMIJA u ginekologiji

. Kraniotomija (craniotomia) je akušerska operacija koja/ ima za cilj stvaranje otvora na

lobanji ploda. Kroz takav otvor se isprazni sadržaj lobanje, a glava, koja znatno smanji svoje dimen­zije, se zatim vadi specijalnim klještima (kraniok- last). Kraniotomija se vrši na mrtvom plodu, koji je u uzdužnom položaju i sa prednjačećom glavi­com. Da bi se izabrala ova vrsta intervencije za završetak porođaja moraju biti zadovoljeni određeni uslovi.

Indikacije za kraniotomiju i

INSTRUMENTI KOJIMA SE ONA RADI

Kraniotomija se radi u slučaju hidrocefalije i preteče rupture materice.

Intervencija se vrši perforatorima u obliku makaza. Kod nas se koristi Negeleov (Naegele) perforator kod koga su kraci paralelni (ne ukrštaju se kao kod drugih perforatora). Kada se drška instrumenta pritisne kraci se otvaraju, a kada se olabavi kraci se zatvaraju. Za operaciju je potrebna i metalna sonda koja služi za mrvljenje moždane mase, kao i irigator sa nastavcima za ispiranje lobanjske duplje. Za fiksiranje kože poglavine koriste se Koherove kleme ih zupčasta klešta. Na kraju, za izvlačenje glavice kroz porođajni kanal upotrebljava se Braunov kran- ioklast (Braun). Ovaj instrument se sastoji iz dve kašike, muške i ženske. Muška kašika, koja je masivna i bez otvora, uvlači se u unutrašnjost lobanje do njene baze, tako da se njen konveksni deo nalazi prema hcu ploda. To je kašika koja se uvek aplikuje prva. Ženska kašika ima otvor (fen- estrirana je) i uvek se namešta spolja preko lica. Aplikuje se posle muške kašike.

USLOVI ZA IZVOĐENJE KRANIOTOMIJE

Jedan od važnih uslova za kraniotomiju je da spoljnje materično ušće mora biti otvoreno naj­manje za tri prsta, a poželjno je da bude potpuno diktirano. Karika pacijentkinje ne sme biti apso­lutno sužena, što znači da conjugata vera ne bi tre­balo da bude manja od 6 cm. Podsetimo se da kod apsolutno sužene karike dete ne može da se rodi kroz prirodne porođajne puteve ni živo ni mrtvo. Meki deo porođajnog kanala ne sme imati prepreke. Ukoliko nije došlo do spontane rupture, vodenjak se prokida.

Izvođenje operacije

Kraniotomija se izvodi u opštoj anesteziji, kao i sve druge veće akušerske operacije. Intervencija se izvodi na akušerskom stolu, tako da je zadnjica pacijentkinje na ivici stola, a noge raširene i kolen- ima oslonjene na podupirače. Operativno polje se dezinfikuje jodnom tinkturom i zaštiti sterilnim kompresama. Akušer hirurški opere ruke, a zatim obuče sterilan mantil i sterilne rukavice. Pre nego što pristupi operaciji, on još jednom proverava gde se nalazi glava ploda. Najpovoljniji uslovi za početak operacije su kada je glava učvršćena u porođajnom kanalu i nisko spuštena. Ako to nije slučaj, ako je glava visoko i nije fiksirana, onda je treba učvrstiti, što se radi pritiskom preko trbušnog zida. Ekarterima se raširi vagina, a pal- pacijom odredi mesto perforacije na zidu lobanje. Lakše je perforaciju uraditi na šavovima i fontanelama, ali je bolje vršiti je direktno na kosti, zato što otvor koji se načini ostaje isti, odnosno nema tendenciju zatvaranja. Međutim, kod per­foracije na kosti treba biti pažljiv prilikom zabadanja instrumenta. Pravilo je da perforator stoji vertikalno prema centru glave, a ne pod uglom, da bi se izbeglo njegovo skliznuće i eventu­alna povreda. Kad se kost probije, instrument se nekoliko puta kružno otvara i zatvara da bi se povećao otvor. Otvor služi za uvlačenje metalne Frič-Bocemanove sonde (Fritsch, Bozeman), na koji se nadovezuje gumeno crevo. Crevo je povezano sa posudom u kojoj se nalazi blago dez- infekciono sredstvo, a koja se drži iznad nivoa kreveta. Kružnim pokretima sonde se isitni moždana masa, a zatim se, zahvaljujući mlazu dez- inficijensa, tkivo evakuiše i lobanjska duplja ispere. Na taj način su stvoreni uslovi za aplikaciju kran- ioklasta. Kao što je već naglašeno, prvo se namešta muška kašika, koja ide u unutrašnjost lobanje, do baze, sa konveksitetom okrenutim ka hcu ploda. Ženska kašika, koja ima otvor, namešta se spolja preko hca ploda i uvlači se uvek kao druga. Kranioklast se aplikuje na ovo mesto pošto su kosti hca čvrsto povezane sa bazom lobanje i prilikom trakcije se ne odvajaju od nje. Pravilo je da se i jedna i druga kašika nameštaju pod kontrolom ruke. Po aplikaciji zatvori se zatvarač, koji se nalazi na donjem kraju kranioklasta. Pre trakcije se još jednom prekontroliše da nije eventualno zahvaćeno meko tkivo porođajnih puteva. Kranioklast se vuče desnom rukom u pravcu karhčne osovine, a levom rukom akušer štiti meke porođajne puteve. Posle izvlačenja glave ostatak tela izlazi bez većih problema. Slede ručno odlubljivanje posteljice i manuelna revizija mate- rične duplje. Potom se pažljivo pregledaju grlić, vagina i međica. Ako postoje rascepi, oni se zbrinu.

Opisaćemo i dve posebne vrste perforacija. To su perforacije glavice koja se poslednja rađa i per­foracija glavice posle dekapitacije ploda.

Perforacija glavice koja se poslednja rađa. Kad postoji disproporcija između porođajnih puteva, odnosno karhce majke i glavice ploda pri karhčnoj prezentaciji, ih se desi spazam grlića materice, koji ne popušta i pored odgovarajuće terapije, akušer mora da izvrši perforaciju glavice koja zastala u porođajnom kanalu. U ovim situacijama plod gubi vitalnost zbog produžene anoksije. Intervencija se izvodi tako što se trup povuče naniže, napipa vrat i pronađe mesto velikog potiljačnog otvora. Upravo tu se ubacuje perforator u lobanjsku duplju. Dalji postupak je isti kao i prethodno opisani. Povlačenjem trupa naniže, plod se rađa zajedno sa smanjenom glavicom, koja je bila njegov poslednji zaostali deo. Posteljica se ručno odstrani i napravi se manuelna revizija materične šupljine. Na kraju se prekontrohšu grlić, vagina i međica, a eventual­ni rascepi zbrinu.

Perforacija glavice posle dekapitacije ploda. U slučaju kada posle dekapitacije, o kojoj će biti reči u nastavku, glava ploda zaostane u materici, perforacija glavice je ponekad jedini način da se ona odstrani. To se uglavnom dešava u onim slučajevima kada dođe do odlubljivanja posteljice i retrakcije materice pre nego što se izvadi glava. Rertrakcija pored tela materice zahvata i grhć, pa je neophodno smanjiti i obim i zapreminu glavice kako bi se ona mogla odstraniti iz uterusne šupljine. Intervencija se izvodi tako što se po ekar- tiranju vrat ploda uhvati zupčastim kleštima i povuče prema izlazu vagine, pa se na taj način fik­sira. Kao i u prethodnom slučaju, perforatorom se uđe kroz veliki potiljačni otvor (foramen occipitale magnum) u lobanjsku duplju. Sadržaj se isprazni, a obim i volumen glave smanje. Glava se ekstrahuje tako što se instrument povlači desnom rukom, a levom se pokrije presečeni deo vrata da bi se zaštitila meka tkiva porođajnog kanala.