POVREDE POROĐAJNOG KANALA

Porođajni put, ih kako se obično zove porođajni kanal, čine koštani i meki delovi. Koštani deo kanala čine zidovi male karlice, dok je meki deo sastavljen od donjeg materičnog segmenta, grlića, vagine, vulve i mišića karhčnog dna. Povrede porođajnog kanala mogu nastati na bilo kom od njegovih seg­menata, ah i istovremeno na nekoliko mesta.

Povrede koštanog dela porođajnog kanala

Koštani deo porođajnog kanala čine dve karlične, krsna i trtična kost. Sve nabrojane kosti su nepokretnim i polupokretnim zglobovima pove-zane u funkcionalnu celinu. Tokom trud­noće, uglavnom pod dejstvom hormona, zglobovi nabubre i postanu labaviji, tako da prilikom porođaja dopuštaju izvesno razmicanje karhčnih kostiju, što omogućava povećanje obima karhčnog izlaza.

Najčešće povrede koštanog dela porođajnog kanala su dijastaza i ruptura simfize (a), prelomi grana stidnih kostiju (b), luksacija i prelom trtične kosti (c) i razmicanje jednog ih oba sakro- ihjačnog zgloba (d). Ove povrede nastaju pri određenom stepenu nesrazmere između karhce trudnice i veličine ploda, zatim kod naglih ih for­siranih porođaja, kao i kod korišćenja forcepsa pri ekstrakciji fetalne glave. Međutim, subluksacije, luksacije, retko i prelomi, viđaju se i u spontanim, naizgled potpuno normalnim porođajima.

Dijastaza I ruptura simfize

Dijastaza i ruptura simfize su dva stepena istog patološkog stanja. Nastaju u fazi ekspulzije, obično u završnom momentu prolaska glavice ploda kroz koštani deo porođajnog kanala.

Što se tiče dijastaze simfize (diastasis symph­ysis), ona predstavlja manji stepen povrede i man- ifestuje se razmicanjem zgloba, sa prekidom veza koje spajaju dve stidne kosti. Kada pored kidanja veza nastane i prskanje hrskavice sa dislokacijom i znatnijim razmicanjem stidnih kosti, onda je to ruptura simfize (ruptura symphysis). Manifestuju se bolom, koji je posebno izražen kod rupture i onemogućava padjentkinji ustajanje. U slučaju dijastaze bol se pojačava pri kretanju, a porodilja se oseća nesigurna na nogama. Karakterističan je takozvani ^ahod patke” jer se zbog nestabilnosti parijentkinja “gega” dok hoda. Konačna dijagnoza se postavlja rendgenskim snimkom.

Lečenja je konzervativno. Terapija se sastoji od strogog mirovanja i imobilizacije karlice širokim fiksadonim zavojem. Na taj način se kra­jevi stidnih kostiju približavaju i srašćuju.

Luksacija / prelom trtične kosti

Luksacija trtične kosti je relativno česta i prilično bolna komplikadja, koja se događa ako je plod veće telesne težine. Bol (kokcigodinija) je još izraženiji kod preloma trtične kosti {fractura ossis coccygis), kada se može napipati pokretni koštani fragment na kaudalnom delu kičme. Lečenje je konzervativno, sa ležanjem na boku.

Razmicanje sakro-ilijačnog zgloba

Razmicanje sakroilijačnog zgloba je praćeno oštrim bolovima u krstima, koji ograničavaju kre­tanje pacijentkinje. Terapija se sastoji u višenedeljnom ležanju porodilje.

Povrede mekih delova porođajnog kanaia

Najčešće povrede mekih ddova porođajnog puta se viđaju na vulvi i perineumu. Međutim, povređivanje je moguće i na vaginalnom zidu i grliću, što obavezuje akušera da posle porođaja izvrši pažljivi pregled mekih tkiva.

Povrede vulve

Rađanje ploda normalno uzrokuje cepanje himena i sićušne površne ekskorijacije na malim stidnim usnama. Ove povrede retko krvare, pa ih ne treba posebno zbrinjavati. Dublja oštećenja, ih laceracije, posebno ako su lokalizovana oko kli­torisa ih otvora uretre, obično nešto jače krvare i zahtevaju aphkaciju nekohko pojedinačnih šavova. S vremena na vreme dolazi do povreda dubljih slojeva tkiva, bez prekida integriteta epitela, što je karakteristično za predeo malih stid­nih usana. Ovakve povrede uzrokuju stvaranje hematoma. Manji hematomi se spontano resorbu- ju i terapija nije potrebna. Veliki hematomi pred­stavljaju bolne infiltrate, koji svojom veličinom deformišu okolne strukture, a ponekad zahvate celokupno područje vulve. Lečenje se sastoji od njihovog otvaranja i hirurškog zbrinjavanja.

Povrede međice

Površne povrede kože međice, ekskorijacije i manje laceracije, obično udružene sa sličnim oštećenjima vulve i vagine, nisu neuobičajena poja­va u toku normalnog porođaja. Međutim, ruptura međice (ruptura perinei) je ozbiljnija, relativno česta povreda u akušerstvu, koja podrazumeva ras- cep kože međice i mišića karhčnog dna, ponekad i sfinktera anusa. Ovi rascepi su obično udruženi sa povredom vagine.

Prema zahvatanju tkiva međice i vagine, rup- ture međice dele se na jednostavne i komplikovane.

Jednostavne rupture se klasifikuju u tri stepe­na. Kod rupture međice prvog stepena (ruptura perinei gradus I) rascep obuhvata kožu međice i sluzokožu zadnjeg zida vagine (ulaza vagine). Ruptura međice drugog stepena (ruptura perinei gradus II) je rascep kože međice, sluzokože vagine, fascije i mišića međice. Treći stepen rupture međice (ruptura perinei gradus II1) obuhvata sve strukture kao i kod drugog stepena, uz leziju analnog sfink­tera, ah bez oštećenja zida rektuma. Komplikovana ruptura, ponekad nazivana i rupturom četvrtog stepena, zahvata i prednji zid rektuma.

Ponekad se dešava da koža međice ostane nepovređena, a iza introitusa vagine nastane ras­cep zadnjeg zida vagine, fascije i mišića međice. To se naziva centralnom ili unutrašnjom ruptur­om (ruptura perinei interna s. capsularis).

Lečenje podrazumeva hirurško zbrinjavanje povrede, pri čemu je izuzetno važno učiniti adek­vatnu hemostazu i anatomsku restauradju tkiva. Posebnu pažnju zahteva sutura komplikovanih ruptura. Neadekvatno sanirana povreda može porodilju kasnije učiniti inkontinentnom.

Povrede vagine

Povrede vagine mogu biti površne, kada je zahvaćen samo epitel. Nazivaju se laceracijama (laceratio vaginae) i relativno su čest pratilac porođaja. Ukoliko rascep zahvati celu debljinu zida, onda govorimo o rupturi (ruptura vaginae). Ova oštećenja su obično uzdužna i nastaju u toku težih ekspulzija, ili pri instrumentalnom završa­vanju porođaja (vakuum ekstrakcija, aplikacija forcepsa). Ne tako retko, povrede vagine nastanu zbog prskanja krvnog suda ispod intaktne površine zida, što uzrokuje pojavu hematoma. Zbrinjavanje hematoma je operativno. Tumoro- zna formacija se otvara, iz nje se odstranjuju ugrušci i tečna krv, a oštećeni sud se podvezuje. Posle toga se restituiše zid vagine.

Povrede grlića materice

Rascepi grlića materice (ruptura cervicis) su čest pratilac forsiranih porođaja, posebno kada nastane zastoj u dilataciji grlića i kada se primeni digitalno širenje. Viđaju se i u isuviše brzim porođajima {partus praecipitatus). Ovi rascepi su obično uzdužni i ne krvare značajno, pa se zbog toga mogu prevideti. Posledica takvog nesanira- nog oštećenja je manje ih više deformisan grlić, koji pokazuje sklonost ka cervicitisu i slabost u eventualnim sledećim trudnoćama. Može se ipak reći da se većina rascepa dijagnostikuje neposred­no posle porođaja, pri pažljivom pregledu mekih delova porođajnog kanala. Zbrinjavanje se vrši sa nekoliko pojedinačnih šavova koji obezbeđuju hemostazu i anatomsku restauraciju.