FORCEPS, primena forcepsa tokom porodjaja

Forceps, ih porođajna klešta, se primenjuje u cilju brzog završavanja vaginalnog porođaja, kada se on ne može obaviti prirodnim snagama. I za ovu potencijalno opasnu akušersku operaciju postoje stroge indikacije i uslovi.

Smatra se da postoji preko 200 vrsta porođaj­nih klešta, sa svim svojim prednostima ¿manama. Najčešće se upotrebljava Negeleov forceps (Nae- gele), nešto rede Simpsonova (Simpson), Kilan- dova (Kielland) i Demlenova (Demelin) klešta.

U principu se sva klešta sastoje od drške, zatr varača (brave), vrata i kašika. Na kašici se razliku?* ju dve zakrivljene površine, cefalična, koja se nalazi prema glavi ploda, i pelvična, prilagođena krivini porođajnih puteva. Kašike su najčešće fenestrirane, što instrumentu smanjuje težinu i doprinosi lakšoj aplikaciji. Prema načinu zabravljivanja postoje engleski, norveški, francusi- ki i nemački tip zatvarača.

Kao i kod vakuum ekstraktora, aplikacija for­cepsa ima svoje povoljne i nepovoljne aspekte. Dobra strana klešta se sastoji od odlične kontrole sile I putanje povlačenja. Pogodnost je i mogućnost rotacije glave, što se izvodi okretan­jem drški klešta za vreme trakcije. U tom smislu je moguća i aplikacija u dva akta, o čemu je bilo reči u poglavlju Mehanizam porođaja kod poremećaja rotacije i asinklitizma (forceps po Skanconijii). Sa druge strane, nepovoljan momenat je kompresija fetalne glave i povrede mekih delova porođajnog puta. Krajnji efekat zavisi od pritiska na drške i otpora tkiva.

U odnosu na mesto aplikacije postoje visoki, srednji i islami forceps. Visoki forceps podrazume- va aplikaciju klešta na glavu koja je na karhčnom ulazu. Kod srednjeg forcepsa tačka vodilja je u visi­ni interspinalne linije, odnosno glava je u karhčnoj sredini Međutim, treba znati da se visoki i srednji forceps danas izuzetno retko primenjuju, a razlog je veliki rizik oštećenja ploda i porođajnih puteva. Prema tome, upotrebljava se iskljuđvo izlazni for­ceps. On može biti u tipičnoj varijanti, pri čemu mu je jedina funkcija trakdja ploda, ih u atipičnoj, kad se koristi i za rotaciju i za ekstrakciju⁴⁷.

Forceps probatorius je probna primena klešta. Ako takva trakdja nema izgleda da uspe, od dal­jih pokušaja treba odustati i porođaj završiti u najkraćem roku carskim rezom. Forceps frustratus je potpuni neuspeh aplikacije porođajnih klešta, kada kašike spadnu sa glave ih kada ekstrakcija ne može da se izvrši. Iako je stanje ploda u takvim situacijama problematično, što pre treba pristupi­ti pripremama za carski rez.

Indikacije i kontraindikacije’

za aplikaciju forcepsa

I kod forcepsa se indikacije dele na one sa strane trudnice i one sa strane ploda. Kada je trudnica u pitanju, onda su to najčešće sekundar­no slabe kontrakcije, oboljenja srca i pluća, velika miopija i febrilna stanja. Sa strane ploda indikaci­ja je uglavnom akutna asfiksija“ u drugom porođajnom dobu, koja se manifestuje teškom bradikardijom, kada porođaj treba završiti što pre. U interesu ploda se ponekad aplikuje i zaštiti- ni forceps, koji je indikovan kod nedonesenosti. Trakdja se pri tome vrši bez sile, a kašike klešta, poput oklopa, štite vulnerabilnu glavu od pritiska mekih delova porođajnog kanala.

‘ Kontraindikadje za primenu forcepsa su dis- propordja većeg stepena sa neangažovanom gla­vom, fetalna makrosomija i mrtav plod. U ovom poslednjem slučaju treba primeniti neki od embriotomijskih postupaka (videti poglavlje Embriotomije)..

USLOVI ZA APLIKACIJU FORCEPSA

Osnovni preduslov za aplikaciju forcepsa je da se glava nalazi na karhčnom izlazu i da je dilataci- ja kompletna. Pored, toga potrebno je prokinuti plodove ovojke, ukoliko oni nisu ranije ruptun- rali. Obavezna je izdašna epiziotomija, a poželjno je da meki porođajni putevi budu elastični. Kao što je već naglašeno, uslov je da je plod živ i da ne postoji disproporcija između njegove glave i karhce trudnice.

Tehnika aplikacija forcepsa

Pre aplikadje forcepsa akušer se priprema kao i za svaku drugu operadju. Priprema trudnice obuhvata kateterizaciju mokraćne bešike i dezin­fekciju operativnog polja. Poželjna je da se mesto gde će biti napravljena epiziotomija infiltriše lokalnim anestetikom. Zatim se načini izdašna medio-lateralna incizija.

Pri aplikaciji tipičnog forcepsa, dakle u situaci­ji kada je glavica ploda na karhčnom izlazu, kada je tačka vodilja (mah temenac) ispod simfize, a sutura sagitalis u pravom prečniku karličnog izla­za, akušer levu kašiku levom rukom uvodi u levu stranu porođajnih puteva trudnice. Zatim desnu kašiku, desnom rukom postavlja u desnu stranu porođajnih puteva. Po postavljanju klešta, obuh- vataju se parijetalne kosti glave, a kašike su pozi- donirane između orbite i uha. Forceps se zabrav- ljuje i čeka se materična kontrakcija, da bi se sinhrono sa njom izvršilo povlačenje.

Kada je sutura sagitalis u jednom od kosih prečnika karličnog izlaza, aplikuje se atipični for­ceps. Leva kašika, koja se uvek prva aplikuje, u ovoj situaciji mora da “putuje”, kako bi cefalična krivina legla na odgovarajuću pariejtalnu kost glave. Zatim se na sličan način postavlja i desna kašika. Okretanjem drški forcepsa sutura sagitalis se dovodi u pravi prečnik karličnog izlaza, pa se na taj način obavi rotadja. U drugom aktu se vrši trakdja i oslobađanje glave iz porođajnog kanala.

Ako sve ide kako treba, onda se i kod tipičnog i kod atipičnog forcepsa kašike forcepsa brzo nameštaju i lako zatvaraju. U suprotnom, kašike se izvlače i ponovo aplikuju. Onaj ko se ne pridržava ovog pravila rizikuje da nanese teške povrede i trudnid i njenom plodu.

Komplikacije aplikacije forcepsa

Aplikadja forcepsa predstavlja ozbiljnu inter­venciju, za koju je potrebna prilična veština akušera. Nekoliko puta do sada je naglašeno da su povrede trudnice česte. Odnose se pre svega na rascepe perineuma, vagine i grlića, a nije retka nim eventualna dijastaza simfize. Povrede ploda, koje se uglavnom manifestuju intrakranijalnom hemoragijom, izazvane su kompresijom glave, a predisponirajući faktor je hipoksija, koja je prateći faktor u ovakvim situacijama