Kongenitalna adrenalna hiperplazija — KAH
Kongenitalna adrenalna hiperplazija predstavlja grupu mono- genskih bolesti koje su prouzrokovane poremećajem u aktivnosti jednog od pet različitih enzima, neophodnih u lancu sinteze kortizola, a koje se nasleđuju autosomno recesivno.
Nedostatak 21-hidroksilaze. Najčešći uzrok KAH koji se nalazi u više od 90% dece je nedostatak enzima 21-hidroksilaze. Osnovna karakteristika klasičnog oblika bolesti je nalaz maskulinizacije spoljašnjih genitalija kod ženskog novorođenčeta, dok se kod dece sa neklasičnim oblikom bolesti znaci maskulinizacije razvijaju u detinjstvu ili tek u adolescenciji.
Incidencija klasičnog oblika nedostatka 21-hidroksilaze je 1:
12.0 osoba bele rase. Neklasični oblik KAH u određenim populacijama dostiže učestalost 1: 50 osoba. Gen za 21-hidroksilazu se nalazi na kratkom kraku hromozoma 6.
Nedovoljna aktivnost 21-hidroksilaze (enzim P-450c21) remeti konverziju 17-OH progesterona (17-OHP) u 11-deoksikortizol, a u obliku sa gubitkom soli i konverziju progesterona u deoksikorti- zon, mineralokortikoid koji se nalazi proksimalno u lancu sinteze
3ß-hldrokslsterold dehidrogenazaAzomeraza (3beta-HSD II) aldosterona. Smanjena sinteza kortizola prouzrokuje hipersekreci- ju ACTH koji stimuliše sintezu steroida neposredno i proksimalno od enzimskog bloka i skretanje prekursora na put sinteze andro- gena, dovodeći do njihove hiperprodukcije
Primarna klinička manifestacija je virilizacija spoljašnjih genitalija obolelog ženskog ploda koji ima normalno razvijene uterus, tube i ovarijume. Stepen virilizacije je različit i kreće se u rasponu od blage klitoromegalije do kompletne fuzije labijalnih nabora (koji onda pod- sećaju na skrotum) i izražene klitoromegalije s izgledom penisa. Kod muške dece nedostatak 21-hidroksilaze ne prouzrokuje abnormalnosti spoljašnjih genitalija, tako da ne postoji jasan klinički znak koji može da uputi na potencijalnu adrenalnu krizu. Nedostatak aldosterona, koji se nalazi u oko 75% bolesnika sa KAH, prouzrokuje gubitak soli sa dehidracijom i šokom. Razlikovanje jednostavnog virilizujećeg oblika KAH od oblika s gubitkom soli nije moguće na osnovu stepena maskulinizacije spoljašnjih genitalija. U slučaju rođenja prvog obolelog deteta u porodici (proband) neophodna je analiza genotipa obolelog deteta i roditelja, što omogućuje prenatalnu dijagnozu u narednim trudnoćama.
Nelečena deca sa nedostatkom 21-hidroksilaze (neprepoznati oblici bez gubitka soli kod muške ili blažim stepenom virilizacije kod ženske dece) pokazuju znake postnatalne virilizacije s ubrzanim rastenjem i koštanim sazrevanjem, ranu pojavu pubične kos- matosti i rasta penisa, odnosno klitorisa. Iako je ii početku telesna visina iznad normalne, progresivno napredovanje u koštanoj zrelosti dovodi do ranog zatvaranja epifiza i na kraju do niskog rasta u odraslom dobu.
Neklasični oblik KAH (oblik s kasnim početkom) se otkriva godinama posle rođenja, uglavnom kod devojaka na osnovu pojave neredovnih menstruacija ili amenoreje. Znaci neklasičnog oblika KAH kod devojaka se često pogrešno tumače hiperandrogenizmom u sklopu policistične bolesti ovarijuma.
Potvrda dijagnoze KAH se zasniva na nalazu visoke koncentracije 17-OHP u serumu koja kod novorođenčadi nekoliko stotina ili nekoliko hiljada puta prevazilazi gornju granicu normale. U neklasičnom (blagom) obliku bolesti obično je potrebno da se stimulacijom egzogenim AGTH dokaže abnormalno visok porast bazalne koncentracije 17-OHP.
Glavni lek u terapiji KAH je hidrokortizon koji se daje u dozi 13-18 mg/m2 telesne površine/24 časa u tri podeljene doze. Nedostatak aldosterona kod dece sa gubitkom soli se supstituiše fludrokorti- zonom (Florinef) u dozi 0,1-0,2 mg/dan.
Hirurška korekcija hermafroditnih genitalija se preduzima u ranom uzrastu, najkasnije do kraja druge godine, a u cilju omogućavanja normalnog razvoja polnog identiteta. Adekvatnost supstitucione terapije hidrokortizonom, uz praćenje linearnog rasta i koštane zrelosti, proce- njuje se merenjem adrenalnih prekursora 17-OHP i androstendiona u serumu. U cilju prevencije adrenalne krize u stresogenim stanjima kao što su febrilne bolesti ili hirurške intervencije, daju se dva do tri puta veće doze hidrokortizona. Mineralokortikodna terapija se prati na osnovu merenja natrijuma i kalijuma u serumu i renina u plazmi. Prenatalni tretman deksametazonom, koji treba da suprimuje ACTH-stimulisanu produkciju androgena ploda i smanji stepen ili prevenira virilizaciju njegovih spoljašnjih genitalija, počinje se približno 7 nedelja trudnoće.
Nedostatak ll-hidroksilaze. Nedostatak enzima 11-hidroksilaze je veoma redak, ali je na drugom mestu po učestalosti iza nedostatka 21- hidroksilaze. U ovom obliku KAH virilizacija nastaje uz retenciju soli, hipertenziju, hipokalijemiju i metaboličku alkalozu, što je rezultat nagomilavanja deoksikortikosterona koji ima snažno mineralokortikoid- no delovanje
