Upala pluća kod deteta, dece, dijagnoza, lečenje i terapija
Epidemiologija i etiologija pneumonija kod dece
Pneumonija stečena van bolnice je česta i potencijalno teška infekcija koja se javlja kod dece u ćelom svetu. Godišnja incidencija pneumonije kod dece mlađe od pet godina u Evropi je 34-40 na 1000, a učestalost ove bolesti je veća jedino kod ljudi starijih od 75 godina. U zemljama u razvoju pneumonija je vodeći uzrok smrtnosti u dece. Prema etiologiji, kliničkoj slici, toku i prognozi, pneumonije u dece se bitno razlikuju od pneumonija u odraslih.
Veliki broj različitih mikroorganizama^ može izazvati pneumoniju kod dece, a identifikacija uzročnika može da bude veoma teška. Direktno uzimanje uzoraka plućnog tkiva ili bronhoalveolnog lavata se zbog invazivnosti ovih metoda retko čini, uzorak sputuma koji dobro predstavlja floru donjih disajnih puteva se kod dece teško dobija, a hemokulturom se retko izoluju izazivači pneumonije.
U različitim kliničkim ispitivanjima izazivača pneumonije nije bilo moguće utvrditi u 20-60% slučajeva. Procenjuje se da virusi izazivaju 14-35% vanbolniČki stečenih pneumonija i to uglavnom kod dece u prve dve godine života. Najčešće, izazivači ovih pneumonija su respiratorni sincicijumski virus (RSV), virus para- influence, adenovirusi, rinovirusi, humani metapneumovirus, varicela zoster virus, virus influence, citomegalovirus, herpes simpleks virus i enterovirusi. Od bakterijskih uzročnika Strepto- coccus pneumoniae (pneumokokus) je još uvek najčešći izazivač pneumonija i javlja se kod dece svih uzrasta. Hemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis su redi izazivači bakterijske pneumonije.
Stafilokokusna pneumonija je danas retka u razvijenim zemljama i javlja se gotovo isključivo u male dece ili posle influence kod dece većeg uzrasta.
Uzrast je koristan činilac u utvrđivanju moguće etiologije i zapo činjanju empirijske terapij e pneumonija kod dece: virusi su često izazivači pneumonija kod mlađe dece; kod starije dece najčešći izazivač pneumonije je pneumokokus, a potom slede Myeoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. Značajan broj pneumonija (8- 40%) izazvan je tzv. “mešanim” (virusno-bakterij skim) infekcij ama.
Kliničke osobenosti
Različiti simptomi i znaci imaju različitu vrednost u proceni moguće etnologije i težine pneumonije. Tahipneja ima najveću vrednost u dijagnozi pneumonije kod dece. Tahipneja je deflnisana kao frekvencija disanja veća od 60/min za decu uzrasta do dva meseca, veća od 50/min za decu uzrasta od dva meseca do godinu dana i veća od 40/min za decu stariju od godinu dana. Tahipneja od 70/min kod jednogodišnjeg deteta ukazuje na hipoksemiju sa značajnom senzitivnošću (63%) i visokom specifičnošću (89%). Auskultacijski nalaz pukota i bronhalnog disanja ima senzitivnost od 75% i specifičnost od 57% za postavljanje dijagnoze pneumonije. Febrilnost, tahipneja i uvlačenje mekih tkiva u toku inspirijuma zajedno više ukazuju na postojanje pneumonije nego auskultacijski nalaz.
Uočene kliničke osobenosti mogu da pomognu da se pravilno pretpostavi etiologija pneumonije kod deteta. Tako, na bakterijsku pneumoniju treba posumnjati kada je telesna temperatura iznad 38,5°C i postoje tahipneja i uvlačenje mekih tkiva pri disanju.
Postojanje vizinga i hiperinflacije kod mlađe dece ukazuju na virusnu etiologiju, dok su kod starije dece pokazatelji infekcije mikoplazmom pneumonije. U Tabeli 5 su prikazane kliničke osobenosti infekcija donjeg dela respiratornog trakta izazvanih bakterijama, virusima i mikoplazmom pneumonije.
Rendgenski snimak grudnog koša nije od koristi u razlikovanju bakterijske od nebakterijske pneumonije, pa ga ne treba rutinski činiti kod dece sa blagom i nekomplikovanom akutnom respiratornom infekcijom donjih disajnih puteva. Kontrolne rendgenske snimke treba činiti ako je prethodno utvrđen kolaps režnja, kružna pneumonija (zbog sumnje na tumor u grudnom košu) ili ako simptomi i pored lečenja traju.
Ispitivanja (opšta)
Svakom detetu koje se hospitalizuje zbog pneumonije treba pulsnom oksimetrijom neinvazivno odrediti saturaciju oksihemo- globina. Reaktanti akutne faze zapaljenja (sedimentacija eritrocita i C-reaktivni protein) ne pomažu u razlikovanju bakterijske od virusne infekcije, pa se njihova rutinska upotreba ne preporučuje. Određivanje nivoa koncentracije elektrolita u serumu pomaže u proceni stepena dehidracije i poremećaja vodeno-elektrolitne ravnoteže.
Mikrobiološka ispitivanja
Brza identifikacija izazivača omogućila bi ispravan izbor antibiotika, smanjenje pojave rezistencije na lekove i manje njihovih neželjenih dejstava. Međutim, kao što je već pomenuto, u velikom broju slučajeva uzročnika pneumonije nije moguće naći. Postoji više seroloških testova za identifikaciju bakterijskih antigena, ali ni jedan pojedinačni test nije dovoljno ni senzitivan ni specifičan da bi etiološka dijagnoza bila postavljena samo na osnovu njega. Zato se smatra da nema indikacija za rutinsko mikrobiološko ispitivanje vanbolnički stečene pneumonije u dece. Ipak, hemokulture bi trebalo uzeti u sve hospitalizovane dece kod koje se sumnja na bakterijsku pneumoniju. Uzorke krvi koji su
Kod bolesnika koji dobija intra- vensku antibiotsku terapiju zbog vanbolnički stečene pneumonije treba razmatrati prelazak na oralnu terapiju čim se jasno ispolje znaci poboljšanja.
Indikacije za prijem starijeg deteta na bolničko lečenje su: saturacija oksihemoglobina manja 92% na sobnom vazduhu, cijanoza, frekvencija disanja veća od 50/min, znaci otežanog disanja, dehidracija i nesposobnost porodice da adekvatno neguje dete.
Indikacije za prijem deteta u odeljenje intenzivne terapije
Dete treba da bude prevedeno u odeljenje intenzivne terapije kada: se i pored primene kiseonika u inspiratornoj frakciji većoj od 0,6 (60%) ne održava saturacija oksihemoglobina veća od 92%; je bolesnik u šoku; frekvencija rada srca i disanja rastu, a ispoljavaju se znaci zamora disajne muskulature i kada se javljaju recidivi apneje ili sporo, nepravilno disanje.
Terapija pneumonija kod dece
Oksigenoterapija ‘
Kod odojčadi i male dece koja imaju hipoksemiju cijanoza se ne mora uvek videti. Uznemirenost i agitacija mogu da budu glavni znaci hipoksemije. Deca koja imaju saturaciju oksihemoglobina nižu od 92% pri udisanju sobnog vazduha treba da dobiju kiseonik preko nosnih katetera, hauba za kiseonik ili maski.
Unos tečnosti
Deci oboleloj od težih oblika pneumonije, kao i onima koji povraćaju, tečnost treba davati intravenski. Kada se hipovolemija koriguje, treba nastaviti unos koji iznosi 80% od osnovnih potreba.
Lečenje febrilnosti i bob
Antipiretici i analgetici se koriste za sniženje povišene telesne temperature i lečenje pleuralnog i refleksnog abdominalnog bola, artraligija (kod infekcije izazvanom mikoplazmom pneumonije) ili bola u uhu zbog pridruženog otitisa.
Respiratorna fizikalna terapija nije korisna, pa je ne treba spro- voditi kod dece sa pneumonijom.
Terapija antibioticima
Lečenje dece sa vanbolnički stečenom pneumonijom uključuje i donošenje odluka vezanih za primenu antibiotika, i to: a) da li uopšte davati antibiotike; b) koji antibiotik dati i kojim putem; c) kada sa parenteralnog davanja preći na oralno i d) koliko dugo leči- ti pneumoniju.
Rezistencija bakterija na antibiotike postaje sve veći problem, a činilac koji značajno utiče na ovu pojavu je prekomerna i nekritična upotreba antibiotika.
Mlađu decu koja ispoljavaju znake blage infekcije donjih disajnih puteva ne treba lečiti antibioticima.
Kliničko praćenje toka bolesti i komplikacije
Učestalost merenja frekvencija disanja i rada srca, telesne temperature, satiiracije oksihemoglobina, angažovanja pomoćne disajne muskulature i drugih znakova otežanog disanja zavisi od težine bolesti. Dugotrajna primena kiseonika češće je potrebna kod teže bolesne dece. Decu koja dobijaju oksigenoterapiju treba obilaziti najmanje na četiri sata i, ako je moguće, meriti saturaciju oksihemoglobina.
Ako je dete febrilno i nije dobro ni posle 48 časova od prijema, potrebno je ispitati mogućnost nastanka komplikacija pneumonije (parapneumonijske efuzije, empijema ili apscesa).
Prevencija
Glavne mere prevencije pneumonija kod dece su suzbijanje pasivnog i aktivnog pušenja i postizanje što većeg obuhvata vakcinacijom posebno protiv bodetele pertusis i hemofilusa influence tip b. Mesto vakcina protiv influence i pneumokokusa u prevenciji pneumonija kod dece tek treba da bude utvrđeno.
