Povreda ekstremiteta

Napredak nauke i tehnike je doveo do porasta traumatizma. Česte su povrede u saobraćaju, u sportu, na radu i u ratnim uslovima. Na žalost, deca su često povređena i njihov raumatizam je u znatnom porastu. Ne samo da je povećan je broj povređene dece već povećana i težina povreda. S obzirom na građu dece, njihov organizam je elastzičniji od ogranizma odraslih, sposobnji je da apsorbuje veću silu i otporniji je na traumu. Zbog toga je za povredeu skeleta dece potrebna je veća sila nego za povredu skeleta odraslih. Povrede ekstremitata su česte i dešavaju se u različitim situacijama: na ulici, na sportskom terenu,  njivi, na obali mora. Po pravilu lečenje deteta se ne dešava tamo gde je dete povređeno. Ono mora da se dopremi u ustanuvu gle će se obaviti definitvno zbrinjavanje. Prethodno je nophodno da se dijagnostikuje i kvalifikuje vrsta i težina povreda i da se odredi redosled lečenja. Logično je da u zbrinjavanju dece učestviju različita lica različitog nivoa znanja i sposobnosti. Svi imaju isti cilj: pomoći povređenom detetu. Da bi ta pomoć bila što uspešnija ona mora biti uniformna ili jednoobrazna. Zbog toga u obliku uvoda ili predgovora iznosimo osnovne stavove i preporuke SZO za traumu kako bi se njome mogli poslužiti svi koji učetvuju u lečenju dece. Nadam se da ona neće povrediti one čija znanja prevazilaze ovaj nivo, ali će doprineti brzoj orijentacij i ujednačavanju stavova.

I. Osnovne napomene

Povreda ekstremiteta je sama po sebi retko opasna po život, ali udružene povrede mogu da budu ite kako opasne. Izvesne povrede ili kombinacije povreda skeleta mogu dati trajnu invalidnost ukoliko se ne tretiraju pravilno. Odgovarajući rani tretman pacijenata sa povredom esktremiteta mogu smanjiti rizik od smrti, invalidnosti, skratiti vreme ležanja u bolnici i pojeftiniti lečenje. Zato ovo poglavlje sravlja u žižu inicijalno zbrinjavanje povrede ekstremiteta

Povrede ekstremiteta koje predstavljaju neposrednu opasnost po život su prvenstveno one sa velikom, nekontrolisanom hemoragijom. Mada ona može biti spoljna i vidljiva, po život opasna hemoragija može biti unutrašnja i prikrivena. Ovo je tipično za teške prelome karlice, obostrane prelome femura i druge multipne  zatvorene prelome. Teške crush povrede sa velikom nekrozom tkiva i kontaminirani otvoreni prelomi su takodje potencijalno fatalni zbog poremećja renalne funkcije ili teške infekcije (np. gangrene clostridijumom). Isto je i kod traumatske proksimalne amputacije koja može biti kompletna ili nekompletna. Prisustvo velikih preloma povećava rizik od sindroma oštećenja funkcija mnogobrojnih organa. Rizik može da se smanji razumnim planom ranog tretmana uključujući ranu stabilizaciju preloma.

Povrede koje su opasne po ekstremitet uključuju vaskularne povrede sa ishemijom distalno, compartment sindrom sa lokalizovanom neuromuskularnom ishemijom, otvoreni prelomi, crushing povrede i dislokacije velikih zglobova.

Povrede ekstremiteta obično zahvataju više od jednog tkiva. Njena težina je uslovljena opsežnošću povrede svakog tkiva pojedinačno. Stoga teški zatvoreni prelomi mogu imati značajne kontuzije kože i mišića, povredu nerava i/ili krvnih sudova, značajno drobljenje ili deplasman kostiju i nosi veliki rizik od compartment sindroma. Ne sme se dozvoliti, ma koliko prelom bio očigledan pa i zastrašujući da jedna jasna frkatura odvoji lekara od potpune ocene povredjenog uda. Ili pak da se lekar zadovolji uočenim prelomom pa da zanemari moguće vitalne povrede. Pregled mora biti racionalan, stručan, organizovan. On treba da obuhvati:

1. A.           Primarni pregled i oživljavanje

Primarni pregled obuhvata pregled:

1. Disajnih puteva i disanja
2. Krvarenje
3. Kontrola crikulacije i srca
4. Kontrola vratne kičme
5. Brzi neurološki pregled
6. Orijentacioni pregled trbuha
7. Pregled genitourinarnog trakta
8. Pregled udova
9. Rashlađenje i kontrola okoline; kompletno svlačenje pacijenta, ali prevencija hipotermije.

Prednost ima obezbeđenje disanja, kontrola krvarenja i borba protiv šoka i zbrinjavanje vratne kičme. I sumnja na povredu vratne kičme obavezuje na njenu zaštitu. Tokom primarnog pregleda procenjuje se brzo jasno krvarenje koje zahteva neposrednu kontrolu i ocena perfuzije. Pacijenti sa jasno izolovanom povredom ekstremiteta treba da se procene i tretiraju kao i drugi pacijenti sa potencijano multipnom traumom. Može da bude prisutna udružena okultna povreda i rano zbrinjavanje povreda ekstremiteta mora biti sastavni deo opšteg pristupa pacijentu.

1. B.           Sekundarni pregled

Sekundari pregled je vreme za detaljnu ocenu ekstremiteta, za utvrdjivanje specifičnosti svih jasnih povreda i utvrdjivanje drugih povreda koje su manje jasne ili su prikrivene. Red prioriteta je:

1. Procena prefuzije.
2. Identifikacija otvorenih rana.
3. Identifikacija zatvorenih rana uključujući prelome, povrede zglobova i kontuzije (deformacije, otok, osetljivost, nestabilnost, krepitacije).
4. Ocena neuromuskularne funkcije (aktivni pokreti, senzacije).
5. Utvrdjivanje nenormalne mobilnosti zglobova.

Jednom pregledana otvorena rana treba odmah da se zaštiti sterilnim zavojem. Ukoliko je potrebno potom se stavlja imobilizacija ekstremiteta. Iako su brojne radiografije neophodne one ne smeju  da ometaju druge mnogo urgentnije aspekte procene i tretmana pacijenta. Mnoge radiografije skeleta mogu da se odlože dok se pacijent zbrinjava od povrede opasne po život ili ekstremitet ili dok se preveze u pogodniju instituciju ukoliko je to potrebno. Konačno svaki ekstremitet sa znacima i simptomima povrede zahteva adekvatan radiografski pregled ali on ne sme da odlaže urgentnije prioritete.

1. C.          Rani tretman povrede ekstremiteta

1. Imobilizacija udlagama ili trakcijom. Np. Rana aplikacija trakcije na prelom diajfize femura smanjuje unutrašnju hemoragiju.
2. Ponovno uspostavljanje normalnog oblika ekstremiteta.
3. Zbrinjavanje rane.
4. Uspostavljanje perfuzije.

II.    Ocena ekstremiteta

Izuzev u slučajevima jasnog iskrvarenja ocena povrede ekstremiteta vrši se tokom sekundarnog pregleda.

A.        Anamneza

Informacije dobijene od pacijenata, rodjaka ili prisutnih u vreme akcidenta treba sa se zabeleže. Informacije dobijene od pacijenta o traumi treba uključe:

1.      Mehanizam povrede

Ukoliko je pacijent povredjen u saobraćajnom udesu potrebno je, ako je moguće, utvrditi sledeće činjenice: (1) gde je pacijent bio u vozilu (vozač, mesto gde je sedeo, prolaznik); (2) gde je pacijent nadjen (unutar vozila ili izbačen), a ako je izbačen onda koliko daleko; (3) ako je vozilo pretrpilo spoljnja oštećenja, np. prednji deo, stranica ili redak udar; (4) ukoliko je vozilo pretrpilo unutrašnja oštećenja np. upravljač, vozačka tabla ili staklo i (5)  da li je sigurnosni pojas pokidan. Drugi obični mehanizmi uključujući  sudare automobila i pešaka, padovi sa visine, crush povrede, ekplozije i vatra.

Kod svakog tipa povrede korist se dobija od utvrdjivanja jačine sile u smislu      brzine, odstojanja, oštećenja automobila, težine kraširajućeg objekta i takodje vremena kada se nesreća desila. Osnovno je proceniti ozbiljnost rana ekstremiteta. Mehanizam povrede obezbedjuje korisne indicije. Najznačajniji predmet je iznos apsorbovane energije i da li je prisutna otvorena rana. Stvarna količina oštećenog tkiva ne mora biti evidentna dok se rana ne ekploriše hirurški u sali.

 2.      Ambijent

 U prehospitalnoj obradi treba uzeti podatke o : (1)  izlaganju pacijenta tokom bilo kog vremena ekstremnim temperaturama; (2) izlaganju pacijenta toksičnim parama ili agensima; (3) polomljenim delovima stakla (koji mogu takodje da povrede ispitivača) i (4) izvorima bakterijske contaminacije (prljavština, životinjski feces, slatka i slana voda, itd.)

Stanje pre povrede i predsiponirajući faktori

Važno je utvrditi osnovno stanje pacijenta pre povrede. Opšte stanje zdravlja pacijenta uključujući tolerantnost na vežbe i nivo aktivnosti treba takodje utvrditi. Notirani faktori koji mogu često promeniti stanje pacijenta, režim tretmana i ishod uključuju: (1) uzimanje alkohola i/ili drugih  opojnih sredstava; (2) emocionalni problemi ili bolesti; (3) osnovne meducinske bolesti; (4) prethodne povrede posebno istog ekstremiteta i (5) alergije.

Nalaz na mestu nesreće

Nalaz na mestu nesreće može pomoći lekaru da identifikuje potencijalne povrede a uključuje: (1) pozicija u kojoj je pacijent nadjen; (2) krvarenje ili lokva krvi na sceni i procena njene količine; (3) kost ili prelomljeni okrajci koji mogu biti izloženi; (4) otvorena rana u blizini jasnog ili suspektnog preloma; (5) jasna deformacija ili dislokacija i (6) da li pacijent može pokretati pojedini ekstremitet.

Prehospitalno zbrinjavanje

Prehospitalna opservacija i zbrinjavanje mora biti zapisano i dokumentovano. Informacije koje obezbedjuju informacija o značaju povrede ekstremiteta uključuju: (1) promene u funkciji udova, perfuziji i neurološkom statusu; (2) redukcija preloma ili dislokacije oslobadjanja ili imobilizacije na mestu nesreće; (3) izloženo

B.  Fizikalni pregled

Pacijent mora biti kompletno svučen za adkvatno ispitivanje. Uvek uporedi povredejni sa parnim, nepovredjenim ekstremitetom. Procena povredjenog estremiteta pacijenta ima tri cilja: (1) identifikacija povreda opasnih po život; (2) identifikacija po ekstremitet opasnih povreda; i (3) sistematski pregled da bi se izbegli propusti i druge povrede ekstremiteta.

1.      Izgled

Vizuelna procena ekstremiteta obuhvata: (1) prebojenost i perfuziju; (2) rane; (3) deformiteti (angulacije, skraćenja); i (4) oticanje, promena boje, modrenje.

     2.   Osećaj

Ekstremitet treba oceniti u pogledu osećaja, osetljivosti, krepitacija ( pažljivo ispitivanje i izbegavanje previše energične manipulacije), kapilarno punjenje, toplota i posebno puls.

     3. Pokreti

Aktivno, voljno pokretanje potvrdjuje funkciju mišićno-tetivnog sklopa. Retko su oni normalni ukolko su pripadajući zglobovi povredjeni. Ipak prisustvo izvesnih aktivnih pokreta ne grantuje normalni zglob. Pasivno pokretanje od strane ispitivača je vrlo značajno za utvrdjivanje pokreta koji normalno ne postoje kao kod povreda ligamenata ili nestabilnih okultnih preloma. Ukoliko je prisutna jasna povreda pasivni pokreti su nepotrebni, bolni i potencijalno opasni po lokalna meka tkiva

     4.   Pelvična stabilnost

Povreda pelvičnog prstena može potencijalno dovesti do po život opasne hemoragije i često je udružena sa drugim lokalnim povredama. Njeni suptilni znaci mogu da se ne utvrde na rutinskoj radigrafiji karlice. Da bi se identifikovao mehanički nestabilni pelvični prsten treba uhvatiti ilijačne kriste  spreda i pokušati rotirati ih unutra ka srednjoj liniji i zatim spolja od nje. Svaki nenormalan pokret potvrdjuje prisustvo značajne povrede karlice . 

C.  Vaskularne povrede

Vaskularne povrede mogu rezultultirati  krvarenjem i ishemijom. Gubitak krvi ugrožava život. Gubitak perfuzije distalno od mesta povrede ugrožava preživljavanje ili funkciju povredjenog uda. Živahno krvarenje iz rane sugeriše povredu velikog krvanog suda. Značajno je da kompletna povreda arteriskog suda obično krvari manje nego parcijalna ruptura zbog hemostatske kontrakcije i tromboze presečene arterije. Perzistentno krvarenje je tipično za parcijalnu rupturu. Veliki hematom ili neurološki deficit sugerišu postojanje signifikalntne vaskularne povrede.

Spoljnje krvarenje počinje na mestu i u vreme povrede. Iznos prolivene krvi nije lako proračunati i lekar može da potceni stepen prehospitalnog gubitka krvi. Pribavljanje precizne anamneze i pažljivi monitoring, volumen krvi pacijenta i odgovor na oživljavanje pomaže u utvrdjivanju količine izglubljena krvi. Po pravilu količina izgubljene krvi kod otvorenog preloma daleko je veće nego što se očekuje.

Zatvorene povrede udova mogu da produkuju dovoljan gubitak krvi da prouzrokuju hipovolemični šok. Pacijenti sa multipnim zatvorenim prelomima, pogotovo butne kosti i karlice su od velikog rizika. Krvarenje može proći neotkriveno jer je sekvestrirano u retroperitonealni prostor ili povredjeni ekstremitet.

Gubitak krvi kod preloma karlice može da bude 6 ili više jedinica. Zatvoreni prelom femura može da bude praćen gubitkom krvi od dve do tri jedinice. Ipak prelom ne sme biti smatran uzrokom hipovolemičnog šoka kod traumatizovanih pacijenata dok se ne isključe drugi izvori, posebno abdominalni i torkalni.

Vaskularna povreda udružena sa cirulatornim pogoršanjem predstavlja neposednu ili potencijalnu opasnost po preživljavanje ekstremiteta. Moraju se prepoznati i odmah zbrinuti. Kod hemodinamski stabilnog pacijenta diskrepanca pulsa, hladnoća, bledilo, parestezija, hipestezija i bilo koja abnormalnost motorne funkcije sugerišu moguću cirulatornu insuficijentnost ekstremiteta. Takav nalaz može da bude zbog povrede arterija ili povećanog pritiska unutar zatvorenog prostora sa insuficijencijom lokalne kapilarne perfuzije. Ispitivanje pulsa distalno je presudno za ranu identifikaciju arterijske povrede. Samo prisustvo pulsa ne isključuje vaskularnu povredu naročito ako je puls slab ili se dobije samo doplerom. Svaka abnormalnost distalnog pulsa distalno strašno sugeriše vaskularnu povredu i mora da se objasni. Slabljenje pulsa ili bledilo kože ne sme da se pripiše vazospazmu. Važno je predočiti da abnormalna motorna i senzorna funkcija može da bude usled jednog ili više od tri koegzistirajuća uzroka- povreda nerava, arterija i sindroma zatvorenog prostora.

Vaskularne povrede su nedvosmisleno indikativne kod sledećih znakova:

1. Živahno spoljnje krvaranje
2. Hematom koji raste (rapidno, progresivno oticanje)
3. Abnormalni puls

Dodatni znaci koji sugerišu aretijslku povredu:

1. Hladnoća i drhtanje
2. Bledilo
3. Prazne vene
4. Smanjeno kapilarno punjenje
5. Relativna hladnoća
6. Rane blizu prolaska vlikih arterija
7. Smanjena osetljivost
8. Motorna slabost
9. Progrsivno povećanje bola posle imobilizacije povredjenog ekstremiteta

Ukoliko bilo koji od tih abnormalnosti perzistira (posebno proemen pulsa) nakon poravnanja i imobilisanja ekstremiteta treba preduzeti pažljivo istraživanje moguće vaskularne povrede. U svim slučajevima sumnjive vaskularne povrede lekar treba (1) da proveri imobilizaciona sredstva, (2) proveri nameštenost preloma i (3) proveriti perfuziju distalno. Ako distalna perfuzija ostaje nenormalna preporučuje se naposredna konsultacija hirurga.

Ukoliko je bila postavljena trakcija na povredjeni ekstremitet sa vaskularnom insuficiejncijom njeno stanje mora da se proveri i mora da se uradi potrebno prilagodjavanje. Vaskualrna insuficijencija  može rezultirati iz neadekvatne repozicije preloma ili dislokacije ili iz prevelike trakcije. Ukoliko je bio postavljen  kružni zavoj, udlaga ili gips treba proceniti moguće stezanje. Oslobaoditi treba sve naprave ukoliko postoji bilo kakva sumnja da su suviše tesne.

Merenje pritiska  krvi sa ili bez pomoći doplera je korisno  u procenjivanju perfuzije  ekstremiteta. Vaskularno odslikavanje obezbedjuje značajne dodatne infirmacije u obradjivanju sunjivih povreda arterija. Odslikavajuće studije treba uvek razmotriti kada je dijagnoza nejasna. Hirurg je odgovoran za utvrdjivanje ako, onda koja ispitivanja su neophodna. ne može se reći da je arteriografija uvek neophodna kada je prisutna povreda arterija. Radiografske stufije mogu da remete terapiju kojom se spasava život ili ekstremitet. Kada je ud ishemičan tkivo izumire. Neophodan je neposredan hirurški tretman. Ukoliko je zahvaćen prelom ili povreda zgloba treba odmah konsultovati vasklarnog i ortopedskog hirurga.

Udružena povreda  često vodi hirurga na mesto vasklatne traume. Ukoliko je potrebno hirurg može da napravi arteriogram brzo u  operacionoj sali. Rentgenografije i arteriografije ne treba da se rade dok se ne stabilizuje stanje pacijenta i dok se stanje povredjenog ekstremiteta ne proceni, previje i imobiliše.

Arteriografija je korisna u identifikaciji mesta vaskularne povrede kada je moguće da postoji više od jedne povrede i u isključivanju prikrivene arterijske povrede kao naprimer nekompletna povreda intime koja može rezulturati u kasnijoj trombozi i kompletnoj arterijskoj okluziji. Posebno je to moguće kada puls distalno ostaje slab poslije redukcije preloma ili posle tipične povrede kao kod dislokacije kolena ili analognig preloma. Ukoliko se arteriografija mora odložiti kod tih pacijenata osnovno je da se vraši pažljiv, učestali klinički monitoring pulsa i nurovaskularnog statusa povredejenog ekstremiteta. Cilj postupanja sa takvim pacijentom je identifikacija i tretman vaskularnih povreda pre nego što se razvije ireverzibilna ishemija.

D. Traumatska amputacija

Amputacija  je jasna i katastrofalna povreda ekstremiteta. Kao i teški otvoreni prelomi sve osim najdistalnijih amputacija predstavljaju snačajnu pretnju za život i preživljavanje rezidualnog uda. Hemostaza i zbrinjavanje rane zaslužuju najviši prioritet  u zbrinjavanju udova.Važno je prepoznati da neki teški otvoreni prelomi predstavljaju  nekompletne ampuatacije. Rana odluka je od vitalnog značaja ukoliko se smatra da je pacijent kandidat za replantaciju ili revaskularizaciju  povredjenog uda. Ipak mogućnost  replantacije nebi smelo da smanji napor za inicijalnu procenu ili tretman. Ampuacija je najkorisniji tretman za neke teške povrede donjih ekstremiteta. Ta mogućnost mora da se podvuče u komunikaciji sa pacijentom i članovima porodice.

E.  Otvorena rana

Svaka povreda kože blizu preloma ili zgloba mora da se smatra da komunicira sa skeletnom povredom dok se ne dokaže drugačije. Nema sunje da otvoreni prelom postoji kada se vide krajevi kosti u rani ili kada radiografija pokazuje vazduh u zglobu. Sondiranje rane je nepouzdan metod za isključivanje otvorenih preloma a nosi u sebi dodatni rizik od infekcije. Opsežne rane mekih tkiva ne moraju zahvatai kosti i zglobove, ali predstavljaju ozbilju opasnost po pacijenta i po ekstremitet.

Penetrirajuće povrede mogu izazvati laceracije sa malom nekrozom tkiva. Primeri se rane nanesene nožem, ustreli zrnom male energije i indirektno proizvedeni otvoreni prelomi (spiralni prelomi u kojem oštar koštani šiljak probija kožu iznutra). Te rane imaju značajan rizik od infekcijeako se ne zbrinjavaju na odgovarajući način.

Male rane na koži mogu da se primete nakon direktne povrede np. povreda noge odbojnikom od automobila koji se brzo kreće. Takva rana bi mogal imati značajno oštećenje zgnečenih mišića. Devskularizovani fragmenti kosti i neurovaskularne povrede su često prisutne. Zguljujuće povrede koje nastaju kada sa koža i potkožno masno tkivo odvoje od pripadjućeg mišićnog tkiva su česte. Progrsivno tocanje noci u sebi rizik od sindroma zatvorenog prostora (compartment sindrom) sa daljom lokalnom ishemijom. Kod otvorenih rana postoji mala korelacija izmedju težine povrede i veličine udruženog kožnog otvora. Pored toga karš povrede, koje mogu da budu bez otvaranja kože, rane od projektila visoke energije, ustreli iz blizine i otvoreni prelomi nastali direktom traumom su tipični mehanizmi za teške mekotkivne rane.

Teške otvorene rane su od velikog rizika za kasni vaskularni kompromis, kompartmen sindrom, infekciju i poremećaj zarastanja rane i preloma. Njihova hitna identifikacija i odgovarajući hirurški tretman poboljšavaju ishod.

Otvoreni prelom se klasifikuje prema težini kao što će se diskutovati kasnije u ovom poglavlju. Rizik od tetanusa je povećan kod nekih rana: (1) rane starije od šest sati; (2) kontuzovane, nagnečene, oguljene rane; (3) rane dublje od jedan centimetar; (4) rane nastale od prijektila visoke energije; (5) povrede promrzavanjem ili pregrejavanjem; (6) rane sa signifikantnom kontaminacijom i (7) rane se denervisanim i ishemičnim tkivom. ( Vidi izvore dokumenta 6, Tetanus imunizacija.)

1. F.          Compartment sindrom- Sindrom zatvorenog prostora

Kad god intersticijalni pritisak poraste iznad kapilarnog dešava se lokalna ishemija nerava i mišića. Kao rezultat može da bude permanentna paraliza  i/ili nekroza. Krajnji stadijum je Volkmannova ishemična kontraktura.

Povišeni tkivni pritiksak razvija se tipično unutar jednog ili više fascijlanih prostora noge ili podlaktice, ali može da zahvati bilo koji takav prostor (butina, stopalo, šaka itd.). brzo preoznavanje ovog sindroma je od velikog značaja tako da se fasciotomija može uraditi da bi se oslobodio napeti mišićni prostor, na taj način se smanjio intersticijalni pritisak i uspostavila perfuzija pre nego što se desi nekroza.

Compartment sindrom se obično razvija u periodu od nekoliko sati i može da ne bude prisutan kada pacijent stigene u bolnicu. On može biti iniciran Crush povredama, zatvorenim ili otvorenim prelomima, pretrpljenom kompresijom ekstremiteta komatoznih pacijenata ili posle uspostavljanja protoka krvi prethodno ishemičnog esktremiteta. Pneumatski antišok postupak (PAGS) može biti praćen kompartment sindromom posebno ako je primanjen na povredjenu nogu ili noge i ostaljen duže vreme. Produžena aplikacija PAGS na nepovredjeni ekstremitet takodje može da produkuje  compartment sindrom.

Znaci i simptomi compartment sindroma su: (1) bol, tipično se povećava pasicnim istezanjem zahvaćenih mišića; (2) smanjena senzacija nerva koji prolaze zahvaćeni prostor; (3) napeto oticanje zahvaćenog regiona i (4) slabost ili paraliza zahvaćenih mišića. Smanjenje pulsa distalno i kapilarno punjenje ne identifikuje pouzdano kompatment sindrome jer oni mogu biti nepromenjeni do kasno u evoluciji compatment sindroma kada se dogode ireverzibilne promene. Merenje pritiska u prostoru može pomoći u dijagnostici suspektnog compartment sindroma. Tkivni pritisak veći od 35 do 45 mm Hg sugerišu smanjenje kapilarnog protoka i potrebu za fasciotomijom. Kada fizikalni pregled ne može da isključi compartment sindrom (otečen ud kod paciijenta bez svesti) merenje pritiska može da dopusti opsevaciju radije nego fasciotomiju. Neophodno je iskusno hirurško prosudjivanje. Neki pacijenti se netaknutum neuromuskularnim nalazom ne zahtevaju fasciotomiji i pored prolazno povišenog pritska. U slučaju neuromuskularanog kompromisa i napetog oticanja fasciotomija je urgentna i merenje pritiska samo odlaže neophodno tretman.

1. G.        Povrede nerava

Za procenu funkcije nerava obično je potrebna kooperativnost pacijenta. Za svaki periferni nerv mora sistematski da se potvrdi distalna voljna motorna funkcija i senzacija. Mišićno testiranje mora da uključi palpaciju kontraktilnog mišića kao i procenu njegove snage. (Vidi tabelu 1 i 2, Ispitivanje perifernih nerava gornjih i donjih ekstremiteta.)

Povrede nerava mogu biti kompletne bez motorne ili senzitivne funkcije i sa ili bez anatomskog prekida nerva. Značajana povreda nerva može takodje da bude prisutna sa smo parcijalnim gubitkom funkcije, tako da suptilne razlike zahtevaju dalje ispitivanje. značajno je podsetiti se pogoršanje senzornih i mišićnih funkcija mogu da budu zbog arteriske okluzije ili compartment sindroma.

1. H.         Povreda  zglobova

Povreda zglobova i okolnih struktura može da bude jasna ili prikrivena. ^ak i jasne periartikularne povrede mogu da se nedijagnostikuju bez pažljivog ispitivanja uključujući radigrafije. povrede zglobova uključuju penetrirajuće rane , dislokacije, prelomi-dislokacije, okolne prelome i povrede ligemenata koje mogu biti kompletne ili parcijalne rupture (uganuća). Obično nije moguće bez rentgensog ispitivanja razlikovati dislokacije, frakture-dislokacije i obližnje prelome.

Lokalni bol i teško pokretanje zgloba su najznačajniji simptomi povrede zgloba. Znaci takve povrede su blizu otvorena rana, deformitet, otok i/ili izliv, nestabilnost (pokret koji ne bi trebao da bude prisutan), osetljivost, smanjena pokertljivost i echimosis koje us obično kasne. Ukoliko je jasan deformitet prisutan neophodna je radiografija pre manipulacije. Urgentno je ispitivanje nerava i krvnih sudova distalno.

U nekim povredama np. dislokacije kolena i preloma blizu kolena sa velikim deplasmanom postoji veliki rizik od povrede intime arterije sa kasnom okluzijom koja može voditi amputaciji. Stoga je često pametno uraditi arterigrafiju da bi se isključile takve prikrivene povrede arterija. Veliki deformitet dislociranog zgloba može rezultirati nekrozom nategnute kože ukoliko se redukcije na uradi hitno. zakašnjenje u redukciji dislociranog kuka povećva rizik od avaskularne nekroze femoralne glave sa pratećom permanentnom invalidnošću.

Tabela 1

Procena perifernih nerava donjih ekstremiteta

 Tabela 2

Procena perifernih nerava gornjih ekstremiteta

Nervi                       Motorika                  Senzacije

Sve dislokacije, čak i malig zglobova, su obično bolne. Ne mogu se lako imobilisati, a bol se teško smanjuje dok se ne uradi repozicija.

Ukoliko nema jasnog preloma ili dislokacije mora da se isključi prikrivena povreda ligamenata. Lekar trba da proceni nenormalnu pokretljivost- pravac ili stepen pkreta normalno je ograničen funkcionalnošću ligamenata. Np. kod nestabilnog kolena koleno može da se savije lateralno ili medijalno ili ima prekomernu prednju ili posteriornu pokretljiovost potkolenice u odnosu na natkolenicu. Velika nestabilnost indikuje veliku povredu ligamenata. U dece, takva nestabilnost može biti zbog okultnog preloma ploče rasta umesto kidanja ligamenata.

Zahvatanje zgloba obližnjom ranom može da se potvrdi pokušajem distenzije zgloba intrartikularnom injekcijom sterilnog fiziološkog rastvora. Isticanje tečnosti kroz ranu potvrdjuje komunikaciju sa zglobom.

1. I.            Prelomi

Prelomi ne podrazumevaju samo prelomljenu kost nego i povredu okolnih mekih tkiva. Obe povrede moraju biti procenjene. Prelomi praćeni opsežnim povredama mekih tkiva (otvorene ili zatvorene) imaju značajan rizik od ranih ili kasnih komplikacija.

Otvoreni prelomi se gradiraju prema težini. Mnogo teške povrede su apsorbovale mnogo energije i pretrpile velika oštećenja mekih tkiva. (Vidi Tabelu 3, Stepenovanje otvorenih preloma). Svaki otvoreni prelom može daima ozbiljne posledice zbog vlikog rizika od infekcije ukoliko se ne uradi hitan, odgovarajući hirurški tretman. Stoga je neophodan cirkumferentna inspekcija povredjenog uda da bi se izbegle neupadljive rane. Ukoliko su prelomi i rane u blizini treba pretpostaviti da je prelom otvoren čak i kda se kost ne može videti u rani. Eksploracija otvorene rane u hitnoj službi nije podesno. Takva praksa  često propusti da identifikuje otvorene prelome i povećava kontaminaciju rane.

Bol, otok, deformacija, osetljivost, nestabilnost i krepitacije sugerišu prelom.Radiografija u najmanje dva pravca (anteroposteriorni i lateralni) su potrebni za ispitivanje sunjive frakture ekstremiteta. Pažno je predočiti da definitivno ispitivanje preloma ekstremiteta ne sme da se poklapa sa tretmanom viših prioriteta. Ukoliko je neurovaskularni status uda zadovoljavajući i ako je imobilisan da ne dozvoljava dalja povredjivanja, esencijalna radiografija ekstremiteta može da se odloži dok se ne uradi mnogo važnije zbrinjavanje.

Prelomi se obično previde kod pacijenata sa miltipnom i teškom traumom. Stoga je vrlo važno biti svestan indicija njihovih dijagnoza. Najčešća greška je da se nadje samo jedna od nekoliko povreda.

Tabela 3

Stepenovanje otvorenih preloma

1. J.           Slika udruženih povreda

Izvesne muskuloskeletne povrede sa uobičajenim mehanizmom dešavaju se dovoljno često zajedno da prisustvo jedne nameće potrebu traženja druge.

1. Zglobovi ispod i iznad preloma dugih kostiju su uvek suspektni.
2. Povreda kuka i karlice su često udružene sa povredom dijafize femura što maneće neophodnost radiografije karlice. Pažljivo istraživati prelom vrata butne kosti, dislokaciju kuka, acetabularni prelom ili povredu pelvičnog prstena.
3. Povreda kolena može da prati prelome femura i tibie. Naročito su česte kad su povredjene obe kosti (povreda plivajućeg kolena), što je pouzdan indikator teško povredjenog pacijenta.
4. Prelomi kalkaneusa, često nastali padom sa visine, mogu imati udružene kompresivne ili kidajuće povrede kičme.
5. Prelomi dijafize radiusa i ulne mogu biti udružene sa povredama zglobova lakta i ručja. Pad na ispruženu ruku može da dovede do povrede na jednom ili više nivoa gornjeg ekstremiteta od ručja do ramenog pojasa

 K.      Prikrivene povrede skeleta

Definitivna ocena pacijenta sa multipnim povredama sa jasnim po život opasnim povredama je veliki izazov. Okultni prelomi i povrede zglobova mogu lako da se previde. Ponovljena ispitivanja se preporučuju kako bi se osiguralo da se takve povrede identifikuju. Sledeći skeletni predeli moraju specijalno da se razmotra.

 1.      Vratna kičma

U slučajevima povrede glave ili povreda iznad ključne kosti, povrede vratne kičme mogu klinički da se previde specijalno od C-3 do Th-1. One mogu takodje da se previde rentgenografski ili se pogrešno interpretiraju na radigrafiji zbog prepokrivanja sene ramena. Neophodna je retrakcija ramena i treba da je rutinska u pravljenju radiografija vrata povredjenih pacijenata. Ukoliko metod ne prikaže svih sedam vratnih pršljenova treba uraditi plivački pravac. Anteroposteriorni pravac cele vratne kičme je neophodan ukoliko se želi pouzdano isključivanje povrede. Zapamti, svaka povreda iznad klavikule sumnjiva je na povredu vratna kičme dok se definitivno ne isključi.

2.      Karlica

Zbog obilnog prepokrivanja nekotkivnog pokrivača karlica može da bude ozbiljno povredjena bez jasnog spoljnjeg deformiteta. Anteroposteriorno radiografisko ispitivanje i pažljiv fizikalni pregled sa pretraživanjem osetljivosti, nestabilnosti i skračenja noge su vrlo važni da bi se izbeglo previdjanje rupture karličnog prsterna, preloma acetabuluma, dislokacija ili preloma proksimalnog femura.

3.      Koleno

Značajna povreda kolena sa ligamentarnom nestabilnošću, ali sa normalnim izgledom radigrafije lako može da se previdi naročito u nesvesnih pacijenata. Sve potencijalne povrede kolena moraju biti ispitane na nestabilnost. To je najlakše kada je pacijent u nesevesti ili kada je u anesteziji a manogo je  teže kada su prisutni bol i osetljivost. Ukoliko nije moguće odgovarajuće ispitivanje treba proceniti da li jekoleno nestabilno i vrlo je važno potrežiti konsultaciju ortopeda.

4.      Rameni pojas

Prelomi i dislokacije u predelu ključne kosti, skapule, proksimalnog humerusa mogu lako da se previde. Mogu biti udružene sa povredama grudnog koša. Pažljivo ispitivanje pacijenta i inspekcija radigrafija frudnog koša pomaže u identifikovanje povreda ramenog pojasa. (Vidi odlejak 4, Torakalna trauma, Prelomi skapule i rebara).

5.      Distalne povrede

Ručje, šaka, članak i stopalo mogu da budu predmet lako previdjenih povreda sa značajnim funkcionalnim posledicama. Osetljivost, otok i nemogućnost funkcije su indicije okultne povrede. Radiografija u više projekcija je korisna, ali i one mogu izgledati normalne ili su teške za interpretaciju kada su povrede primarno ligamentarne nego koštane np. kod dislokacije karpusa ili tarsometatarzalne (Lisfrankove) povrede srednjeg dela stopala.

6.      Povrede šake

 Prostor u ovom pasosu ne dozvoljava kompletan pregled povreda šake. Treba pogledati referenti tekst poglavlja za potpunije zaključivanje o navedenim povredama. Bilo koja od nekoliko kompleksnih anatomskih struktura  šake može da bude povredjena sa malim spoljnjim manifestacijama ukoliko se ne uradi pažljivo ispitivanje. Bezopasne rane mogu komunicirati sa vitalnim dubljim strukturama. Perfuzija kože može da se proceni inspekcijom ili puls oskimetrijom. Bilo koja povreda digitalnog nerva koja produkuje distalnu paresteziju takodje može da zahvati i odgovarajuću digitalnu arteriju. Senzacije u području svakod digitalnog nerva moraju sistematski da se procenjuju. U cilju početnog skrininga obično je dovoljan lagani dodir. Dislokacije i prelomi mogu biti jasni, ali ukoliko se pažljivo ne ispitaju svi zglobovi na osetljivost, aktivne i pasivne pokrete i stabilnost okultne povrede mogu da se promaše. Funkcija svake tetive za pojedini prst mora da se proveri. Duboki fleksori deluju na distalne interflangealne (IP) zglobove, a superficijalni na proksimalne IP zglobove. Dugi ekstenzori primarno ispružaju (dorzifleksija) metakarpofalangealne (MP) zglobove, dok interosalni mišići flektiraju MO zglobove i i ekstendiraju IP zglobove kao što abdukuju (dorzalni interosalni) i adukuju (palmarni interosalni) MP zglobove. (Vidi Tabelu 2, Procena perifernih nerava gornjih ekstremiteta). Odgovarajuće vešto interpretiranje radiografija je osnovno za kompletnu ocenu povreda šake i ručja.

III.           Tretma

A.      Vaskularne povrede

Krvarenje iz povredjenog ekstremiteta može obično da se kontroliše direktnim pritiskom, u svakom slučaju poželjno preko sterilnog zavoja. Ponekada mora da se pritisne direktno proksimalna arterija. Poveska se koristi samo kao poslednje sredstvo. Pri tome treba imati na umu da ona može kompromitovati spasavanje distalnog dela ekstremiteta. Pokušaj eksploracije rane i klemovanje sudova u odeljenju za hitnu pomoć nije preporučljivo. Takvi postupci su retko uspešni i često dovode do oštećenja okolnih struktura.

Kada se vaskularna povreda dogodi može da se nadje distalna ishemija. Perfuzija mora brzo da se uspostavi korekcijom hipovolemije i velike deformacije ekstremiteta. Hitno  hiruruško uspostavljanje protoka krvi unutar četiri do šest sati od povrede od velikog je značajaj u očuvanju ekstremiteta od ishemije. Prema tome konsultacija hirurga je sledeći koreak u tretmanu. Ukoliko je prisutna jasna ishemija arteriografija može biti nepotrebna.

B.      Trauamtska amputacija

Na ranu se stavlja masivan sterilan zavoj sa pritiskom koliko je potrebno da bi se kontrolisalo krvarenje. Ordinira se profilaksa tetanusa i antibiotici ako za svaku otvorenu frakturu. Konsultacija hirurga je hitna.

Replantacija može biti moguća. Neki pacijenti naročito sa amputacijom gornjeg ekstremiteta mogu biti dobrog stanja za replantaciju. ^iste laceracije, kratka ishemija, distalnije povrede, maldji i zdraviji pacijent imaju veće izglede za uspeh replantacije.

Tehnika i oprema za replantacije su visoko prefinjene i po previlu nalaze se u specijalizovanim replantacionim centrima. Pacijenti sa amputacionim povredama zahtevaju hitnu procenu i konsultaciju u specijalizovanim centrima. Hirurg sa odredjenom sposobnošću zbrinjavanja odlučuje da li je pacijent kandidat za replantaciju.

Ukoliko je pacijent kandidat za replantaciju amputirani deo treba pažljivo da se sačuva i hitno transportuje sa pacijentom u replantacioni centar. Vreme je vrlo važno. Amputirani deo ostaje vitalan četiri do šest sati na sobnoj temperaturi, a rashladjen do 18 sati. Amaputirani deo treba očistiti od velike prljavštine i ruševina, uviti u sterilan peškir, natopiti u sterilan rasvorom, staviti u sterilnu zapečećenu plastičnu kesu i transpotrovati u izolovanom rashladjenom sanduku sa lomljenim ledom i vodom. Ne dozvoli da se maputirani deo zamrzne, ne stavljaj ga u suvi led i svakako učini da amputirani deo ide sa pacijentom.

C.     Otvorene rane

Male rane se tretiraju rutinski u hitnoj pomoći, velike rane je najbolje da hirurg obradi u operacionoj sali. Na isti način mogu da se tretiraju manje ekstenzivne rane kod pacijenta sa multipnim povredama koji zahtevaju anesteziju za njihovu obradu. Primarna obrada takvih povreda ne zahteva značajan napor obrade rana u hitnoj pomoći. Postavlja se sterilan zavoj i ukoliko je potrebno imonilizacija uda. Kružni zavoj ne sme da stegne ud i da kompromituje vensku drenažu. Ukoliko su izloženi krajevi kosti oni mogu da se uvuku u ranu da bi se korigovao veliki deformitet i predupredilo isušivanje.Treba osigurati da hirurški tim bude informisan o svim ranama i redukciji krajeva kosti. Ukoliko je kontaminacija signifikantna i zahvata prelom ili zglob daje se profilaksa tetanusa i antibiotici.

Nema razloga za hitno zatvaranje otvorene rane ekstremiteta. To može da se uradi posle završetka svih visoko-prioritetnih radji. Kontaminirane rane zahtevaju odgovarajuću hiruršku obradu. Odloženo zatvaranje (pet do sedam dana) smanjuje rizik do infekcije.

D.     Compratment sindrom

Dovoljno visok pritisak u zatvorenom prostoru da sprečava kapilarnu perfuziju dovodi do ireverzibilnog oštećenja mišića i nerava ukoliko se na uradi adekvatna fasciotomija unutar četiri sata. Kada su prisutni simptomi ili samo sumnja na prisustvo compartment sindroma svi potencijalno stežući materijali kao np. kružni zavoji, gips i sl. moraju da se oslobode. Ukoliko se simptomi ne smanjuju rapidno na spoljnju dekompresiju potrebna je brza fasciotomija osim u slučaju kada merenje pritiska unutar zatvorenog prostora definitvino isključuje compartment sindrom. Pritisak tkiva unutar prostora od 35 do 45 mm Hg može da bude opasno povišen. Ipak i drugi faktori su upetljani uključujući trajanje ishemije, oštećenje mišića zbog tupe traume i razlika izmedju prosečnog arterijskog  i pritiska u zatvorenom prostoru. Osim kada je prosečan arterisjki pritisak 30 do 40 mm Hg iznad tkivnog pritiska unutar prostora, neuromuskularno preživljavanje je ugroženo. neophodna je neposredna konsultacija hirurga za svaki suspektan compartment sindrom.

E.   Povreda nerava

Kada je identifikovana povreda perifernih nerava gubitkom senzacije  i motorne      snage važno je osigurati da je dijagnoza korektna i da nije prisutna  ishemija (arterijska  okluzija i compratment sindrom) ili povreda centralnog nervnog sistema. Specifičan hitan tretman povrede nerva retko je potreban, ali je poželjna neposredna reparacija kada je čista laceracija uzrok povrede. Obilno punjenje traži se kada se postavi imobilizacija na esktremitet koji je izgubio senzitivitet.

F.   Povreda zglobova

Hitna konsultacija ortopeda neohodna je za sve povrede zglobova. Ponekada konsultatnt može da preporuči hitnu tedukciju iščašenog zgloba naročito ako je ispitivanje zkasnilo. Iapk redukcija ne treba da se pokuša bez odgovarajuće radiografije i preliminarne konsultacije ortopedskog hirurga. Može da se nadje manje ili više jasan prelom. Sve dislokacije treba da se redukuju što je pre moguće. Dislokacija kuka a ponekada i druge dislokacije mogu da zahtevaju opštu anesteziju i relaksaciju mišića  za redukciju. Kako pokušaj normalnog uobilčavanja ekstremiteta bez redukcije može biti bolno to ekstremitet trba da se imobiliše u najkomformnijem položaju jastucima i dr. 

G.   Prelomi

1.      Otvorene rane

Svaka rana udružena sa prelomom mora da se tretira kao da je otvoreni prelom. Odgovarajuća obrada rane je osnovna kaako bi se smanjile šanse od infekcije koja preti pacijentu, povredjenom udu i konačnom funkcionalnom ishodu. Velika zakašnjenja rizikuju ozbiljne komplikacije. Te povrede zahtevaju konsultaciju i/ili transfer u objekte sa ortopedskim hirurgom.

Primarno zbrinjavanje obuhvata odstranjenje velike kontaminacije iz rane i prevenciju dalje kontaminacije postavljanjem sterilnog zavoja. Savetuje se obilno pojačavanje zavoja. Otvoreni prelomi dovode se u priridan oblik odgovarućom tehnikom imobilizacije. Tetatnusna profilaksa i odgovarajuća sistematksa antibiotska zaštita treba da se provedu bez zakašnjenja.

Tetanusna zaštita je osnovna za pacijente sa multipnim povredama, posebno ako je prisutna otvorena povreda ekstremiteta. Iako većina osoba u industrijalizovanom svetu ima odgovarajuću antitetanusnu imobilizaciju, neki nemaju, a imigranti iz drugih predela imaju manju verovatnoću kompletne imunizacije. Stpga je neophodno utvrditi imunološki status pacijenta ukoliko je to moguće i modifikovati tretman prema prirodi rane i imunološkom stanju. (Vidi izvore dokumenta 6, tetanus imunizacija).

Antibiotksa zaštita intravenozno preporučuje se u zbrinjavanju  velikih rana ekstremiteta udruženih sa otvorenim prelomima i povredama zgloba. Za sve otvorene prelome preporučuje se primena antibiotika koji su otporni na beta- laktamaze koje produkuju stafilokoki. Antibiotici za III stepen otvorenih preloma treba da pokriju i Gram negativne bakterije. Ukoliko je verovatna infekcija clostridijumom da ju se velike doze Penicilina uz ostale antibiotike. Intravenozno davanje antibiotika treba da započne rano u tretmanu otvorenih preloma, a izbor treba da se usaglasi u konsultaciji sa ortopedom koji leči pacijenta.

Odgovarajuće hirurško zbrinjavanje ostaje glavna potpora tretmana rana. Ona ne može da se zameni antibioticima.

2.      Imobilizacija

Svaki prelom ili sumnja na prelom mora da se imobiliše da bi se controlisao bol i sprečilo dalje povredjivanje. Jako nagulirani prelomi prevo treba da se isprave ali bez forsiranja.

Pre i posle poravnanja osnovno je da se utvrdi puls distalno, boja kože, toplota i neurološki status. Pažljiva trakcija kao dodatak imobilizaciji i kao olakšanje poravnanja je od koristi pri imobilizaciji preloma dugih kostiju. Kad god je to moguće imobilizacija treba da obuhvati dva zgloba u susedstu preloma. Radiografije,uključujući i arteriografije ne treba da se rade sve dok se ekstremitet ne zavije i imobiliše. (Vidi IV. Imobilizacija u tom odeljku).

H.   Kontrola bola

Analgetička sredstva mogu sprečiti brzu identifikaciju ozbiljnih ali prikrivenih problema. Uvek treba razmotriti mogućnost intrakranijalnih lezija, abdominalne treume i ishemije ekstremiteta. Ishemija ekstremiteta verovatno postaje progresivno mnogo bolnija dok ishemična nekroza ne uzrokuje anesteziju. Imobilizacija preloma i brza redukcija dislokacija je najsigurnije i najefikasnije sredstvo u kontroli bola. Ako oni nisu uspešni onda se daju narkotici kratkog dejstva intravenozno da bi se smanjile patnje pacijenta. Ipak napred navedena stanja moraju prvo da se isključe, a zatim da se utvrdi da pacijent nije uzimao supstance koje mogu pojačavati efekt narkotičkih analgetika. Ne treba davati analgetike intramuskularno pacijentu koji može biti u šoku sa oštećenom perifernom perfuzijom jer se lekovi ne resorbuju u predvidivo vreme i očekivan nivo. Ukoliko se moraju preduzeti bolne procedure, np. redukcija dislociranog ramena uz intravensko davanje narkotika može da se dodaje mala količina pažljivo praćenih sedativa (Np. Kratkotrajni Benzodiazepam).

IV.    Principi imobilizacije   

Imobilizacija povredjenih ekstremiteta mora biti odloženo dok se ne identifikuju i zbrinu problemi opasni po život. Ipak sve takve povrede moraju da se imobilišu pre nego što se pacijent transportuje. Treba da se postave specifični tipovi imobilizacije za specifične prelome.  Antišok peneumatkse poveske (PASG) ne mogu da budu efektna i sigurna sredstva za imobilizaciju povredjenih ekstremiteta mada mogu biti korisni za pacijente sa po život opasnim hemoragijama i pelvičnih povreda. Duž kičme postavljena daska obezbedjuje “totalnu imobilizaciju tela” za multipno povredjene pacijente sa mogućom ili ili odredjenom nestabilnom povredom kičme. Medjutim, njena težina, nepostavljena površina može izazvati ranu zbog pritiska (dkubit) na potiljku pacijenta, skapuli, akrumu i petama. Stoga, što je brže moguće pacijent treba da se premesti pažljivo na jednako podržavajuću postavljenu površinu, koristeći lopatasta nosila za transfer. Pacijent treba da bude potpuno imobilisan i odgovarajući broj osoba treba da bude prisutan tokom transfera. (Vidi Glavu 7, Spina i trauma spinalne vrpce i veština st. br. XI, Tehnika imobilizacije za vrat i spinalnu traumu.)

A.     Prelomi butne kosti

 Prelomi butne ksoti se najbolje provizorno imobilišu trakcionom udlagom. Trakciona sila se aplikuje distalno na članak. Proksimalno udlaga se osigura u predelu buta i kuka.Trakciona udlaga može da se koristi za istostranu frakturu femura i tibie. Preterana trakcija može dovesti do oštećenja kože stopala i članka, perinealne povrede i neurovaskularnog kopmromisa zbog istezanja  anatomskih struktura. Prelomi kuka mogu biti slično imobilisani trakcionom udlagom, pogotovo ako je noga skraćena i pogrešno rotirana. Alternativno se povredjena noga samo osigura uz drugu nogu i/ili za nosila. Iščašenja kuka mogu produkovati fiksiran deformitet. Ukoliko pažljivo poravnanje noge manuelenom trakcijom nije moguće, jastuče ili druga bogata postava i zavoji mogu da se koriste da se podupre noga u što je moguće konfornijem položaju.

B.    Povrede kolena

Duga udlaga, udlaga sa trakciom postavljena sa minimalnom trakcionom silom ili komercijalni imobilizator kolena mogu da se koriste da bi se poduprlo povredjeno koleno. Dodatna stabilnost može da se postigne imobilisanjem uz drugu nogu. Punjenje može da bude potrebno radi održavanja izvesne fleksije kolena.

C.   Prelomi golenjače

Prelomi golenjače se najbolje imobilišu sa dobro postavljenom daskom ili metalnom gutijerom, dugom nožnom udlagom. Pažljivo naduvana pneumatska udlaga takodje je dobra. Za priksimalne prelome može da se koristi trakcioni ti imobilizacije s tim da se ima na umu mogućnost preterane trakcije. Kada poravnate tibialnu frakturu u udlagi proveri da li je rotacija korektna.

D.   Prelomi u predelu članka

Prelomi članka mogu da se imobilišu jastucima ili obloženim daskama izbegavajući pritiske  u predelu prominencija kosti. Proveri neurovaskularni status pre i posle postavljanja imobilizacije.

E.    Povrede gorenjeg ekstremiteta i šake

Šaka može biti privremeno imobilisana u anatomsku, funkcionalnu poziciju sa ručjem lako dorziflektiranim i prstima blago flektiranim. Ta pozicija obično može da se očekuje pažljivim imobilisanje šake preko širokog smotuljka gaze i uz torišćenjem kratke nadlakatne udlage.

Podlaktica i šaka imonilišu se ravno na postavljnu ili jastučnu udlagu.

Lakat se imobiliše u fiksnu poziciju ili korišćenjem obložene (postavljene) udlage ili direktnomimobilizacijom za telo sa praćkom ili štofanim napravama.

Nadlaktica imobiliše se uz telo ili jednostavnom aplikacijom praćke ili zavoja koji mogu da se povećaju sa udlagama kod nestabilnih preloma.

Povreda ramena imobilišu se slično koristeći uz to obilnu postavu ukoliko je to neophodno. Kružno bandažiranje koje se koristi da bi se postavili modelirane ili postavljne udlage mogu imati tourniquet efekt. Ekstremitet mora da se kontroliše često na mogući vaskularni poremećaj. Sve udlage moraju da budu obložene (postavljene) u predelu koštanih prominencija.

Svi nakiti uključujući prstenje, narukvice i sl. moraju da se skinu pre imobilsanja da bi se izbegao pritisak na tom području i cirulatorni poremećaj. 

IV.            Rezime

Inicijana procena i postupanje sa traumom ekstremiteta je deo sekundarnog pregleda u tretmanu multipno povredjenog pacijenta. Po život opasne situacije moraju biti pravilno ocenjene i tretirane pre nego što se pažnja usmeri na povredjeni estremitet. Ekstremitet može da pretrpi različite povrede od uganuća, preloma do traumatskih amputacija. Osnovno je prepoznati hitno arterijske povrede, compartment sindrome, otvorene prelome, crus ili druge teške povrede kao bi se osigurao blagovremeni tretman.

Saznanje o mehanizmu povredjivanja i istoriji dogadjaja koji je produkovao povredu, omogućva lekaru da dijagnostikuje i na odgovarajući način tretira povredjeni ekstremitet. Rano poravnanje prelom i dislokacija i tehnika ispravne imobilizacije mogu preduprediti ozbiljne komplikacije  i kasne sekvele traumatizovanog ekstremiteta. Uz to saznanje o stanju pacijentove imunizacijie na tetanus, naročito u slučajevima otvorenih preloma, može da predupredi ozbiljne komplikacije. Mudar lekar, naoružan odgovarajućim znanjem i veštinom, može na zadovoljavaći način da provede početni tretman većine povreda ekstremiteta.

Kod multipno povredjenih pacijenata sa traumom ekstremiteta urgentna operativna fiksacija preloma unutar 24 sata može redukovati mortalitet i morbiditet. Od osnovnog je značaja konsultovati ortopeda rano u tretmanu pacijenta.

Principi i tehnike imobilizacije povredjenih ekstremiteta

Cilj imobilizacije: Prevencija daljeg povredjivanja, i kontrola bola i krvarenja.

 I.                  Principi imobilizacije ekstremiteta

1. 1. A.      Proceniti ABC i lečiti prvo po život opasne situacije.
   2. B.      Odstraniti i/ili iseći svu odeću sa ekstremiteta. Odstraniti satove, prstenje, narukvice i potencijalno stežuća sredstva.
   3. C.      Proceniti neurovaskularno stanje ekstremiteta pre postavljanja imobilizacije. Proceniti puls, spoljnje krvarenje i, ako je moguće, motorne i senzorne funkcije. (Vidi tabele 1 i 2).
   4. D.      Zaviti sve otvorene rane.
   5. E.      Izaberati odgovarajuću veličinu i tip udlaga za povredjeni ekstremitet. Udlage treba da zahvate dva susedna zgloba  oko preloma.
   6. F.       Postaviti ispupčene delove kosti koji će biti pokrivene udlagom.
   7. G.     Primeniti pažljivo distalnu i proksimalnu trakciju da bi pravnao ekstremitet pre i tokom postavljanja udlage. Pažljiva trakcija treba da se održava dok se udlaga ne osigura.
   8. H.      Nastaviti praćenje neurovaskularnog statusa  povredjenog ekstremiteta.
   9. I.         Ne forsirati poravnanje dermacija blizu zgloba.
   10. J.        Obezbediti konsultaciju ortopeda, posebno za fracture-dislokacije zglobova.

II.               Aplikacija trakcione udlage na nogu

 A.       Jedna osoba treba da rukuje povredjenim ekstremitetom, a druga treba da postavlja udlagu.

1. B.       Meriti nezahvaćenu nogu trakcionom udlagom.
   1. 1.      Gornji opšiveni prsten treba da se postavi pravo ispod zadnjice  i susedni  ishijadični tuber.
   2. 2.      Dve potporne trake treba da se postave iznad a dve ispod kolena.
   3. C.       Iseći svu odeću (uključujući svu obuću i čarape) da bi se videlo povredjeno     mesto. Zaviti sve otvorene rane.
   4. D.       Prvi asistent pridržava nogu dok drugi asistent skida cipele čarape, proverava distalnu cirkulaciju i nožni puls.
   5. E.       Prvi asistent vrši manuelnu trakciju na nogu podržavajući mesto preloma i list noge.
   6. F.        Ponovo proveriti distalno puls posle postavljanja manuelne trakcije.
   7. G.      Dok prvi asistent održava manuelno trakciju za nogu, drugi asistent postavlja povez za članak oko pacijentovog članka i na gornji deo stopala. Donja (ispod stopala) podvezica treba da bude iste dužine, poželjno je i kraća nego dve gornje, poprečne.
   8. H.       Pažljivo nositi povređeni ud sa održavanjem podrške i trakcije. Udlagu ispod zahvaćene noge stavljeti tako da obloženi gornji prsten bude blisko ispod ishijadičnog tubera.
   9. I.          Pažljivo postaviti nogu na udlagu i raširiti elevator noge. Priljubiti prvo petlju na vrhu.
   10. J.         Dok se održava podrška noge i trakcija pričvrstiti povez članka za trakcionu kuku.
   11. K.       Postaviti trakciju pažljivo na nogu zavrtanjem čekrka dok ekstremitet ne izgleda stabilno ili kod svesnih pacijenata dok bol ili spazam ne popuste.
   12. L.        Ponovo proveriti distalni pedalni puls.
   13. M.     Osigurati preostale trake uz obazrivost da ne budu pretegnute.
   14. N.       Kontinuirano proveravati cirkulaciju zahvaćene noge.