Povrede specifične za decu

Dečja kost se razlikuje od kosti odraslih kako po fiziologiji tako i po patološkom odgovoru na povredu.  Svaka povreda u dece ima svoju specifičnost. Iz specifičnosti gradje i odgovora na traumu dolaze neki prelomi koji su izrazito specifični za decu i ne mogu se naći kod odraslih. Ukoliko se ti problemi poznaju povrede fiza se mogu predvideti, a ponekada i prevenirati. Bazično razumevanje antomije, fiziologije i odgovora fize na povredu neohodno je za efikasno lečenje povreda hrskavice rasta.

POVREDE U NIVOU FIZA

Cevaste kosti anatomski se dele na regione dijafize, metafize, fiza i epifiza. Fize su specifičan sloj tkiva, jedinstven za nezreo skelet, koji obezbedjuje longitudinalni i dijametralni rast kostiju. Njihova anatomija je specifična, menja se tokom rasta i od velikog značaja u razumevanju i tumačenju povreda u njihovom nivou. Rastom primarnog i sekundarnog osifikacionog centra sužava se prostor spojne hrskavice ili fize i na kraju ona potpuno iščezava i prestaje rast. U to vreme epifizarni i metafizarni vaskularni kanali prorastaju kroz fizarnu ploču i prave koštani spoj izmedju dva osifikaciona centra. (videti specifičnosti skeleta dece). Prelomi fiza dešavaju se najčešće u vrlo mlade dece i u adolescenata (Aikten, Mann, Peterson). Po definiciji u ovu grupu spadaju svi prelomi koji zahvataju spojnu hrskavicu. U tim slučajevima prelomna linija ide kroz fizu a zatim zahvata ili metafizu ili epifizu ili obe. Mogu imati za posledicu avaskularnu nekrozu delova fize, dok u drugim delvima fiza može biti razorena. Mrvljenje spojne hrskavice može dovesti do lokalne fuzije meta i epifize sa prekidom rasta. Ogden je dokazao eksperimentalno a zatim je potvrdjeno NMR da prelomna površina nokda nije ravna.

S obzirom na silu koja deluje na epifize one se dele na presorne i trakcione. Presorne epifize se nalaze na krajevima dugih kostiju i primarno su odgovorne za njihov longitudinalni rast. Uvek su orijentisane vertikalno na rezulturajuću silu. Mogu biti intra i ekstraartikularne. Na ekstraartikuilarne se pripajaju meka tkiva.

Trakcione epifize ili apofize nalaze se na mestu koštanih ispupčenja. Nikada nisu intrartikularne. Na njima se pripajaju mišići i one su izložene dejstvu sila vučenja. Njihova vaskularizacija potiče od mekih tkiva koja se na njima pripajaju. Njihov rast je uslovljen većim delom mišićnom silom koja na njih deluje, ali nikada ne dostiže intenzitet rasta presornih epifiza.

O specifičnosti anatomije fiza, histologije, vaskularizacije, rasta i biomehanike videti povglavlje o specifčnosti kostiju dece.

 EPIDEMILOGIJA POVREDA FIZA

Pouzdanih epidemiloških podataka o povredama fiza nema. U literaturi se češće nalaze podaci o povredama pojedinih, specifičnih delova fize. Svi podaci se slažu da su povrede kod dečaka oko dva puta češće. Moguće da je uzrok veća agresivnost u igri, ali i duže održavanje otvorenosti fize. Što se uzrasta tiče naveća učestalost povređivanja kod devojčica je od 11 do 12, a kod dečaka od 12 do 14 godina. Iako je sa biomehaničkog stanovišta fiza najslabiji spoj nezrele kosti ipak u ovom predelu nalazi se svega  15 do 30% preloma kod dece. Poremećaji rasta su na sreću retki i iznose od 1 do 10% svih povreda fize i pored tako čestog povređivanja u nivou spojne hrskavice.

MEHANIZMI POVREDE FIZA

Različiti su mehanizmi povređivanja fiza. Najčešći uzrok povrede je trauma. Po poravilu ona ja značajnog intenziteta. Samo kod promenjene kosti patološkim procesom nalazi se minimalna sila. Nekada je sila takvog intenziteta da povredi fizu bez povrede periosta. U tom slučaju postoje dijagnostički problemi jer se povreda ne može povrditi standarnim radiografijama, pa je potrebno koristiti druge raspoložive metode. Drugi mogući uzroci su infekcija, tumori, ciste, radijacija, promizavanja i dr. Postoji povređivanje fiza dece usled zamora ponavljanim subkritičkim opterećenjem kao što se dešava kod gimnastičara, dizača tegova i dece koja se bave baletom.

ZNACI I SIMPTOMI

Osnovni simptom je bol. Obično je blaži nego kod drugih preloma. Na palpaciju se nalazi osetljivost u predelu fize. Otok, hiperemija i deformacija u predelu fiza su osnovni znaci njihovih povreda. Izraženost znakova zavisi od vremena koje je proteklo od povre|ivanja do pregleda kao i od prve pomoći koja je prethondo primenjena. Imobilizacija, elevacija, kompresivni zavoj i led će smanjiti otok. Deformitet nije konstantan znak i zavisi od stepena deplasmana fize. Dijagnozu treba uvek potvrditi radiografijom. Moguće je da kod povreda fize bez deplasmana ne može da se nađe radiografska potvrda dijagnoze, pa je potrebnmo dete tretirati na osnovu kliničkog pregleda, a praćenjem i kontrolnom radiografijom tokom 2 do 3 nedelje proveriti kliničku dijagnozu.  

RADIOGRAFSKA I DRUGA ISPITIVANJA

U svim medicinski opravdanim slučajevima treba uraditi radiografsku proveru i verifikaciju preloma u predelu fize. Snimanje se radi u dva pravca; jedna na drugi pod uglom od 90 stpeni. Najbolje je spojnu hrskavicu postaviti vertikalno u odnosu na film. Pravlino snimanje povećava mogućnost ispravne dijagnoze. U pedijatrijskoj traumi često je potrebno uraditi radiografiju simetrične fize drugog, nepovređenog segmenta radi upoređenja nalaza i postavljanja dijagnoze povrede fiza. Ponekada je potrebnmo raditi druge, specifične snimke kao što su kosi smimci ili stres snimci, odnosno snimci kojim se provocira deplasman fize. Pored toga nekada je potrenbo raditi specijalena ispitivanja. U cilju prikazivnaja fragmenta i njegove orijentacije retko je potrebno uraditi tomografiju. Ona se radi na presecima širine 0,5 cm. Kompjuterizovana tomografija može biti od koristi u preciziranju kominutivnih preloma epifize i metafize koji se jasno ne vide na običnoj radiografiji. NMR može biti od koristi u dijagnostikovanju povreda u nivou fiza naročito mekih struktura. Ultrasonografija može u nekim slučajevima biti korisna u dijagnositici povreda u nivou fiza naročito u otkrivanju epifiziolize distalne epifize humerusa u neonatalnom periodu tj. kada ona još nije osifikovala pa nije vidljiva na običnoj radiografiji Kod preloma bez deplasmana je klinički nalaz presudan. Radiografski se može naći samo proširenje fizarne ploče u pređenju sa zdravom stranom. Tek ponovljena radiografija otkriva prelom na osnovu znakova zarastanja. Uvek kada postoji sumnja na prelom u predelu fize treba signalizirati roditeljima mogućnost povrede fize sa reperkusijama na rast. Ukoliko ne bude reperkusija biće srećni i roditelji i lekar, a ukoliko ih bude za to neće biti optužen lekar. Kod otvorenih preloma, kod kojih postoji klinički jasna povreda kosti u predelu fiza treba uraditi radiografsku potvrdu.   

U dijagnostici povreda u predelu fiza nije pitanje samo da li je do povrede došlo nego i koji je tip povrede, pa tome prilagoditi tretman. Lekar ne sme da se koncentriše samo na vrstu i tip povrede fize, a da zanemari ili previdi udružene povrede. Najčešće se dešavaju vaskulrane, neurološke povrede, povrede ligamenata i sindrom zatvorenog prostora. Treba ih tražiti i istovremeno na odgovarajući način tretirati.

U praksi se dešava da pacijant dođe sa privremenom imobilizacijom ili pak da lekar pošalje povređenog na radiografiju bez prethodnog detaljnog kliničkog pregleda jer ima podatak o traumi i znake povrede u nivou fize. Na taj način se rizikuje da se propuste udružene povrede koje bi možda zahtevale radiografiju u isto vreme. Ukoliko postoji deformacija treba stabilizovati ili imobilisati povredu, pa tek onda uputiti na dlje ispitivanje. Ukoliko postoji osetljivost bez deforamcija u predelu fize ostali nalaz kao što je položaj otoka i bola sa jedne ili obe strane fize, prisustvo hematoma, mogu da sugerišu potrebu dodatnih, nestandardnih snimanja kao što su kosi ili stres snimak.

KLASIFIKACIJA POVREDA FIZA

Treba težiti jednostavnim i sveobuhvatnim klasifikacijama povreda. To nije lak zadatak. Pacijant se uglavnom ne leči na mestu gde se povreda desila, pa u procesu dijagnostike i tretmana učestvuje više osoba. Radi bolje komunukacije i ujednačavanja stavova, odnosno unapređenja tretmana neophodno je izabrati najprihvatljiviju klasifikaciju. Tokom godina su date brojne klasifikacije povreda fize. Uzimani su u obzir više parametara za postavljanje pojedinih klasifikacija. Klasifikacija može biti na anatomskoj osnovi, prema mehanizmu povređivanja, prema radiografskom nalazu ili prema načinu tretmana i prognozi. Klasifikacija prema mehanizmu povrede može biti od koristi, ali je vrlo teška jer je mehanizam povređivanja često nepoznat ili nerazumljiv. Pre otkrića Rentgenskih zraka klasifikacija je uglavnom bila anatomska (Polandova np.). Otkriće i uvođenje radiografije omogućilo je bolje sagledavanje i klasifikaciju preloma. S obzirom da se radi o povredama u prostoru a grafija prikazuje u jednoj ravni neophodno je raditi snimanje u dva smera. Za klasifikaciju multifragmentarnih preloma često je potrebno koristiti CT, a za prikazivanje povreda hrskavice rasta korisna je MR.

U odnosu na spoljnju sredinu povrede fiza dele se na otvorene i zatvorene. Kod otvorenih povreda tkiva koja pokrivaju fizu su u celosti odstranjena ili devitalizovana ili kontaminirana u takvom stepenu da dozvoljavaju propagaciju infekcije ili uspostavljanje komunukacije sa površinom. Otvorenost povrede znatno utiče na tretman i prognozu. Ne mogu se smatrati otvorenim povrede fiza koje zahtevaju otvranje radi uspostavljanja normalnih anatomskih odnosa.   

U odnosu na zglob povrede fiza dele se na intrartukularne i ekstraartikularne. Većina epifiza su ekstrartikularne. Neke epifize su u celosti intraartikularne kao što su proksimalna fiza žbice i butne kosti. Na njima se ne pripajaju meka tkiva (kapsula, ligamenti). Propagacija povreda nekih fiza ide u zglob i one se klasifikuju kao intrartikularne frakture. S obzirom na uticaj zglobne tečnosti na zarastanje preloma, zatim uticaj preloma da oblik zglobne površine, pa prema tome i različit terapijski pristup kod ovakvih povreda treba ih prepoznati i otkriti.

SALTER-HARRISOVA KLASIFIKACIJA

Salter-Harisova klasifikacija se najčešće koristi u klasifikaciji povreda u nivou fiza zbog svoje jednostavnosti i upotrebljivosti. U osnovi klasifikacija se bazira na radiografskom nalazu. Prema ovoj klasifikaciji povrede fiza podeljenje su u pet grupa:

Salter-Harris tip I

Čista epifizioliza kod koje prelomna linija ide duž fize bez skretanja ka metafizi ili epifizi. Javlja se kod mlađe dece, naročito kod novorođenčadi ili kod dece koja boluju od rahitisa ili skorbuta (patološki prelomi). Kada kođe do izmeštanja fragmenta tada je periost najčešće pokidan. Ako je periost očuvan onda je pomeranje malo i prelom se radiografski često prikazuje kao proširenje fize. Izuzetno je retko oštećenje rasta kod ovog tipa povrede, a dešava se uglavnom zbog poremećaja vaskularizacije.

Salter-Harris tip II

Radi se o epifiziolizi sa metafizarnim odlomom gde prelomna linija prati fizu pre nego što skrene ka metafizi. Neki taj metafizarni fragment označavaju kao Thurston Holandov znak. Periost na strani metafizarnog odlomka je je očuvan i obezbeđuje stabilnost pri repoziciji. Ovo je najčešći tip preloma u nivou fiza i uglavnom se dešava kod dece starije od 10 godina. Germinativni sloj kod tipa I i II nalazi se uz dolomljenu epifizu. Poremećaji rasta su izuzetno retki.

Salter-Harris tip III

Prelom je intraartikularan u suštini fizo-epifizaran. Često se radi o avulzionom prelomu. Prelomna linija prati fizu duž hipertrofičnog sloja, a zatim skeće prema epifizi preko geminativnog sloja. Nije redak parcijalni prekid rasta. Poremećaj linije hrskavice rasta i linije zgloba zahteva idealnu repoziciju, a ona se najčešće može postoići samo hirurškim putem.

Salter-Harris tip IV

Epifizo-fizo-metafizarni prelom koji zahvata tri anatomska segmenta: epifizu, fizu i metafizu. Prelom je po pravilu intraartikularan sa čestim pomeranjem fragmenta prema dijafizi. S obzirom da prolazi kroz germinativni sloj ovaj prelom po svojoj prirodi nosi veliki rizik od parcijalnog prekida rasta posle saniranja[28]. Neophodno je uspostaviti anatomsku repoziciju zglobne površine i hrskavice rasta, a to je moguće uglavnom hirurškim putem.

Salter-Harris tip V

Sabijanje epifizne ploče kao rezultat kompresione sile bez radigrafski vidljivog pomeranja. U početku se teško dijagnostikuje. Može da prati neki drugi tip preloma u predelu spojne hrskavice. Na sreću je redak sa lošom prognozom; uvek daje poremećaj rasta kosti.

Rangov tip ili tip VI

Ne spada u originalnu Salter-Harisovu klasifikaciju. Radi se o povredi perifernog perihondralnog prstena oko fize ili periostalnog dela u blizini fize. Povreda fize je mala ili nikakva. Reparativni proces može stvoriti koštani most između metafize i epifize što dovodi do lokalnog poremećaja rasta i angulacije. Iako one nisu bukvalno povrede fize nego povrede perihondralnog prstena one imaju značajan efekt na hrskavicu rasta.

OGDENOVA DOPUNA

Ogden je dopunio klasifikaciju sa još tri tipa epifizarnih povreda:

Tip VII

Epifizarni intrartikularni prelom koji ne zahvata fizu.

Tip VIII

Metafizarni prelom bez direktnog oštećenja fize ali po svojim sekundarnim efektima na fizu, ubrzanje rasta spada u grupu preloma u nivou fiza.

Tip IX

U suštini se radi o povredi periosta bez zahvatanja fize u anatomskom smislu ali ima uticaj na rast okolnih fiza pa po tom osnovu može da se stavi u grupu povreda u novu fiza.

Polandova,Weberova i Aitkenova klasifikacija imaju svoj značaj, ali su daleko manje u upotrebi pa zaintersovane upućujemo na njihove originalne radove.

Peterson je dao novu klasifikaciju povreda fize. Na postojeću Salter-Harrisovu klasifikaciju dodaje dva preloma. Jedna novina je prelom koji ide popreko kroz metafizu i ima dodatnu liniju koja ide ka fizi. Ovaj prelom se klinički često viđa na distalnom delu žbice. Drugi dodatak povreda fizje je otvorena povreda sa delimičnim gubitkom fize (shema).  

NEMEHANIČKE POVREDE FIZA

Jonizujuće radijacije u lečenju malignih tumora dece mogu dovesti do značajnog oštećenja fiza.

Hemoterapija i drugi lekovi mogu da oslabe hrskavicu rasta u mehaničkom smislu i da dovede do usporenja rasta.

Oštećenja toplotom mogu da nastanu zbog dejstva preterano visokih ili niskih temperatura. Opekotine su najčešći uzrok lokalnog oštećenja fiza. One deluju diretno oštećenjem ili indirektno lokalnom ili opštom infekcijom. Promrzline mogu uticati na fizu preko vaskularne ishemije, a ne direktno na oštećenje hrskavice rasta.

Infekcije. Metafizarni osteomijelitis može oštetiti fizu. U tom slučaju je oštećenje najčešće centralno sa daljim reperkusijama na rast.

Tumori blizu fize mogu značajno da utiču na rast bilo direktnim oštećenjem ili preko oštećenja arhitekture epifize ili metafize.

LEČENJE POVREDA FIZA

Osnovni princip pečenja povreda u predelu fiza je isti kao i princip lečenje ostalih povreda skeleta. Cilj je repozicija i održanje prihvatljive redukcije bez oštećenja hrskavice rasta. U tretamnu postoje značajne specifičnosti. Pre nego što započne lečenje povreda u nivou fiza lekar mora da objasni porodici i pacijentu prirodu povrede i moguće posledice u pogledu daljeg rasta. On mora da ima na umu sve faktore koji utiču na tretman i prognozu kao što su uzrast pacijenta, lokacija i tip povrede, potencijal rasta aktuelne fize, stepen pomeranja i vremena koje proteklo od povređivanja do započetog lečenja. Svaki ovaj faktor i svi skupa imaju veliki značaj u lečenju. Saradnja pacijenta je od velikog značaja. Što se ranije uraditi redukcija sa što manje pokušaja i na najmanje traumatičan način to je prognoza bolja. Njavažnija preporuka je da ne treba rutinski lečiti povrede u nivou fiza nego mora da se pravi individulani plan lečenja prema pacijentu i prirodi povrede. Zatvorenu redukciju treba raditi do tri dana od povrede nikada posle 5 dana. Ukoliko je prošlo optimalno vreme sigurnije je sačekati da se proces zarastanja obavi u zatečenom položaju a zatim, nakon 2 godine, ukoliko se ne odigra anatomska restauracija, uraditi korektivnu osteotomiju. Kada se repozicija postigne ona se doržava gipsom, Kiršnerovim glama, klinovima ili kombinacijom.

Prva pomoć

Prva pomoć kod otvorenih epifizioliza razlikuje se u primarnoj zaštiti rane. Imobilizacija bez pokušaja redukcije, lokalno led, kompresija i elevacija su rutinski postupci kod povreda fiza.

Zatvorena redukcija

Redukciju treba raditi sa što je moguće manje traume. Zato se uvek radi u nekoj vrsti anestezije. “Vokalna”, lokalna, regionalna ili opšta anestezija koriste se prema tome koliko je dete spremno za saradnju. Ukoliko dete nije mnogo zaplašeno, dobro sara|uje i uz to se plaši injekcije moguće je uraditi redukciju bez anestezije uz psihološku pripremu. Ta “vokalna” anestezija dobro uspeva kod manje dece koji nisu imali ranije slično iskustvo i koji osete bol samo u trenutku repozicije. Ukoliko se uspostavi stabilna repozicija dete uskoro oseti olakšanje. Međutim kako se epifiziolize češće dešavaju kod adolescenata, koji su znatno jači, i mogu, i pored dobre saradnje, da daju otpor pri redukciji, pa treba postići dobru relaksaciju lokalnom ili regionalnom anestezijom. Na taj način se smanjuje mogućnost naknadne povrede fize. Distrakcija duž distalnog dela može znatno da smanji mišićnu kompresivnu silu preko spojne hrskavice i  smanji mogu}nost traume. Ukoliko ne uspeva da se uradi adekvatan redukcija, treba je ponoviti u opštoj anesteziji, a ukoliko ni u opštoj anesteziji ne uspeva ne treba biti mnogo uporan već treba pristiupiti hirurškoj repoziciji.

Većina slučajeva tipa I i II ( Salter-Harris) povreda fiza uspešno se leči zatvorenom manipulativnom redukcijom. Kada se redukcija postigne obično je stabilna i lako se održava dobro modeliranim gipsom. Ponekada periost na tenzionoj strani upada u prelomnu liniju i ne dozvoljava repoziciju. Ukoliko se pristupi otvorenoj rpoziciji treba resecirati slobodni (viseći) periost na epifizi kako bi se sprečilo stvaranje nove kosti i perifernog koštanog mosta. Ukoliko redukcija nije potpuna odljubljeni periost sa intaktne strane može da stvara periferni koštani most.  Uvek je poželjna potpuna anatomske redukcija. Prihvatljiv je deplasman do jednje trećine preseka metafize i angulacija do 15 stepeni. Ukoliko ostaje najmanje 2 godine do zatvaranja fize i ukoliko fiza nije oštećena većina ovakavih deformacija će se kompletno remodelirati i neće biti potrebna korektiva ostetomija Fize na pojedinim delovima kosti imaju različit potencijal rasta. Očit primer je humerus: proksimalna fiza utiče 80%, a distalna 20% u longitudinalnom rastu. Shodno njihovom potencijalu rasta je i mogu}nost samokorekcije. S druge strane što je duže preostalo vreme do zatvranja fize to je veća mogućnost korekcije. Rotacioni deformiteti se spontano ne koriguju. Noseće fize za razliku od visećih mogu, do izvesnog stepena da koriguju i anulacije koje nisu u ravni kretanja.

Hirurška repozicija

Povrede fize tipa III i IV predstavljau intraartikularne povrede i povrede hrskavice rasta. One sadrže dvostruku opasnost kod dece: intrartikularni diskontinuitet može dovesti do ranog, posttraumatskog degenerativnog artrita, a dsikontinuitet fize vodi poremećaju longitudinalnog rasta. Ima autora koji pokušvaju da daju kriterijume o prihvatljivosti deplasmana fragmenata u lečenju ovog tipa preloma. Činjenica je da se navedene komplikacije uvek javljaju pa i kod “idealno reponiranih” preloma, ali su ređe što je pomeranje manje. Nameće se zaključak da anatomska, hirurška repozicija fragmenata daje najveće šanse za izbegavanje navedenih opasnosti.

Hiruršku repoziciju povreda na nivou fize treba raditi uz poštovanje nekoliko osnovnih postulata. Prvo treba izvršiti resekciju periosta oko fize. Tim se omogućava bolji uvid u mesto preloma i omogućva bolja redukcija. S druge strane na taj način se sprečava stvaranje koštanog mosta između epifize i metafize. Epifiza ne sme da se potpuno oslobodi od mekih tkiva jer preko njih dolazi vaskularizacija. Drugo, prelomna površina mora biti dobro očišćena. Najbolje je čistiti ih vlažnom gazom, a samo eventualne koštane izbočione odstraniti oštro. Hrskavice nežno čistiti gazom natopljnenom fiziološkim rastvorom. Repozicija mora biti potpuna. Treće, fiksaciju frgmenata treba vršiti paralelno sa spojnom hrskavicom. Fiksaciju raditi Kiršnerovim iglama sa navojem ili tankim zavrtnjima. One se teže vade, nekad zahtevaju dodatnu hiruršku intervenciju, ali omogućavaju dobru fiksaciju fragmenata. Alternativni način fiksacije je glatkim Kiršnerovim iglama. Da bi se omogućila stabilnost one moraju uvek da se stavljaju međusobno pod uglom. Prednost ovog načina je lako vađenje, a nedostatak je manje čvrsta fiksacija. Za diskusiju je da li glatke igle mogu da se stavljau kroz fizu, odnosno da li i one dovode do oštećenja i premošćavanja fize? U svakom slučaju ne treba rizikovati i kad je god moguće izbegavati prolazak kroz spojnju hrksvicu. Ako se već ne mogu izbeći onda ih plasirati kroz centralni deo fize i odstraniti ih čim fiza zaraste.

Retki nestbilni prelomi tipa I i II zahtevaju fiksaciju reponirane epifize glatkom Kiršnerovom iglom centralno postavljenom. Tip V i VI više su dijagnostički nego terapijski problem.

Imobilizacija

Posle zatvorene ili otvorene repozicije potrebno je zaštititi povređenu fizu i zadržati redukciju. Vreme imobilizacije za povrede tipa I i II je dva puta kraće, a za prelom tipa III i IV je isto kao za prelom dijafize iste kosti (6 nedelja). Imobilizacija se postavlja sa pripadajućim zglobom u takvoj angulaciji koja održava tenziju očuvanog i približava pokidani deo periosta. Za nezreli skelet sa povredama u nivou presorne fize nije preporučljivo da se vrši opterećenje (hod i stajanje) tokom imobilizacije. Kontrola redukcije vrši se neposredno posle postavljanje imobilizacije, a kontrola imobilizacije tokom naredna 24 sata. Nakon 3 do 5 dana potrebno je uraditi kontrolnu radiografiju jer je to vreme u kom se još može uspešno i bezbedno uraditi  ponovna repozicija loše nameštene ili ponovo skliznute epifize. Ukoliko je redukcija tipa I i II preloma prihvatljiva i posle 7 do 10 dana u gipsu, nije verovatno da će se pozicija promeniti do potpunog zarastanja. Tip III i IV preloma lečeni neoperativno zahtevaju češće kontrole, u početku na drugi ili treći dan, i daleko duži sigurnosni period kontrole; oko 3 nedelje. Pošto je zarastanje završeno vršimo redovne radiografske kontrole 3, 6 i 12 meseci posle povrede. Ukoliko posle tog vremena nema deformacija i fiza nastavlja normalno da raste dalje praćenje nije potrebno.

Rehabilitacija

Rehabilitacija započinje nakon skidanja imobilizacije ili nakon zarastanja preloma. Cilj rehabilitacije je uspostavljanja punog obima zglobova i ponovne snage mišića. Najbolje je da pacijent provodi rehabilitaciju kod kuće 10 do 14 dana, a zatim da nastavi pod stručnom kontrolom fizijatra.

REZULTATI LEČENJA

Rezultati lečenja zavise prvenstveno od inicijalne povrede fize. Kod otvorenih prelom znatno je veća mogućnost povrede nego kod zatvorenih. Prolazak prelomne linije  kroz fizu kao i anatomska lokacija ima znatnog uticaja na prognozu. Lečenje je sledeći važan faktor u pogledu rezultata. Atraumatsko, pažljivo i vešto lečenje daje bolje rezultate. Način lečenja utiče na ishod: operativno tretiran tip III i IV imaju bolju prognozu nego manipulativno. Uzrast pacijenta u vreme povređivanja je treći faktor u progledu ishoda lečenja. Što je dete mlađe to mu je veći potencijal rasta, bolje zarastanje i mogućnost samokorekcije. S druge strane oštećenje rasta daje veće probleme kod mlađe dece.

Njaveći broj pacijenata lečenih manpulativno imaju potpunu anatomsku restauraciju i normalna lomgitudinalni rast. Od preostalih pacijenata veći broj ima usporen ili prekinut rast nego ubrzan rast. Zavisno od stpena deformacije i poremećaja planira se dalji tretman.

Kod otvorenih preloma na rezultat lečenja utiču moguće komplikacije kao što su infekcija i nekroza tkiva. Prevenciju treba vršiti pravovremenom zaštitom i obradom rane.

Kod intraartikularnih preloma često dolazi do oštećenja vaskularizacije odlomljenog dela epifize sa sekundarnom aseptičnom nekrozom i poremećajem rasta.

KOMPLIKACIJE KOD POVREDA FIZA

Prelomi u nivou fiza mogu da se komplikuju opštim i specifičnim problemima. Opšti problemi su kao i kod ostalih preloma: loše srastanje, infekcija, neurovaskularni problemi i osteonekroza. Komplikacije dolaze od inicijalne povrede i od neadekvatnog tretmana. Na sreću su retke. Nema boljeg lečenja koplikacija od prevencije, ali i pored najbolje pažnje ti problemi mogu da se jave. Razmotrićemo najvažnije specifične komplikacije koje su vezane za povredu hrskavice rasta.Mnogi faktori mogu dovesti do poremećaja rasta. Najzanačajniji faktor u nastanku ovih povreda je izraženost povrede fize. Kominutivni prelomi s obzirom na intenzitet sile koja ih proizvodi vrlo lako dovode do povrede fize i do njenog prekida rasta. Tip preloma značajno utiče na moguće komlikacije. Prelomi koji prolaze kroz germinativni sloj, epifiziolize tip III i IV vrlo često su praćene poremećajima rasta. Biološki potencijal rasta povređene fize ima značajnu ulogu. Uzrast pecijenta takođe značajno utiče na komlikacije. Neće sve povrede fiza imati kliničke manifestacije, naročito kod starije dece. Za njihovu pojavu potrebno je dva do šest meseci, a za puno ispoljavanje je ponekada potreno praćenje pacijenta do kraja rasta. Rano utvrđivanje poremećaja rasta kod povreda fiza često olakšava lečenje.

Poremećaj rasta može da bude dvojak: ubrzan rast i usporen rast. Povreda fiza retko može da dovede do ubrzanog rasta. S obzirom na brzo zarastanje fiza povećana hipermija je kraća nego kod drugih preloma kosti pa je i efekt ubrzanog rasta manji. Češći je uzrok ubrzanog rasta strano telo koje se kroisti za fiksaciju pa je to razlog da se ono što je moguće ranije odstrani. Ukoliko se ipak razvije manifestna razlika tretira se kod nezrele kosti blokadom rasta, a kod zrele kosti izjednačenjem putem skraćenja produžene kosti.

Usporenje rasta je mnogo veći i nažalost češći problem. Ukoliko je potpun prekid rasta nastaje razlika u dužini udova u obrnutoij zavisnosti od uzrasta. Što je dete mlađe to je problem veći. Lečenje  se vrši po principima korekcije inegaliteta. Po pravilu se produžava skraćeni segment, ali može da se blokira ili skraćuje produženi segment. Drugi problem nastaje kod parnih kostiju gde se indikuje ranija intervencija.

Delimični prekid rasta je češći. On dovodi do stvaranje koštanog mosta koji zavisno od lokalizacije progresivno dovodi do angularnih deformacija kod perifernih premošćavanja ili do progresivnog skraćenja kod centralnog prekida. Nema dva ista poremećaja rasta. Svaki novi slučaj zahteva individualni pristup u tretmanu. Dijagnostika delimičnog prekida rasta nije uvek laka, naročito u početku Na radiografiji se može videti defekt fize, zamagljenje, neregularnost ili koštani most. Nekada je teško tvrditi da li je fiza zatvorena. Stoga treba pažljivo istraživati metafizu. Ukoliko postoji normalno formiranje kosti na epifizo-metafizarnom spoju onda nema parcijalnog prekida rasta. Tomografija, CT, scintigrafija i MR mogu biti od koristi u dijagnostici. Postoje tri tipa delimičnog prekida rasta: centralni (u obliku polja ili u obliku pruge koja prolazi fizu od napred do nazad), periferni i kombinovani. Najčešći je periferni, a zatim centralni tip lezije. U pogledu lečenja postoje razlišiti pristupi. Najjednostavnije je sačekati završetak rasta i kada je indikovano, nekim standardnim načinom, istovreno korigovati angulaciju i inegalitet. Aktivniji pristup je da se kompletira arteficijalno arest fize, spreči angulacija, a zatim, kada se rast završi, koriguje se razlika u dužini. Znatno aktivniji pristup je da se ne čeka razvoj deformacije već se blagovremeno sprečava ili ublažava njen nastanak resekcijom nastalog koštanog mosta. Primenjuje se kada postoji manji most, a značajan preostali rast; što je dete mlađe to je korist od intervencije veća. Kod čisto perifernog defekta na mestu zahvata periost se otvra uzdužno, a na 2 cm na obe strane od fize poprečno tako da se priost otvara kao dvokrilni ormar i resecira. Koštani most se postupno, pažljivo resecira sve dok se ne vidi čista fiza i postavi se osteoinertan implantat. Kod centralnog defekta resecira se centralna lezija pristupom kroz metafizarni prozor blizu fize. Kada se identifikuje hrskavica rasta prati se pažljivo oko koštanog mosta koji se rescira. Mora da ostanu ivice fize očišćene od kosti, a defekt fize se popuni osteoinertnim materijalom. Koriste se različiti materijali: autogeno masno tkivo, hrskavica, kranioplast, elastomer i dr. Idealno je da interponirani materoijal migrira sa fizom. Da bi se obezbedilo taj materijal mora da zauzme bisegast oblik. Metafizarni kanal se popunjava reseciranom kosti. (Shema) Kombinovani defekt se leči kombinacijom i adaptacijom navedenih metoda. Rezultati resekcije mosta su različiti. Ako je most preko 50% fize rezultati su loši. Kod užih premošćavanja rezultati su bolji Postojeća angulacija se spontano popravlja posle resekcije mosta ukoliko ne prelazi 30 stepeni u ravni kretanja zgloba i 15 stepeni van ravni kratanja. Kod većih angulacija potrebno je raditi korektivnu osteotomiju. U tom slučaju se osteotomija vrši na nivou metafize. Implantirani materaijali su različiti i moraju se vaditi kada se rast završi. U svakom slučaju praćenje je neophodno do kraja rasta.

POVREDE APOFIZA

Apofize ili trakcione epifze definišu se kao koštana ispupčenja na koja se pripajaju veće grupe mišića. Njihova anatomska i histološka struktura je usklađena sa funkcijom. U početku potpuno hrskavične, kasnije tokom sazrevanja kosti, u njima se javlja zrno okoštavanja koje se progresivno širi i sužava fizarnu ploču. Ovo zrno može da se poveže sa osifikacionim centrom epifize ili da dugo ostane izolovano. Fizarna ploča iščezava kada se završi fuzija apofize sa stablom kosti. U skaldu sa njihovom funkcijom apofize odlikuje veći broj kolagenih vlakana koje pojačavaju fizu, a znatno manje ćelija u proliferativnom sloju. Mišići se pripajaju na apofizu snažnim Sharpeyevim vlaknima koja su jača od kolagenih vlakana koja prolaze kroz fibroznu ploču. Zbog toga se pre dešavaju povrede kroz apofizarnu ploču rasta nego kidanje tetiva od insercija na apofizi. One imaju dvojnu vaskularizaciju: sa periferije prolaze transfizarni sudovi i preko mišićnih pripoja. U slučaju perifernih avulzija može doći do aseptične nekroze apofiza. Najčešće povrede apofiza su avulzije parcijalne ili potpune. One nastaju usled snažnih trzaja mišića koji se na njima pripajaju. Povreda kroz germinativni sloj apofize može dovesti do njenog usporenja rasta Ogden navodi da može doći do povrede između spoljnjeg hrskavičnog sloja i osifikacionog jezgra kada dolazi do hipertrofije apofize ali nije opisana povreda osifikacionog jezgra (tip III).

Tretman apofizioliza je u primcipu operativni i neoperativni. Operativno se tretiraju akutne apofiziolize kod kojih je došlo do gubitka mišićne snage i neke hronične reziztente apofiziolize. Deplasman sekundarnog jezgra preko 1 cm smatra se da je indikacija za hiruršku redukciju i fiksaciju. Neoperativni tretman je rezervisan za minimalne deplasmane i parcijane epifiziolize. Apofiziolize lečene operativno ili neoperativno često se završavaju zatvaranjem fizarne ploče rasta. To može da dovede do promene razvoja ili oblika kosti samo kod mlađe dece i da eventualno kasnije zahteva transfer apofize.