Povrede ramenog pojasa

Ključna kost posle mandibule prva osifikuje u ljudskom embrionu, a njena medijalna fiza poslednja se zatvara u celom skeletu. U početku klučna kost osifikuje membranoznim tipom, a kasnije se formira memraboznom i kartilaginoznom osifikacijom. Do 5 godina raste najvećim delom  osifikacijom primarnog centra. Posle tog uzrasta hrskavice rasta na obe strane su glavni nosioci uzdužnog rasta. Medijalna fiza doprinosi do 80% longitudinalnog rasta. Ona osifikuje između 12 i 19 godina, a od svih fiza poslednja se zatvara tj. između 22 i 25 godina. Lateralna fiza znatno manje doprinosi rastu. Obično nije vidljiva na radiografiji jer je tanka i zatvara se oko 19 godina. Formirana ključna kost ima u horizontalnoj ravni oblik razvučenog lova S. Gornja površina ključne kosti je  celom dužinom ispod kože. U frontalnoj ravni ona je gotovo prava. Njen medijalni kraj je cevast a prema spolja se se spoljoštava tako da su distalne dve trećine spoljoštene sa predominacijom kortikalne kosti. Biomehanički ona je najslabija na prelazu između dve krivine, tačnije na spoju srednje i spoljnje trećin. Ona jedina koštano povezuje ruku i rame preko sternuma sa aksijalnim skeletom; služi im za oslonac i za pripoj mišića ramenog pojasa. Gubitak potpore ključne kosti dovodi do padanja ramena, pomeranja ka srednjoj liniji i napred. S druge strane ključna kost štiti krvne sudove nerve i gornji deo pluća. Pokretna je oko sternoklavikuarnog zgloba. Zahvaljujući njenoj mobilnosti moguća je elevacija ruke i normalna funkcija ramena. U funkcionalnom smislu sterno-klavikularni zglob čine ključna kost, sternum i prvo rebro. Zglob je inkongruentan sa malo koštane stabilnosti. Između koštanih elemenata je umetnut hrskavičavi disk. Serija jakih ligamenta povezuje zglob pa je češća povreda epifiza nego iščašenje zgloba. Mnoge sterno-klavikualrne dislokacije su u osnovi povrede medijalne fizarne ploče i u suštini su prelomi. Spoljna trećina ključne kosti je omotana izuzetno debelim periostom. Zglobljava se sa akromionom. Povezan je akromio-klavikularnim i vrlo jakim i značajnim korako-klavikularnim ligamentima koji pojačavaju relativno slabu kapsulu. Prelomi distalnog dela su mnogo češći nego dislokacije. U slučajevima preloma uvek ostaje intaktan donji deo periostalnog omotača što čini osnovu dobre remodelacije. Za njega ostaju vezani ligamenti medijalno i/li lateralno. Debeo periost, pectoralna fascija i m. subclavius štite plexus brachialis aretriju i vrnu subclaviu kod preloma ključme kosti. Većina preloma ključne kosti zarasta sa minimalnim lečenjem ili bez lečenja.

PRELOM STABLA KLJUČNE KOSTI

Mehanizam povređivanja

Ključnjača je najčešće polomljena kost u dece. Kod porođajnih preloma je na prvom mestu. Daleko je češća kod porođaja sa prednjačećim zadnim krajem.Više od polovine preloma dešva se u uzrastu do 10 godina. Preko 80% preloma otpada na stablo ključne kosti. Ključnu kost obavija debela pokosnica koja sprečava preveliko pomeranje fragmenata. S druge strane ona omogućava brzo zarastanje, dobru samokorekciju i malo komplikacija. Prelom nastaje pod dejstvom direktne i indirektne sile. Indirektna sila se najčešće prenosi preko ispružene ruke na koju se dete oslanja. Medijalno i lateralno pripajaju se jaki ligamenti koji štite ključnu kost i na taj način ostavljaju nezaštićen srednji deo kosti. Na taj način se uglavnom dešavaju prelomi po tipu zelene grane. Direktna trauma je sve češće uzrok povrede. Ključna kost je ispod kože i podložna je dejstvu direktne sile. Što je dete starije to je veće izlaganje traumi visoke energije u sportu i drugim aktivnostima i češći je kompletan prelom ključne kosti. Takvi prelomi, nastali pod dejstvon velike sile sa pomeranjem polomljenih delova, su često udruženi sa neurovaskularnim povredama. Iako je ključna kost potkožno postavljena retki su otvoreni prelomi prvenstveno zbog toga što većina povreda nastaje dejstvom indirektne sile, a zatim zbog velike pokretljivosti kože iznad ključne kosti.

Klinička slika

U neonatalnom  periodu brojni prelomi ključne kosti prolaze neprimećeno. Obično se prvo primeti otok u srednjme delu kosti koji već tada predstavlja kalus. Pažljivim pregledom može da se nađe krepitacija, lokalno otok i osetljivost na palpaciju. S obzirom da je većina preloma sa jedne strane korisno je upoređivanje sa drugom stranom kako bi se uočila nesimetrija konture ključnjača. Kod velikog broja novorođene dece sa prelomom ključne kosti može naći “pseudoparaliza” ili gubitak voljnog pokreta ruke.

Kod starije dece obično postoji prelom ključne kosti sa deplasmanom. Znaci i simptomi zavise od stepena pomeranja prelomljenih delova, odnosno odlomaka. Kod preloma po tipu zelene grane, odnosno kod preloma bez pomeranja može da se ne primeti minimalan otok i deformacija. Nije retko da roditelji prvo primete kalus na mestu pfeloma. Moguće je da prvo pada u oči smanjena upotreba ruke, a da se zatim nađe osetljivost na direktnu palpaciju. Važno je naročito kod manje dece palpirati obe strane da bi se uočila razlika. Kod starije dece je klinička slika jasnija. Oni se žale na bol na mestu preloma. Pokretanje ramena i ruke je bono pa i ograničeno. Reme je pomereno naniže i napred, a glava na stranu preloma (zbog spazma sternokleidomastoidnog mišića). Kod kompletnog preloma je proksimalni odlomak pomerne naviše i pozadi. Zdrava ruka pridržava povređenu. Promena položaja povređene ruke ili vrata je bolno. Lokalno se nalazi otok, često i deformacija. Krepitaciju ne treba tražiti po svaku cenu. Pregledom uvek treba tražiti moguće povrede neurovaskualrnih struktura koje prolaze ispod ključne kosti. Obratiti pažnju na proširenje vena, odsustvo pulsa, rastući hematom i druge tegobe u predelu ruke.

Standardna radiografija u većini slučajeva potvrđuje i precizira dijagnozu. Prelomi po tipu zelene grane, prelomi bez pomeranja i plastične deformacije ključne kosti dece mogu da daju probeleme pri radiografskom ispitivanju. Takođe prelomi medijalne trećine mogu biti skriveni senkom vratne kičme i sternuma, pa je potrebna odgovarajuća tehnika kako bi se utvrdila dijagnoza. Korisno je raditi snimak obe ključne kosti i uoređivati nalaz. Ukoliko je klinički nalaz suspektan a radiografski bez znakova preloma treba ponovoti radiografiju nakon 7 do 10 dana kada se može naći kalus. Tomografija je retko indikovana naročito kod sumnje na medijalni prelom.

Ehosonografija je korisna za potvrđivanje preloma ključne kosti u periodu novorođenčeta. Postoji dobra korelacija između ehosonografije i radiografije.

Difernecijalna dijagnoza u periodu novorođenčeta je obrađena u “bolnom ramenu” u prelomima u periodu novođončeta. Ovde ćemo samo spomenuti povredu brahijalnog spleta, akutni osteomijelitis ramenog predela i prelom gornjeg okrajka nadlaktice. Treba imati na umu da je moguće da istovremno postoji prelom ključne kosti i paraliza pleksus brachialisa. Pored radiografije u raščišćavanju dijagnoze pomoći će laboratorijski nalaz i neurološki pregled.

Kongenitalnu pseudoartrozu (Pseudoarthrosis congenitalis) karakteriše defekt na spoju sredenje i distalne trećine ključne kosti. Nema traume. Nema lokalnog bola i osetljivosti. Radiografski se nalazi široka radiotransparentna zona sa glatkim ivicama. Krajevi kosti na mestu pseudoartroze su glatki i hipertrofični. Deformitet biva izraženiji tokom rasta.

Kleidokranijalna disostoza ( Dysostosis cleidocranialis) karakteriše nedostatak najžešće distalnmog dela ključne kosti. Bez traume i bola. Defekt je veliki. Krajevi kosti za razliku od kongenitalne pseudoartroze se postepeno istanjuju i zašiljuju.

Lečenje  preloma dijafize ključne kosti je u pricipu neoperativno. Postoji više od 200 metoda imobilizacije preloma ključne kosti. U neonatalnom periodu cilj je postizanje što većeg komfora. Dovoljna je meko umotavanje ruke uz telo zavojem tokom nekoliko dana dok bol ne prođe. Posle toga se preporučuje pažljivo postupanje sa detetom još neko vreme. U svakom slučaju treba tražiti moguće povrede bnrahijalnog spleta. Zarastanje je brzo obično velikim kalusom. Sve do uzrast od 12 godina je retko kompletno pomeranje odlomaka ključne kosti. Čak i u slučajevima kompletnog odmicanja odlomljenih delova ili velike angulacije repozicija nije indikovana. Dovoljno je zabacivanje ramena unazad i održavanja zavojem u obliku osmice. Time se prvenstveno kupira bol. Za zarastanje je potrebno 3 nedelje. Po skidanju imobilizacije dozvoljava se normalno korišćenje ruke. Za remodeliranje je potrebno 6 do 12 meseci. Retko zaostaje loš kozmetički deformitet. Čak i kod dece preko 12 godina retko je indikovan agresivniji pristup. Dobro postavljena imobilizacija u obliku osmice je izbor lečenja. Retki su primeri nezarastanja preloma ključne kosti. Dobro se tolerišu umerene pomeranja odlomaka, skraćenja i angulacije. Čak i kod njih postoji velika mogućnost remodeliranja tokom 9 do 12 meseci. Velika pomeranja i angulacije mogu pažljivo da se nameste u sedaciji ili anesteziji. Repozicija je naročito indikvana kada je deplasmanom odlomaka ugrožena koža. Može se raditi kada pacijent sedi ili kada leži na leđima. Prikladniji je položaj kada pacijent leži na leđima sa jastučetom među ramenima. Povređena ruka “visi” sa strane stola u ekstenziji (normalno drži se za šaku). Sama težina ruke vrši repoziciju. Kada je potrebno može se rame potisnuti nazad ili pažljivo se pomera napred-nazad. Prelom se lagano namešta manipulacijom. U sedećem položaju je bolje lokalno u mesto preloma dati analgetik i povući remena nazadi i naviše. Koleno lekara izmađu lopatica može da služi kao oslonac. Kada se postigne repozicija uvek se izvrši provera. Agresivni postupci su kontraindikovani. Imobilizacija je ista ko za prelom mlađe dece mada neki autori preporučuju imobilizacija u gipsu.

Operativno lečenje je vrlo retko indikovano kod preloma ključne kosti dece. Čak i kod adolescenata je bolje ostaviti angulaciju nego uraditi operativno lečenje. Postoperativni ožiljak je manje estetski prihvatljiv nego prominencija angulirane ključne kosti. Generalno operativna repozicija je indikovana kod preloma ključne kosti kada postoji neurovaskularna povreda ili kada postoji otvoreni prelom. Kod otvorenih preloma treba uraditi osvežavanje ivica rane i kosti i uraditi repoziciju. Neki preporučuju da se ranu ne zatvara 2 do 3 dana dok se ne uveri da nema znakova infekcije. Unutrašnja fiksacije nije indikovana. Samo kod jako nestabilnih preloma treba razmotriti unutrašnju fiksaciju iglom ili klinom sa navojem. Sledeća indikacija za otvorenu repoziciju je prelom sa velikim pomeranjem odlomaka koji se ne mogu vratiti u pređašnje stanje zatvorenim metodom pogotovo kod starije dece. Najčešće se radi o zabijanju proksimalnog odlomka u trapezni mišić. I u tim slučajevima je retko indikovana unutrašnja fiksacija posle repozicije.

Komplikacije kod preloma stabla ključne kosti dece su retke. U pitanju direktna ili indirktna povreda neurovaskularnoh elemenata koji su neposredno ispod ključne kosti. Zbog debelog periosta oštri okrajci kosti retko penetriraju u ove elemente. Za uspešno lečenje neophodna je rana dijagnoza. Kod male dece kost zarasta obilnim kalusom ali je on retko uzrok vaskularnog poremećaja. Loše srasli prelomi ne predstavljau problem zbog velike sposobnosti remodeliranja. Funkcija nikad nije poremećena čak i kod velikih angulacija, skraćenja ili ispupčenja na mestu preloma. Nesrastanje preloma je retko kod dece. U literaturi se nalazi incidenca od 1 do 3% slučajeva. Na našema materaijalu je incidenca još manja. Ukoliko ne dođe do srastanja inadikovana je unutrašnja fiksacija i autoosteopolastik.

POVREDE U NIVOU MEDIJALNOG DELA KLJUČNE KOSTI

Uvod

Prelomi medijalnog dela ključne kosti ili pseudosubluksacije sternoklavikularnog zgloba su retke kod dece. Medijalna fiza se zatvara između 22 i 25 godina. Jaki ligamenti koji se pripajaju oko medijalne fize utiču da je dislokacija sternoklavikualrnog zgloba izuzetno retka, a da je epifizioliza česta. Povrede medijlnog dela dijafize su znatno ređe. Uzrok povrede može biti direktna ili indirektna trauma. Pad na rame se prenosi na ključnu kost i može dovesti do različitog tipa povrede što zavisi od pravca dejstva sile. Direktna sila može da deluje na medijalni deo ključne kosti i dovesti do povrede.

Klasifikacija

U predelu medijalnog kraja ključne kosti postoji tri tipa povrede. Najčešći je prelom kroz epifizarnu ploču. Većina je tip I i II po Salter-Harrisu. Epifiza uglavnom ostaje vezana za sternum. Dijafiza je najčešće pomerena napred, ali je zadnje pomeranje mnogo značajnije zbog moguće povrede medijastinalnih struktura. Prelom medijalnog dela dijafize ključne kosti dešava se mnogo ređe. Pomeranje diafize može takođe da bude napred i nazad. Sternoklavikualrna dislokacija se izuzetno retko dešava i često se radi o neprepoznatoj epifiziolizi.

Klinička slika

Bolesnik dolazi pridržavajući zdravom rukom nadlakticu povređene strane. Glava je nagnuta na povređenu stranu. Pregledom se nalazi otok i setljivost na mestu povrede. Deformacija je prikrivena otokom. Krepitacije su retke. Prednji deplasman može biti jasan, palpabilan ispod kože. Prateći prstom gronju ivicu dijafize ključne kosti može da se dobije orijentacija o njenom pomeranju; zadnje pomeranje je teže utvrditi zbog otoka koji ga maskira. Nije neobično da se nađe masa neprijavljenog preloma koja predstavlja kalus. Zadnje pomernje odlomka ključne kosti može biti uzrok velikih problema pa i opasnosti po život. Gubitak pulsa ili prepunjenost vena može biti znak pritiska na vaskularne strukture. Teško disanje i gutanje su znak pritiska na dušnik i jednjak. Pareze i/li parestezije upućuju na povrede brahijalnog spleta.

Radiografski nalaz

Izuzetno je teško radiografski prikazati medijalni deo ključne kosti. Često je prepokriva senka sternuma, rebara, kičme i sredogruđa. S druge strane teško je snimanje u dve ravni i prikazivanje pomeranja. Korisno je koso snimanje pod uglom od 40 stepeni ili tangencijalni snimak obe strane radi poređenja.

CT je od velike pomoći u prikazivanju povreda ovog predela. Njome se može razdvojiti prelom od iščašenja medijalnog dela ključne kosti. CT omogućava prikazivanja stepena pomeranja i odnose odlomaka i struktura sredogruđa. Takođe može prikazati prelome medijalnog dela dijafize ključne kosti.

Lečenje

Medijalna fiza doprinosi 80% u longitudinalnom rastu ključne kosti pa zbog toga prelomi u ovom predelu imaju veliku mogućnost zarastanja i remodeliranja. Nesrastanje u ovom predelu je izuzetno retko

Kod preloma koji nisu praćeni izmeštanjem odlomaka (dioslokacija) često se dijagnoza postavlja sa zakašnjenjem kada se na unutrašnjoj strani ključne kosti pojavi masa koja predstavlja kalus. Tretman ovih preloma je simptomatski a reko je potrebna imobilizacija osmicom.

Prednje izmeštanje odlomka kod preloma može oponašati sternoklavikularno iščašenje. Repozicija je uputna ali nije neophodna s obzirom na potencijal rasta i remodeliranja ovog regiona. Ona se radi u opštoj ili lokalnoj ansteziji što zavisi od uzrasta pacijenta. Pacijent leži na leđima sa vrećicom između lopatica. Ruke su u abdukciji od 90 stepeni, a trakcija ce vrši duž nadlaktica. Na strani preloma rame i napred pomereni fragment se polako pritiskuju pozadi. Pošto je repozicija postignuta ili stanje poboljšano održavanje se vrši osmicom tokom 2 do 4 nedelje. Otvorena repozicija nikada nije indikovana.

Zadnje izmeštanje odlomka može zahtevati hitnu repoziciju ukoliko postoje znaci povrede medijastinuma. Smanjenje ili gubitak pulsa, proširenje vena na strani povrede, postojanje znakova kompresije dušnika i jednjaka zahtevaju hitnu repoziciju. U opštoj anesteziji povređeni se postavlja kao što je prethodno opisano za prednje pomeranje. Sterilno se pripremi, a zatim uhvati perkutano vešklemom pomereni deo ključne kosti i povuče napred uz istovremeno povlačenje nadlaktice upolje. Po postizanju dobre rpozicije postavlja se imobilizacija osmicom tokom 3 do 4 nedelje. Kada ne uspe zatvorena indikovana je otvorena repozicija.

POVREDE U NIVOU SPOLJNJEG DELA KLJUČNE KOSTI

Uvod

Povrede spoljnjeg dela ključne kosti i akromoklavikularnog zgloba su mnogo češće nego povrede madijalnoig dela. Na prelom distalnog dela otpada 10 do 12% svih preloma ključne kosti. Zbog specifične anatomije tog predela u dece daleko veći procent je preloma i pseudodoslokacija nego pravih akromioklavikularnih iščašenja. Naime, distalni deo ključne kosti je omotan debelim periostom sve do akromioklavikularnog zgloba. Korakoklavikularni ligamenti koji služe kao primarni stabilizatori akromioklavikularnog zgloba jako su pričvršćeni za donji deo debelog periosta. Čvrsto povezivanje korakoklavikularnog i akromioklavikularnog ligamenta sa periostom štiti akromioklavikularni zglob od iščašenja.

Mehanizam povređivanja

Povrede u nivou spoljnjeg dela ključne kosti nastaju usled pada na rame ili direktim udarom u predeo ramena. Najčešća povreda je prelom metafize, a retko povreda fize. Najčešće dolazi do uzdužnog cepanja periosta sa izlaskom proksimalnog odlomka ključne kosti navie. Periost ostaje nepovređen sa donje strane i povezan sa korakoklavikularnim ligamentom što omogućava izuzetno dobro zarastanje i remodeliranje.

Klasifikacija

Osobe preko 15 godina imaju iščašenja akromiklavikularnog zgloba kao kod odraslih. Kod dece većinom se radi o prelomu distalnog dela ključne kosti sa procepom periosta, iskakanjem proksimalnmog odlomka i očuvanim korakoklavikuarnim ligamentima. Klasifikacija se radi prema poziciji distalnog dela ključne kosti i povredi periostalnog omotača. Dameron i Rockwood su klasifikovali povrede distalnog dela ključne kosti i akromioklavikularnog zgloba u dece:

            Tip I: Istezanje akromiklavikularnih bez oštećenja periosta. Ključna kost je stabilna. Radiografija normlana.

            Tip II: Delimična povreda dorzalnog periosta. Ključna kost je blago nestabilna.  Radiografski se nalazi malo proširenje akromioklavikularnog zgloba.

            Tip III. Vliki uzdužni rascep periosta da dorzalne strane. Nestabilan distalni deo ključne kosti. Radiografski se nalazi izmeštanje ključne kosti u odnosu na korakoidni nastavak i akromion.

            Tip IV. Za razliku od tipa III distalni deo ključne kosti je izmešten pozadi i zaboden u trapezni mišić. Radiografija pokazuje proširenje akromioklavikularnog zgloba, sa malim pomernjem naviše kao kod tipa II.

            Tip V. Kompletno cepanje periosta sa izmeštanjem ključne kosti pod kožu. Korakoklavikularni razmak je veći od 100% u odnosu na razmak zdrave strane.

            Tip VI. Distalni deo ključne kosti je izmešten naniže ispod kljunastog nastavka. Izuzetno je redak.

Klinička slika

Klinička slika zavisi od tipa preloma. Tip I i II imaju blag otok i osetljivost iznad akromioklavikualrnog zgloba. Pokret je ograničen bolom. Nema nsetabilnosti, a kod tipa II može da se nađe blaga prominencija distalnog dela ključne kosti. Kod tipa III i V nalazi se jasna deformacija sa prominencijom distalnog dela ključljače naviše. Pored toga se nalaze bol, otoki i krvni podliv. Nalazi se nestabilnost i osetljivost distalnog dela ključne kosti. Pacijent pridržava zdravom rukom bolesnu ruku. Tip VI se najčešće promaši ili pomeša sa tipom II zbog toga što otok može da maskira zadnje izmeštanje, a standardna radiografija nije informativna. Posle jasne traume nalazi se otok, bol i smanjenje sposobnosti pokreta. Distalni deo ključne kosti ne može se napipati. Treba tražiti moguće povrede neurovaskularnog kompleksa.

Radiografksi nalaz

Rutinska radiografija slabo prikazuje akromioklavikualrni zglob i distalni deo ključne kosti. I pored toga na tehnički dobro urađenom anteroposteriornom snimku mogu da se vidi većina preloma i abnormalnosti tog regiona. Kada postoji suspektan prelom koji ne može na rutinskoj radiografiji da se vidi treba uraditi snimanje sa opterećenjem. Radi na taj način da se uradi AP snimak oba ključne kosti bez opterećenja, a zatim snimak na isti način sa opterećenjem od 2 do 4,5 kg u obe ruke, a zatim se meri korakoklavikularni razmak na obe strane. Kod tipa I nema razlike na obe strane. Tip II ima povećanje razmaka manje od 25%, kod tipa III se povećava razmak između 25 i 100%. Kod tipa V povećanje razmaka je preko 100%. Cefalički nagib rentenske cevi od 20 stepeni dobro prikazuje zadnje pomeranje odlomka kao kod tipa IV.

Lečenje

S obzirom da kod povreda ključne kosti dece u distalnom delu ostaje očuvan periost između odlomaka i da se radi o povredi u nivou distalne fize postoji veliki potencijal zarastanja i remodeliranja prema linijma opterećenja. Tip I i II se leče neoperativno. Ruka se postavlja u maramu. Lokalno se stavlja led i daju se blagi analgetici. Pokreti se dozvojavaju čim bol popusti. Prelom zarasta za 3 do 4 nedelje. Tip III se leči na isti način kod dece do 15 godina. Preko tog uzraste predviđa se agresivniji pristup. Tip IV, V i VI obično se leče hirurški, repozicijom unutar periosta i unutršnjom fiksacijom Kiršnerovom iglom koja prolazi kroz akromion ili zavrtnjem koji prolazi kroz kljunasti nastavak. Nakon 4 do 6 nedelja odstranuje se unutrašnja fiksacija i započinje fizikalna terapija.

PRELOMI U PREDELU LOPATICE

Uvod

Lopatica je pokretna, zaštićena mišićima i poveđuje se u iznimnim slučajevima. Prelomi lopatice su obično rezultat dejstva direktne, veoma jake sile i zbog toga ih prate teške, po život opasne povrede. Njena povreda može da nastane i dejstvom indirektne sile koja se prenosi preko nadlaktice ili ekscentričnom kontrakcijom mišića. Zbog većeg broja osifikacionih centara u toku razvoja lopatice dijagnostika preloma lopatice dece može biti teška pa je potrebno poznavati njenu razvojnu anatomiju.

Anatomija lopatice

Lopatica nastaje u nivou 4. i 5. vratnog pršljena i tokom intrauterinog razvoja postepeno se spušta da bi na rođenju zauzimala poziciju od 1. do 4. rebra. Najveći deo lopatice nastaje intramebranoznom osifikacijom. Na rođenju je primarni osifikacioni centar tela i spine kompletno razvijen. Ostali centri su jako promenjivi po vremenu javljanja. U predelu kljunastog nastavka osifikacija se pojavljuje u uzrastu od godinu dana, baza mu okoštava od 10 godina, a vrh u vreme puberteta. Oni se spajaju sa ostalim delom lopatice u 15. ili 16. godini. Akromion okoštava iz 2 do 5 centara u periodu puberteta, a spaja se sa ostatkom polatice u 22. godini. U vreme puberteta okoštva medijalni deo i donji pol lopatice kao i donje tri četvrtine gelonida. S obzirom da je moguće da se razvojni osifikacioni centri pobrkaju sa prelomom izuzetno je važno da se radiografski nlaz povređene strane uporedi sa nepovređenom stranom i da se uporedi sa kliničkim nalazom.

Lopatica je trouglasta pločasta kost na posterolateralnom delu grudnog koša koja je spinom podeljenja na dva dela. Na nju se pripraja 17 mišića koji kontrolišu njenu pokretljivost i fiksiraju je za grudni koš. Svojim pokretima ona omogućva punu elevaciju ruke. Spaja se sa ključnom kosti preko akromion i sa nadlakticom preko glenoidalne površine. Koraklaviluarni ligamenti obezbeđuju stabilnost akromio-klavikularnog zgloba. Akromion predstavlja koštani korv koji štiti zglob ramena i služi za pripoj deltoidnog mišića. Brahijalni pleksus i aksilarni krvni sudovi prolaze ispred vrata lopatice i ispod kljunastog nastavka i mogu biti povređeni kod preloma lopatice. Supraskapularni nerv prolazi supraskapularni usek i takođe može biti povređen.

Klasifikacija

Prema lokaciji povrede se klasifikuju kao prelomi tela, vrata, glenoida, akromiona i korakoidnog nastavka.

Prelom tela i vrata lopatice su kod dece relativno retka i najčešće nastaju pod dejstvom direktne sile pri padu ili u saobraćajnom udesu. Prelomi su često kominutivni sa prelomnim linijama koje se šire u svim pravcima. Bogat mišićni omotač sprečava značajan deplasman odlomaka. Često ih prate povrede rebara sa pneumotoraksom i kontuzijom pluća. Nisu retki prelomi vratne kičme, prelomi ključne kosti i povrede brahijalnog spleta. Klinički se nalazi bol, osetljivost i otok. Obično se pridržava bolesna ruka. Pokreti ruke su bolni. Kod udruženih povreda kliničkom slikom dominira drugi nalaz pa dijagnostika povrede lopatice često kasni. Kad god postoji značajna povreda gornjeg dela grudnog koša ili povreda gornjeg dela ruke treba pomisliti na povredu lopatice. Diagnostika se potvrđuje pravom anteroposteriornom radiografijom. CT može dati dodatne inforamcije o povredi glenoidalnog dela. Lečenje je u većini slučajeva neoperativno imobilizacijom ruke uz telo do prestanka bolova, posle čega sledi program progresivne rehabilitacije. Za zarastanje je potrebno 4 do 6 nedelja. Remodeliranje je dobro čak i kod strarije dece. Konzervativno lečenje daje dobre funkcionalne rezultate čak i kod preloma vrata sa skraćenjem.

Prelom glenoidnog dela mogu da se podele na prelome udružene sa iščašenjem ramena i prelomi koji su produžetak preloma vrata lopatice. Prelom prednjeg dela ruba čašice su najčešći mada su i oni kod dece izuzetno retki. Odlom velikog glenoidalnog dela može zahtevati hiruršku repoziciju i fiksaciji, dok mali intraartikularni prelomi dobro se tolerišu, remodeliraju i mogu se uspešno lečiti neoperativno.

Prelom akromiona izuzetno je redak i po pravilu nastaje dejstvom direktne sile. Leči se mirovanjem 7 dana, a zatim se započinje progresivno pokretanje. Samo ekstremno retki prelomi baze akromiona sa velikim deplasmanom udruženi sa poremećajem odnosa akromioklavikularnog zgloba leče se otvorenom redukcijom i internom fiksacijom.

Prelom kljunastog nastavka nastaje najčešće padom na rame. Prelom se dešava kroz fizu kljuanstog nastavka ili kroz gornju četvrtinu glenoida. Akromioklavikularni ligament se rasteže, a korakoklavikularni ostaje netaktnut. Često se ne prikaže na standardnoj radiografiji. Lečenje obično neoperativno, imobilzacijom uz telo.

SUBLUKSACIJE I LUKSACIJE RAMENA

Hirurška anatomija

Iščašenje ramenog zgloba dece je izuzetno retko i pored toga što je glenoidalna čašica vrlo plitka, a obim pokreta na niovou zgloba ramena izuzetno veliki. Stabilnost zgloba obezbeđuje kompleksna ligamentokapsularna struktura. Od ligamenata najvažniji je anteroinferiorni glenohumeralni ligament. Kapsula se pripaja duž anatomskog vrata humerusa izuzev medijalnog dela gde je pripoj znatno distalnije pa je fiza izvan kapsule izuzev njenog medijalnog dela. Jak kapsularni pripoj dug epifize i biomehanička karekteristika fize čine da je kod dece neuporedivo češća povreda fize nego povreda kapsule i ligamenata. Rotatorni splet tetiva koje čine subskapularis, supraspinatus, infraspinatus i teres minor su u bliskom odnosu sa kapsulom i predstavlja funkcionalni stabilizator zgloba. Tokom pokreta rotatorni splet obezbeđuje dinamički stabilizacioni faktor koji sprečava veliko pemeštanje glave nadlakatne kosti u čašici. On je veoma važan u toku rehabilitacije i prevencije ponavljanog (rekurentnog) iščašenja zgloba ramena.

Klasifikacija

Prema pravcu dislokacije postoje prednja, zadnja i donja luksacija. Kao i kod odraslig prednje iščašenje je najčešće i nalazi se u preko 90% slučajeva.

Prema etiloškom uzroku je klasifikacija korisnija kada se ima na umu lečenje.

1. Traumatsko iščašenje
   1. Primarna trauma ramena
   2. Sekundarno zbog zbog trauma ramenog spleta i centralnog nervnog sistema
2. Atraumatrsko iščašenje
   1. Urođene nenormalnosti ili deficit kostiju ili mekih tkiva
   2. Urođena labavost zglobova (Ehlers-Danlos sindrom)
   3. Razvojna labavost zglobova
   4. Rmocionalni i psihološki poremećaji

Traumatsko iščašenje je najčešće prednje. Najčešći je uzrok pad na ispruženu ruku pri čemu je nadlaktica dovedena u abdukciju i spolnju rotaciju. Zadnje iščašenje je znatno ređe i nastaje kada jaka trauma deluje na savijenu (fleksija), unutar rotiranu i primaknutu (adukcija) ruku. Kod novorođnčeta nalazi se po pravilu pseudo-dislokacija jer se radi u separaciji epifize. Samo kod povrede ramenog spleta nerava i povrede centralnog nervnog sistema može da dođe do pravog iščašenja ramena kod novorođenčeta. U slučajevima kada nema podataka o jakoj traumi a postoji iščašenje ramena kod dece treba razmotriti neku mogućnost netraumatskog iščašenja. Netraumatsko iščašenje, voljno ili nevoljno, nije povezano sa većim bolom, a posle redukcije i taj bol brzo se izgubi. Često se dešava spontana redukcija bez manipulacija. Urođena iščašenja su povezana sa brojnim urođenim nenormalnostima.

Klinička slika (Znaci i simptomi)

Traumatska prednja iščašenja su bolna. Rame je otečeno. Deformacija je prisutna. Akromion prominira upolje. Ispod njega se nalazi praznina. Zdravom rukom se pridržava povređena ruka u abdukciji i spoljnjoj rotaciji. Glavica nadlakatne kosti se nalazi ispred (glenoidalne) čašice. S obzirom da je kod prednjeg iščašenja često povređen pazušni (aksilarni) živac neophodno je pažljivo ispitati stanje krvnih sudova i živaca. Kod rekurentnog prednjeg iščašenja nalazi se normalna nalaz sa norlmalnim pokretima. Postoji strah pri podizanju (elevaciji) ruke. Kod zadnjeg iščašenja je prednji deo ramena spljošten, a zadnji ispunjen. Nadlaktica se drži u unutrašnjoj rotaciji preko grudi. Pokreti su blokirani, naročito spoljnja rotacija pa je otežana supinacija podlaktice. Neophodno je ispitivanje stanja živaca i krvnih sudova. Kod novorođenčeta pseudoparaliza oponaša prednje iščašenje.

Kod atraumatskih iščašenja je najvažnije da nedostaje bol ili je blag i brzo se gubi nakon repozicije. Spontana repozicije je vrlo česta. Kliničkim pregledom se nalazi labavost zglobova. Iščašenja su moguća u sva tri pravca.

Radiografija

Na standardnim anteroposteriornim radiografijama uglavnom se nalzi iščašena glava nadlakatne kosti. Moguća koštana oštećenja čašice mogu da se vide na standardnim snimcima, a ponekada je potrebno uključiti dodatna ispitivanja ili CT. Kod atraumatskih iščašenja radiografski nalaz je obično normalan ili se nalazi urođena aplazija ili nedostatak zglobne čašice. Kod labavih kapsula treba uraditi snimanje sa opterećenjem (stres snimak).

Lečenje

Pre tretmana je važno razgraničiti prirodu iščašenja na osnovu anamneze i podataka o mehanizmu nastanka, a zatim pravac iščašenja. U slučaju akutnog trauamtskog iščašenja potrebno je uz sedaciju uraditi zatvorenu repoziciju pažljivom trakcijom i manipulacijom. Za prednje iščašenje koristi se imobilizacija u unutrašnjoj rotaciji tokom 4 nedelje. Za zadnje iščašenje koristi se imobilizacija nadlaktice rotiranom u neutralnom položaju takođe 4 nedelje. Posle imobilizacije sledi program rehabilitacije sa jačanjem mišića rotatora ramena. Roditelje treba upozoriti da je mogućnost ponovnog javljanja iščašenja velika (preko 50%). Kod ponovljenog traumatskog iščašenja indikovana je hirurška intervencija. Rockwood koristi proceduru kapsularnog pojačanja. Posle operacije sledi 6 mesci rehabilitacije sa postupnim, rogresivnim opterećenjem. Rame se štiti tokom noći maramom dva meseca.

 Voljna atraumatska iščašenja mogu biti štetna pa treba decu savetovati da ih ne ponavljau. Decu sa atraumatskim iščašenjim lečiti intenzivnom fizikalnom terapijom. Naročito jačati mišiće rotatore ramena. Ukoliko posle 12 meseci fizikalne terapije i kontrole dođe do ponovnog atraumatskog iščašenja treba pristupiti hirurškoj stabilizaciji. U tom slučaju se koriste tehnike po Neer ili Rckwoodu.