Stress fractura (stres prelom)
Sazrevanjem organizacija kosti se menja a njena veličina i jačina se povećava. Prelom može da nastane kao rezultat kombinovanja različitih sila: tenzije, kompresije i cepanja. One mogu da nastanu pod dejsvom sile aksijalnog opterećenja, savijanja i torzije. Prelomi kroz fizu dešavaju se češće kod novorođenčadi i odojčadi i ponovo, kasnije u adolescentnom periodu. Uvek kada postoji povreda ili dislokacija zgloba u dece treba posumnjati i na povredu fize.
Duge kosti imaju fize ili hrskavice rasta na obe strane. One su mekše strukture i podložne su stimulaciji ili prekidu rasta usled povrede što može dalje da dovede do različitih deformacijama. Fize su radiotransparentne i stoga nevidljive na radiografiji. Transfizarni prelomi koji ne zahvataju epifizu i metafizu i ako su uz to bez dislokacije ne mogu da se utvrde radiografski u vreme povrede i spadaju u grupu oklutnih preloma. Pažljivim kliničkim pregledom nalazi se osetljivost a radiografskom studijom otok mekih tkiva na mestu preloma. Osetljivost pojednih fiza na povredu zavisi od uzrasta. U najmlađem uzrastu povrede u predelu spojne hrskavice najčešće se dešavaju u predelu distalne epifize humerusa i femura, a u adolescentnom periodu u predelu distalne epifize fibule. Oko 70% svih preloma u predelu spojne hrskavica ruke adolesecneta otpada na radius.
Geometrija (anatomija) dečje kosti može predisponirati izvesne prelome. Prelazna zona izmedju tanke kortikale metafiza i debelog korteksa dijafize predstavlja strukturalni diskontinuitet. Prelom distalne trećine radijusa predstavlja geometrijsku predispoziciju za prelom na mestu prelaza skeleta različite jačine.
Periost kod dece je debelo fibrozno tkivo koje omotava kost. On je labavo vezan u predelu dijafiza, a čvrsto u predelu metafiza. U predelu fiza i epifiza on se prožima i nastavlja na perihondrijum. Periost obezbeđuje tenziju kosti; jači je nego kod odraslih i teže i ređe puca na mestu preloma. Izuzetno su retke cirkumferentne rupture periosta pa zato on obezbeđuje neku vrstu futrole koja olakšava redukciju i održava stabilnost preloma, a u nekim slučajevima otežava utvrđivanje preloma na običnoj radiografiji. Periostalnim okoštavanjem pospešuje se zarastanje, a u nekim slučajevima to zarastanje je dijagnostički znak preloma koji nisu bili na drugi način verifikovani. Biološki aktivan, periost dečje kosti ima vliki osteogeni potencijal. Brzina njegovog odgovora zavisi od uzrasta; kod novorodjenčadi i odojčadi se može dva dana nakom preloma naći periostalno stvaranje kosti. Periost prožimaju mnogobrojni mišićni pripoji što omogućava koordinisan rast mišića i kostiju što ne bi bilo moguće kada bi se mišići direktno spajali za kost ili hrskavicu.
Postoje specifični dijagnostički problemi povreda skeleta dece. Hondroosalne epifize su radiotransparentene različitog stepena zavisno od uzrasta pa je radiografsko ispitivanje teško, nekad i nemoguće te se koriste posebne procedure (artrografija, scintigrafija, MR). Odsustvo osifikacionog jezgra može da znači zakašnjenje u okoštavanju ili traumu. Da bi se rešila dilema u ovakvim slučajevima korisno je uraditi uporednu radiografiju povređene i zdrave strane. Povremeno se dijagnoza povrede skeleta dece postavlja na osnovu kliničkih znakova jer radiografska verifikacija akutne povrede skeleta nije uvek moguća. Radiografija normalnog skeleta dece otkriva linije i rasvetljenja koja mogu da se pobrkaju sa frakturama i periostalnom rekciom. Nutritivne arterije prave najčešće kose linearne prolaze kroz dijafizu korteksa. One čine prave linije obično sa densifikovanim ivicama, što ih diferencira od fraktura. Ligamentarne insercije kosti (distalna medijalna metafiza femora np.) ili interosalne membrane podlaktice i potkolenice prave kortikalne neravnine koje mogu da se pomešaju sa periostalnom reakcijom. Kortikalna neregularnost može da uključi u razmatranje zapaljenja i tumore.
Specifičnosti terapije povreda skelata dece proizilaze iz specifičnosti građe, biloškog potencijala i procesa remodeliranja kosti. Normalan proces remodeliranja kosti može poravnati u početku nedovoljno reponirane fragmente što čini da je potpuna anatomska repozicija manje značajana nego kod odraslih. I pored mogućnosti spontane korekcije potpuna anatomske redukcija treba da bude cilj kad god je moguće. Remodeliranje kosti i hrskavice javlja se kao odgovor na normalan stres težine tela, mišićne akcije, sile rekacije na zglobove i unutrašnjih kontrolnih mehanizama kao što su periost. Što je dete mlađe, što je prelom bliže fizi i što je angulacija bliža ravni kretanja zgloba to je veća mogućnost spontane i kompletne korekcije. Mogućnost spontane korekcije angulacionih deformiteta izvan ravni kretanja zgloba je minimalna. Rotacioni deformiteti se ne koriguju spontano.
Prelomi nezrelih kostiju stimulišu longitudinalni rast povećanjem hiperemije u predelu hrtskavice rasta i kidanjem periosta odnosno preko njegovog uticaja na longitudinalni rast. Stoga izvesna najahivanja i skaraćenja mogu biti prihvatljiva čak i poželjna u nekom uzrastu naročito kod preloma dijafiza femura. Zarastanje kosti dece je relativno brzo zahvaljujući debelom, ekstremno osteogeno sposobnom periostu i obilnoj vaskularizaciji. Uzrast pacijenta ima veliku ulogu u zarastanju kosti; što je dete malđe to je zarastanje brže. Mesto preloma takođe utiče na brzinu zarastanja; povrede u nivou fiza zarastaju za polovinu vremena potrebnog za zarastanje metafiza i dijafiza. Nezarastanja su izuzetno retka kod dece. Otvorena redukcija i interna fiksacija kod dece je retko indikovana i može uticati na normalno zarastanje. Neki prelomi dečjeg skeleta se najefikasnije leče hirurški (lateralni kondil humerusa, prelom vrata butne kosti, otvorene frakture i sl).
Ligamenti dece su većeg stepena elstičnosti nego kod odraslih. I pored toga zglobne kapsule i ligamenti dece su otporniji na trumu nego kosti i hrskavice. Povreda ligamenata i diskolacija zglobova su retke kod dece a sazrevanjem postaju češće.
