Prelomi gornjeg okrajka nadlakatne kosti (humerusa)

Prelom gornjeg okrajka nadlakatne kosti (proksimalni humerus) u dece je redak i čini manje od 1% svih preloma u dece. Najčešće su pogođeni adolescenti, a zatim novorođenčad. Kod dece uzrasta od 5 do 12 godina češće su prelomi u predelu metafiza dok kod dece ispod i iznad ovog uzrasta prelomi po poravilu zahvataju fizu. Prelom proksimalne fize humerusa čine oko 3% svih povreda fiza dece. Najčešće su tipa I i II Salter-Harisove klasifikacije. Prelom gornjeg okrajka nadlakatne kosti karakteriše izuzetno veliki potencijal remodelacije. On proizilazi iz velikog potencijala rasta proksimalne fize i velikog obnima pokretljivosti zgloba ramena (Wolfov zakon). 

Anatomija

Proksimalna epifiza humerusa razvija se iz tri sekundarna osifikaciona centra: od glave nadlakatne kosti, velike kvržice (tuberculum majus) i male kvržice (tuberculum minus). Sekundarni epifizarni centar proksimalnog humerusa može da se javi na rođenju, ali najčešće se javlja od četvrtog do šestog meseca. Zrno okoštavanja velike kvržice pojavljuje se od 7 meseci do 3 godine, a male u uzrastu od 5 godina. Ova tri centra se spajaju u jedan veliki centar u uzrastu između 5 i 7 godina. Gornja fiza je jako aktivna i učestvuje u ukupnom rastu nadlaktice sa oko 80%. Kupastog je oblika sa vrhom nagnutim posteromedijalno i takva ostaje do kraja rasta. Zatvara se između 14 i 17 godina kod ženskih i između 16 i 18, najkasnije 22 godine kod muških osoba. Prelomi u nivou gornje fize nadlaktice dešavaju se kroz hipertrofičnu zonu. Retko je zahvaćen germinativni sloj odnosno retko poremećen fizarni rast. Potencijal remodeliranja je proporcionalan ogromnom doprinosu fize longitudinalnom rastu nadlaktice. Medijalni deo fize je intra-artikularan. Kod preloma u nivou fiza medijalni metafizarni deo na koji se pripaja kapsula ostaje uz epifizu pa je prelom ekstraartikularan tip II po Salter-Harrisu. Intaktni posteromedijalni periost sprečava kompletan deplasman. On otežava zatvorenu repoziciju, ali služi kao modla i generator stvaranja kalusa. Zbog jakog posteromedijalnog periosta većina preloma u nivou fize idu sa anterolateralnim izmeštanjem distalnog odlomka (dijafize) upolje od teti ve bicepsa. Kada se tetiva bicepsa interponira izmđu odlomaka onda je otežana repozicija. Zbog rotatorne lepeze mišića kod preloma gornjeg okrajka nadlaktice proksimalni odlomak se pomera u fleksiju, abdukciju i spoljnju rotaciju. Distalni odlomak deltoidni mišić pomera naviše, a pektoralis major unutra (u adukciju). Zajedničkim dejstvom pectoralis major, latissimus dorsi i teres major distalni odlomak se pomera anteromedijalno. Prilikom redukcije to se mora imati na umu. 

Mehanizam povređivanja

Do povrede prilikom porođaja dolazi znog prekomerne upotrebe sile naročito u položaju preterane ekstenzije ili preterane rotacije nadlaktice. Kod odrasle dece najčešći mehanizam povređivanja je pad na ispruženu ruku. Moguće je da do povrede dolazi zbog direktnog udarca u predelo nadlaktice. 

Klasifikacija

Postoji više klasifikacija preloma u predelu gornjeg okrajka nadlakatne kosti.

Neer i Horovitz su podelili prelome u predelu proksimalne fize humerusa prema stepenu pomeranja na 4 grupe:

            I    stepen: pomeranje je manje od 5 mm

            II  stepen: pomeranje do 1/3 preseka kosti

            III stepen: pomeranje do 2/3 preseka kosti

            IV stepen: pomeranje preko 2/3 preseka kosti.

Pored toga prelomi mogu biti stabilni i nestabilni. Ovi parametri (stepen pomeranja i stabilnost preloma) zajedno sa uzrastom su osnovni u lečenju preloma. Pored ove klasifikacije prelomi u predelu gornjeg okrajka prema lokaciji mogu biti metafizarni ili zahvatati fizu. Prelomi u nivou fiza dele se prema Salter-Harrisovoj klasifikaciji (videti epifiziolize). Pored toga se mogu u ovom predelu naći prelomi zbog zamora naročito kod mladih sportista (videti stres frakture). 

Klinička slika

Klinička slika zavisi od uzrasta, tipa povrede i stepena pomeranja. U neonatalnom periodu najčešće se nalaze slika pseudoparalize: ruka je ispružena pored tela bez pokreta. Palpacijom se otkriva bol i provocira spontan pokret ruke. Krepitacije su retke. Moguće je da prelom prati febrilnost što povlači sumnju na infekciju. U diferencijalnoj dijagnozi “bolnog ramena” novorođenčeta treba razmotriti prelom ključne kosti, paralizu ramenog spleta nerava (plexus btachialis) i osteomijelitis gornjeg okrajka nadlaktice.

Starije dete zdravom rukom pridržava povrđenu ruku u predelu lakta pričvršćenu uz telo. Žali se na bol u gornjem delu nadlaktice. Česti su otok i tačkasta krvarenja (ecchymosis). Ne može da podigne ruku. Svaki pokret je bolan. Kod preloma sa pomeranjem odlomaka nalazi se određen stepen deplasmana, angulcija i skraćenje. Donji odlomak je po pravilu pomeren napred. Klinički nalaz može biti dramatičan. Evidentno skraćena nadlaktica je fiksirana u abdukciji i ekstenziji. Distalni odlomak prominira ispred pazuha blizu kljunastog nastavka (processus coracoideus). 

Radiografski nalaz

Radiografski nalaz takođe zavisi od uzrasta. U neonatalnom periodu zrno okoštavanja najčešće nije prisutno pa je radiografska slika nepouzdana. U tom slučaju je korisno porediti zdravu sa povređenom stranom da bi se uočile razlike u razmaku između dijafize nadlaktice i lopatice. Ranije se koristila artrografija za prikazivanje glavice nadlakatne kosti, a u poslednje vreme se pokazalo da je ehosonografija znatno bolja jer je pouzdana i neinvazivna metoda. Kod dece kod kojih se pojavilo zrno okoštavanja (preko 6 meseci) radiografija je pouzdano i nezaobilazno sredstvo u dijagnostici preloma gornjeg okrajka nadlakatne kosti dece. Obavezno se radi u dva pravca pod međusobnim uglom od 90 stepeni. Kod malih pomeranja korisno je poređenje sa nepovređenom stranom. Kod bolnog ramena (zbog preloma) često nije lako dobiti AP i profilnu radiografiju jer postoji otpor na pomeranje nadlaktice. 

Lečenje

Pri lečenju imati na umu uzrast pacijenta, stepen pomeranja i stabilnost preloma. Potencijal rasta i remodeliranja gornjeg okrajka nadlaktice je veliki i obrnuto je proporcionalan uzrastu. Zglob ramena je zglob sa najvećim stepenom pokretljiovosti. Ove karakteristike dozvoljavaju veliku slobodu u lečenju preloma gornjeg okrajka nadlaktice kod dece. Stoga nije retko da okrajci srastu u varusu ili valgusu ili sa skraćenjem i da to retko ima kliničkog značaja. Čak i umerene deformacije gornjeg dela nadlaktice se funkcionalno dobro tolerišu. Skoro svi prelomi u nivou proksimalne hrskavice raste nadlakatne kosti mogu da se leče neoperativno. Povrede sa prvim i drugim stpenom pomeranja mogu da se lečene samo simptomatski, bez repozicije, bez obzira na uzrast pacijenta. Postavlja se obična imobilizacija nadlaktice uz telo sve do gubitka bola. U drugoj nedelji može da se dozvoli klaćenje ruke, a većina pacijenta podigne ruku iznad ramena (elavacija) tokom 4 do 6 nedelja. Indikacija za lečenje većih deplasmana epifize proksikalnog dela humerusa (III i IV) su različite prema različitima autorima. Vliki broj autora smatra da i ovi prelomi sa deplasmanom kod dece mlađe od 6 godina mogu da se leče simptomatski. Stojimo na stanovištu da pomeranja preko II stpena treba reponirati pod sedacijom ili u anesteziji zavisno od uzrasta jer i kod mlađe dece koja imaju veliki potencijal remodeliranja stabilna redukcija smanjuje bol i smanjuje kozmetski deformitet. U uzrastu od rođenja pa do godinu dana vrši se repozicija epifiziolize pažljivom manipulacijom koja počinje longitudinalnom trakcijom koju prati fleksija do 90 stepeni i abdukcija do 90 stepeni. Fluoroskopska kontrola može biti od velike koristi, naročito kod netipičnih deplasmana. Sledi imobilizacija uz telo vatom i zavojem. Jednom reponirani prelom je dalje stabilan prelom. Za zarastanje je potrebno oko 2 nedelje. Kod starije dece indikovan je nešto agresivnjiji pristp. Prema Rockwoodu u uzrastu od 1 do 5 godina prihvatljiva je angulacija do 70 stepeni kada su odlomci u dodiru. Kod dece od 5 do 12 godina može da se prihvati angulacija do 50 stepeni ukoliko su odlomci u dodiru bar polovinu preseka. Kod većih pomeranja indikovana je repozicija u lokalnoj anesteziji i intravenoznoj sedaciji. Redukcija se vrši trakcijom duž nadlaktice sa dovođenjem udaljenog odlomka u fleksiju i abdukciju od 90 stepeni. Kada se postigne dobra repozicija kod nestabilnih preloma postavlja se imobilizacija u položaju pozdrava (“salute”) ili u položaju kipa slobode. Ova imobilzacija ostaje dve nedelje, zatim se skida gips i ruka se postupno spušta uz telo i nastavlja imobilizacija uz telo tokom naredne dve nedelje. Za stabilne preloma dovoljna je imobilizacija uz telo po Velpeau ili Desaultu tokom 2 do 3 nedelje, a zatim se imobilizacija skida i počinje fizikalna terapija . Kod politraumatizpvanih ili pacijenata sa povredama glave, kod nepokretnih pacijenata i kod kominutivnih preloma ima indikacija da se primeni transosalna ekstenzija (kroz olekranon). Ponekad se redukcija postigne ali se izgubi po skidanju trkcije. U tim slučajevima kao i onda kada se adekvatna repozicija ne može postići postojeći deformitet je često prihvatljiv, ali samo to treba da prihvate i nepoverljivi roditelji. Što je pacijent stariji to je zbog smanjenja sposobnosti remodelacije potrebna preciznija repozicija. Kod adolsecenata je prihvatljivo pomeranje do II stepena, preko toga zahteva repoziciju. U principu pokušava se zatvorena redukcija. Da bi se osigurala stabilnost odlomaka, a naročito kod politrumatizovanih pacijenata, mogu se primeniti Kiršnerove igle postavljene perkutano, retrogradno pod rentgenom. Igle se vade nakon 2 do 3 (kod adolescenata 4) nedelje. Time se omogućva rana rehabilitacija, pokret i na kraju bolja funkcija. Operativno lečenje kod dece je retko indikovano. Kod otvorenog preloma indkovano je operativnio lečenje koje uključuje skidanje preiostalnih resa (debridman) i repoziciju. Reponirani prelom je obično stabilan tako da je retko potrebna unutrašnja fiksacija. Ukoliko postoji neurovaskularni poremećaj može biti indikovana otvorean repozicija i unutrašnja fiksacija kod nestabilnih preloma. Retki intraartikularni prelomi i prelomi Salter-Harris tip III i IV zahtevaju anatomsku repoziciju i fiksaciju koje se mogu postoji ugalvnom hirurškim putem. Pri tome se uvek mora voditi računa o hrskavici rasta i potencijalu rasta proksimalne fize. Pristup je standardni deltopektoralni

Komplikacije

Retke su komoplikacije kod preloma gornjeg okrajka nadlaktice  u dece. Moguća je povreda neurovaskularnih elemenata. Treba je tražiti i blagovremeno, na odgovarajući način lečiti. Nesrastanja su retka ali moguća. Loše srasli prelomi sa angulacijama dobro se tolerišu. Najčešće pominjana komolikacija je skraćenje nadlaktice. Retko je od većeg fukcionalnog ili kozmetskog značaja i primećuje se uglavnom kod starijih pacijenata kod preloma sa velikom deplasmanom.  Skraćenja preko 3-4 cm viđaju se pretežno kod pacijenata starijh od 11 godina u vreme preloma. Ona se nadoknađuju Ilizarovim metodom produženja. Varus proksimalnog dela humerusa kao komlikacija preloma reko ima bilo kakav fumkcionalni značaj, a javlja se u kombinaciji sa skrećenjem uglavnom kao posledica infantilnih preloma sa poremećajem rasta