Iščašenje zgloba ramena kod dece

Traumatsko iščašenje remena je retko i dešava se ugalvnom kod starije dece najčešće tokom spotrskih aktivnsti. Ovu povredu ne treba pomešati sa atraumatskim iščašenjem od koga se bitno razlikuje. 

Anatomija

Glenohumeralni, kuglasti zglob je najpokretljiviji zglob čoveka. Čašična jama (cavitas glenoidalis) je vrlo plitka, ali je donekle produbljava čašična usmina (labrum glenoidale). Zglob povezuje kapsula koja polazi od glenoidnog vrata i čašične usne (labrum) i spušta se do anatomskog vrta humerusa. Medijlano se kapsula prelazi preko fize i pripaja na proksimalnu metafizu humerusa.  Labava zglobna kapsula olakšava pokrete ali istovremeno povećava opasnost od iščašenja. S obzirom da postoji vrlo mala koštana stabilnost, za stabilnost su značajni mišići i ligamenti koji obezbeđuju zglob ramena. Kapsula i ligamenti obezbeđuju statičku potporu, a mišići obezbeđuju dinamičku stabilnost. Mišići okružuju zglob sa svih strana i svojom kontrakcijom regulišu njegove pokrete i stabilnost. Zglobna kapsula je najmanje obezbeđena na prednje donjem delu gde najčešće iskače glava remenice. Kod prednjih iščašenja ramenog zgloba najčešće se povređuju donji glenohumeralni ligament i prednja usna, ali može da dođe do povrede na glavi humerusa^,. 

Meahizam povrede

Iščašenje ramena može biti prednje, zadnje i donje. Na prednje iščašenje dolazi preko 90% svih traumatskih iščašenja remena. Trauamtska iščašenja najčešće nastaju pod dejstvom indirektne sile. Glavni mehanizam povređivanja je pad na ispruženu, abdukovanu i upolje rotiranu ruku. Posteriorno iščašenje nastaje direktim dejstvom na rame sa prednje strane ili indirektno kada sila deluje preko nadlaktice koja je u fleksiji, adukciji i unutršnjoj rotaciji. Inferiorana dislokacija je rezultat jake hiperabdukcione sile. 

Klinička slika

Iščašeno rame je bolno. Ruka je fiksirana. Kod prednje luksacije ruka je u abdukciji i spoljnjoj rotaciji. Pokreti nadlaktice su ekstremno bolni, praćeni mišićnim spazmom. Klinički se može naći glavica humerusa napred od zgloba a ispod akromiona se nalazi praznina.

Zadnja luksacija se često ne dijagnostikuje na vreme mada se mogu naći karakteristični znaci. Nadlaktica je u adukciji i unutrašnjoj rotaciji. Pokreti, a naročito spoljnja i unutrašnja rotacija su bolni. Rame je spušteno.

Kod donje luksacije nadlaktica je fiksirana u položaju maksimalne abdukcije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog nalaza a potvrđuje radiografijom. Naročito je potrebna dobra radiografija za dijagnostiku posteriorne dislokacije.

Svaki pregled kod iščašenja ramena mora da se kompletira neurovaskularnim ispitivanjem odnosno notiranjem stanja radijalnog, ulnarnog nerva, medijanusa, muskuloskeletnog i aksilarnog nerva. Kod prednjeg iščašenja najčešeće je povređen aksilarni nerv. U tom slučaju je zbog bola teško utvrditi stanje deltoidnog mišića, ali nije problem da se ispita senzitivno polje tog nerva. 

Lečenje

Akutna traumatska dislokacija zgloba ramena mora što pre da se reponira sa što je moguće manje traume. Analgosedacija je uvek dobrodošla i poveđenom i lekaru. Postoje brojne tehnike repozicije. Prednja i zadnje luksacija se nameštaju na isti način. Povređeni leži na leđima. Asistent pridržava pacijenta oko grudi, ispod zgloba ramena, a terapeut vrši trakciju duž nadlaktice koja se dovodi u abdukciju (podlaktica je savijena). Pažljiva unutrašnja i spoljnja rotacija  doprinosi osolobađanju i repoziciji ukleštene glave. Umesto asistenta se može koristiti noga hirurga koju postavlja u pazušnu jamu (Hipokratova tehnika. Stimsonova tehnika se radi sa pacijentom koji leži na trbuhu a ruka mu visi pored stola duž koje se vrši trakcija.

Uvek se posle nameštanja proveri i notira neurovaskularno stanje, radiografijom se potvrdi repozicija, a ruka imobiliše uz telo tokom 2 do 3 nedelje. Duže trajanje imobilizacija ne smanjue rizik od ponovnog iščašenja.

Operativno lečenje je rezervisano za otvorena iščašenja, za dislokacije koje se ne mogu reponirati i za dislokacije sa intrartikulranim prelomom. 

Komplikacije

Najčešća komplikacija traumatskog iščašenja ramena je rekurentna nestabilnost ramena. Njena incidenca je vrlo visoka. U retke komplikacije spadaju prelomi, neurovaskularne povrede i osteonekroza glave humerusa. Intraartikularni prelomi zahtevaju hiruršku repoziciju i fiksaciju. U tom slučaju pristup je prednji deltopektoralni. Kroz fizu ne treba prolaziti sredstvima za fiksaciju sa navojem. Neurovaskularne povrede lečiti prema nalazu, individualno.

Rekurentna nestabilnost manifestuje se ili ponavljanim dislokacijama ili simptomima nestabilnosti ramena u obliku neprecizno definisanog osećaja disfunkcije ramena ili bola. Rekurentnu dislokaciju nije teško dijagnostikovati. Teško je dijagnostikovati rekurantnu nestabilnost. U tim slučajevima uvek treba pregledati i ostale zglobove i potražiti eventualnu  generalizovanu ligamentarnu labavost. Suprotno rame treba takođe pažljivo ispitati radi poređenja. Povređeno rame treba ispitati na sve moguće nestabilnosti.Treba posebno isključiti decu sa voljnim iščašenjem zgloba. Traumatska nestabilnost ramena je obično jednostrana, a atraumatska nestabilnost je obostrana i u više pravaca. Kod velikog broja pacijenata bilo sa simptomatskom nestabilnosti ili sa rekurentnom dislokacijom ili sa bolom, čak i kod onih kod koijih je indikovana operacija u početnom lečenju treba uključiti fizikalnu terapiju. Ona ne može otkloniti sve simptome, ali će u najmanju ruku dovesti do ojačanja mišića ramena, a često će poboljšati funkciju i stabilnost zgloba. Sa druge strane ova terapija će pripremiti pacijenta i poboljšati postoperativnu rehabilitaciju. Većina pacijenata sa traumatskom nestabilnošću leče se hirurški (Bankardova procedura, otvoreno ili artroskopski) Deca sa atraumatskom nestabilnnim ramenom leče se fizikalnom terapijom, a ako je indikovana operacija onda se radi zatezanjem na donjem delu kapsule.