Prelom tela nadlakatne kosti
Prelom tela (dijafize) nadlakatne kosti dece je obično neposredna i ređa od prelom njenih okrajaka. Najčešće se dešava kod dece mlađe od 3 i starije od 12 godina. Ređe se javlja kod dece nego kod odraslih i ređe je prati povreda radijalnog nerva nego kod odraslih. Kod porođajnih preloma je na drugom mestu. Prelomi tela nadlakatne kosti uglavnom nastaje pod dejstvom jake direktne sile.
Anatomija
Dijafiza i metafize nadlakatne kosti su na rođenju potpuno osifikovale. Sekundarni osifikacioni centri proksimalno i distalno osifikuju nakon rođenja. Proksimalna metafiza ima tanak korteks i bogatu spongioznu kost. Prema distalno ona se sužava i prelazi u cilindrično telo (dijafizu) koja je građena od čvrste kortikalne kosti. Distalno se ponovo spljoštava. Telo obavija debeo periost koji sprečava veća pomeranja i obezbeđuje veliki potencijal remodeliranja[iii]. Vaskularizacija tela nadlakatne kosti je bogata. Obezbeđuju je nutritivna arterija koja potiče od brahijalne arterije i ulazi u njenom srednjem delu i arterija profunda koja ulazi u blizini useka radijalnog nerva. One obezbeđuju bogatu vaskularizaciju sa unutrašnje strane. Periost doprinosi vaskularizaciji sa spoljašnje strane. Pripoj deltoidnog mišića na spoljnjem delu nadlakatne kosti (tuberositas delotoidei) i usek za radijalni narv (sulcus nervi radialis) su od kliničkog značaja kod preloma tela nadlakatne kosti. Radijalni nerv je pričvršćen mišićima tricepsa (između lateralne i medijalne glave), a naročito međumišićnim septumom u lateralnom delu humerusa na spoju srednje i distalne trećine i jako podložan povredama kod preloma distalne trećine nadlaktice. Pektpralni mišić ima ulogu adukcije i unutrašnje rotacije što se naročito odražava kod preloma ovog dela. Deltoidni mišić, biceps i brahialis pokrivaju nadlaktnu kost sa prednje strane, a sa zadnje strane deltoidni mišić i triceps. Međumišićnim pregradama je podeljen na prednji i zadnji prostor. Vrsta angulacije zavisi od visine preloma, odnosno od odnosa prelomne linije i pripoja deltoidnog mišića. U vezi s tim je i klasifikacija preloma i lečenje.
Mehanizam povređivanja
Porođajna trauma nastaje prilikom manipulacija kod teškog porođaja. Kod male dece najčešći mehanizam je uvrtanje ruke što dovodi do spiralnog preloma. Vrlo često se radi o maltretiranju dece. Preko tri godine uzrok je uglavnom jaka direktna sila sa kompletnim prelomom, poprečnim ili kominutivnim, ne retko i otvorenim, često udruženim sa multipnom traumom. Indirektna sila (pad na ispruženu ruku) češće je uzrok nekompletnog, kosog ili spiralnog preloma.
Klinička slika
Klinička slika zavisi od uzrasta, tipa preloma i stepena pomeranja. U nenatalnom periodu nalazi se pseudoparaliza, otok, tačkasti krvni podlivi (echimosis). Kod starije dece nalazi se bol, otok, deformacija i patološka pokretljivost. Dete zdravom rukom pridržava povređenu ruku uz telo. Uvek treba tražiti znake neurovasklularne povrede, prvenstveno povrede radijalnog nerva koji je zbog bliskog anatomskog odnosa sa humerusom posebno podložan povredi. Kod preloma po tipu nabijanja ili zelene grane nema defomiteta, pa postoji i aktivna pokretljivost. Svaki otok i osetljivost treba ozbiljno razmotriti i proveriti radiografijom.
Radiografiju raditi u dva pravca pod uglom od 90 stepeni i retko su potrebne posebne tehnike za prikazivanja preloma.
Podela prema je vrlo korisna u lečenju preloma. Prema uzrastu dele se na prelome u periodu neonatusa, zatim do 3 godine, pa od 4 do 12 godina i preko 12 godina. Anatomska klasifikacija naročito je interesantna kod kompletnih preloma. Prelomi proksimalnog dela dijafize dešavaju se na tri nivoa:
Iznad pripoja velikog pektoralnog mišića,
Između pripoja pektoralisa i deltoidnog mišića,
Ispod pripija deltoidnog mišića.
Prelome iznad pripoja petkoralnog mišića karakteriše abdukcija i spoljna rotacija proksimalnog odlomka (rotatorni mehanizam) dok je distalni odlomak povučem naviše i medijalno (pektoralis i deltoideus). Prelome između pripoja pektoralnog i deltoidnog mišića karakteriše adukcija i medijalna rotacija proksimalnog odlomka (pektoralis, latissimus, teres major) i vrtikalno pomeranje sa lateralizacijom i skraćenjem distalnog dela (deltoideus). Prelom ispod pripoja deltoidnog mišića karakteriše abdukcija i fleksija gornjeg odlomka (deltoideus, supraspinatus, coracobrachialis) sa skraćenjem i medijalnim povlačenjem distalnog odlomka (biceps,i triceps). Na pomeranje odlomaka utuče gravitacija, položaj u kome se ruka drži i dejstvujuća sila koja je dovela do preloma. Obično je distalni dolomak u unutrašnjoj rotaciji jer se ruka drži preko grudi.
Lečenje
U neonatalnom periodu prelom dijafize nadlakatne kosti leči se imobilizacijom uz telo sa ispruženom rukom u trajanju od 14 dana. Dovoljno je samo poravnanje preloma. Da bi se sprečila maceracija kože između ruke i tela postavlja se vata. Roditeljima skrenuti pažnju na mogući veliki (hipertrofičan) kalus tokom narednih 6 do 8 nedelja. Pre i u postredukcionom toku obratiti pažnju na neurovaskularni status naročito moguću udruženu povredu plexus brachialis. Kod male dece lečenje je takođe imobilizacijom uz grudni koš sa svijenim laktom tokom 3 nedelje. Moguće angulacije se vrlo brzo koriguju remodeliranjem. Kod veće dece prelom bez značajnog pomernja se leči gipsom uz telo Ukoliko postoji značajno pomeranje odlomaka potrebna je pažljiva repozicija i održanje gipsom koji obuhvata mesto preloma i kontroliše angulacije. Kod adolsecenata je potencijal rasta i remodeliranja znatno smanjen pa se teško mogu prihvatiti rotacija i angulacije i primenjuje se način lečenja kao kod odraslih. Kod preloma bez pomeranja dovoljna je imobilizacija. Kod malo pomerenih i anguliranih preloma koristi se imobilizacija u zatvorenom, uz kožu dobro priljubljenom gipsu (viseći gips). Težina ruke obezbeđuje dovoljno teglenje tako da je menipulacija retko indkovana samo ukolko ne dođe do poboljšanja. Kod preloma sa velikim skraćenjem i pomeranjem odlomaka zatim kod kiminutivnih preloma koristi se trakcija kroz olekranon tokom 14 dana, zatim se ruka premešta u gips do potpunog zarastanja tokom dalje 3 do 4 nedelje.
Uopšteno je zarastanje preloma tela nadlakatne kosti dece dobro. Što je dete mlađe to je zarastanje brže i remodeliranje intenzivnije pa je i stepen slobode u lečenju veći. Proksimalniji prelomi se bolje remodeliraju. U mađe dece se angulacije do 40 stepeni često remodeliraju bez teškoća. Prelomi tela nadlakatne kosti se generalno najbolje leče zatvorenom tehnikom. Nije obavezno postići anatomsko poravnanje. Najahivanja 1 do 1,5 cm su prihvatljiva kao i angulacije od 15 do 20 stepeni. Rotacioni deformiteti se ne koriguju rastom. Pokreti se dozvoljavaju nakon tri nedelje ili čim bol nestane. Otvorena repozicija i unutršnja fiksacija preloma dijafize nadlaktice dece je izuzetnio retka]. Uglavnom se koristi kod multipnih povreda, pratećih vaskularnih povreda i povreda glave, zatim nestabilnih preloma nadlakice i podlaktice. U tom slučaju koriste se pločice ili intramedularna fiksacija. Kod politrumatizovanog pacijenta koristimo perkutanu fiksaciju reponovanog preloma dijafize humerusa. Otvoreni prelomi nisu indikacija za otvorenu redukciju i unutrašnju fiksaciju. Prelomi distalnog dela humerusa sa udruženom povredom radijalnog nerva je indikacija za stabilnu unutrašnju fiksaciju, mada ima i suprotnog mišljenja.
Komplikacije
Komplikacije posle preloma dijafize humerusa su retke. Ubrzani rast posle preloma je uobičajena komplikacija preloma kod dece. Uglavnom se dogodi tokom 18 meseci od povrede. On je veći kod dislociranih preloma, ali po poravilu ne prelazi 15 mm, a to ne utiče na fukciju i ne primećuje se. Nesrastanja su izuzetno retka. Rotacione deformacije su najčešća komplikacija preloma tela nadlakatne kosti. Spontano se ne koriguju, ali se dobro kompenzuju velikim obimom pokreta na nivou ramena. Udružene vaskularne povrede su retke i javljau se kod velikih povreda i jake traume. U tom slučaju pored zbrinjavanja vaskularne povrede u cilju održavanja reponovanih odlomaka potrebna je stabilna interna fiksacija. Povreda nerava je ređa nego kod odraslih. Povreda radijalnog nije retkost kod preloma nadlaktice, a naročito kod preloma na spoju srednje i distalne trećine. U najvećem broju slučajeva dolazi do oporavka nerva[xiv]. Ukoliko nakon 8 do 12 nedelja od preloma ne dođe do kliničkog ili EMG oporavka nerva indikovana je eksploracija neva.
