Prelomi distalnog okrajka nadlakatne kosti 

Ovim prelomom počinju prelomi u nivou lakta, odnosno poglavlje koje ima izuzetan značaj i težinu. Da bi istako težinu i značaj ovih preloma Mercer Rang je započeo ovo poglavlje rečina: “Žao mi je mladog hirurga kojem je prvi slučaj prelom u predelu lakta”. Prelomi u nivou lakta su česti, 5-10% svih preloma kod dece. Složena anatomija lakta i velika mogućnost komplikacija koje prate prelome u ovom predelu, doprinise značaju ovih povreda. Poznavanje anatomije lakta i pridržavanje osnovnih principa, lečenje ovih povreda može biti sasvim uspešno. Svaki pojedini anatomski deo u prdelu lakta ima spcifičnost u pogledu preloma, posebnost dijagnostike i lečenja. Velika količina hrskavice i položaj fiza nezrelog skeleta utiču na prelomnu liniju, broj odlomaka i sliku preloma. Sazrevanjem menja se i anatomija ovog predela. Šest osifikacionih centara razvija se određenim redosledom. Mnemotehnička formula krme trole olakšava pamćenje redosleda pojave osifikacionih centara u predelu lakta u dece (Kapitulum, radius, medialni epikondil, trohlea, olekranon, lateralni epicondil). U principu osifikaciono jezgro capituluma se javlja oko 2 godine života, a ostala jezgra se javljaju svake 2 godine Kod devojčica je sazrevanje nešto ranije nego kod dečaka i to treba imati na umu ali je rdosled pojavljivanja isti. 

SUPRAKONDILARNI PRELOMI 

Prelom koji je prvi opisao Hipokrt, a tek u 18. veku (Pott i Pare) opisan u klasičnoj medicinskoj literaturi. Suprakondilarni prelom je na prvom mestu po učestalisti među prelomima u predelu lakta. Na njega dolazi 50 do 70% svih preloma u predelu lakta. Prelom nadlakante kosti je na drugom mestu, odmah iza preloma podlaktnih kostiju, a suprakondilarni prelomi su na desetom mestu svih preloma dece. Uzrast je ključni faktor u nastanku ovih preloma i to je skoro ekskluzivni prelom nezrelog skeleta. Najveći broj prelom dešava se u prvoj dekadi života, najčešće između 6 i 7 godina, šire izmađu 3 i 10 godina, a posle 15. godine su izuzetno retki. Dečaci dva puta češće imaju prelom. Leva strana je predominira. Vlika incidenca rezidualnih deformiteta i veliki potencijal neurovaskularnih komplikacija doprinose značaju suprakondilarnih preloma u dece. 

Anatomija

Zglob lakta je kompleksna artikulacija tri kosti (humerus, radius i ulna) koji omogućava pokrete u sve tri ravni. Radiohumeralni zglob omogućava pronaciju i supinaciju podlaktice, a zglob humerusa i ulne omogićava fleksiju i ekstenziju. Postoji razlika građe kosti suprakondilarnog predela dece i odraslih. U dece se tu odigrava proces remodeliranja i smanjenje anteropoteriornog i lateralnog prečnika. Kost je manje cilindrična nego ista kost odraslih. Metafiza naročito kod šestogodišnjeg deteta proteže se distalno od dve jamice (fossa coronoidea napred i fossa olecrani pozadi) koje su same po sebi anatomsko slabo mesto. To mesto je mesto tankog spoja i mesto gde se najčešće dešava prelom kod suprakondilarnih fractura. Trabekule novoformirane kosti su manje definisane i tanje, a korteks je vrlo tanak. Što je dete mlađe to su ligmaneti elastičniji pa je pri padu moguća veća ekstenzija lakta što predisponira prelom u suprakondilarnom predelu. Anatomija suprakondilarnog dela nadlakatne kosti dece je predisponirajući faktor preloma naročito u prvoj dekadi života. Anatomija mekih tkiva u predelu lakta predisponira nastanak vrlo ozbiljnih i teških komplikacija. Napred prolazi a. brachialis i n. medianus . Sa lateralne strane radialni nerv prelazi sa zadnje na prednju stranu, neposredno iznad fossa olecrani. Ulnarni nerv prolazi iza meijalnog eopikondila. Kod ekstenzionih suprakondilarnih preloma brachilni mišić štiti neurovaskularne strukture od povrede. Kod preloma sa velikim pomeranjem odomaka (deplasman) proksimalni odlomak može da probije brahialni mišić i da dovede do contuzije, okluzije, laceracije krvnih sudova i(li) do povrede nerava. Krvni sudovi ili n.medianus mogu da budu uklešteni ili pritisnuti (komprimovani) imeđu odlomaka. Čak i bez direktne povrede prelom sa velikom pomeranjem (deplasman) može izazvati neurovaskularne povrede prosto zbog istezanja koje vrši odlomljeni deo. Radialni nerv može biti povređen značajnim anterolaterlnim deplasmanom proksimalnog fragmenta. Kod fleksionih preloma naročito je ugrožen ulnarni nerv koji može biti nategnut preko zadnje ivice proksimalnog fragmenta. I kod minimalnih deplasmana može da dođe do neurovaskularnih problema usled hematoma i otoka koji se razvija u području preloma. Hematom se obično širi duž antekubitalne fose do fascije i može da komprimuje neurovaskularne strukture. 

S obzirom na mehanizam povređivanja suprakondilarni prelomi se dele na ekstenzione i fleksione prelome.  

EKSTENZIONI TIP SUPRAKONDILARNIH PRELOMA 

Ekstenzuini tip je daleko najčešći tip suprakondilarnih preloma. Na njega dolazi 9/10, a po nekima 95 do 98% suprakondilarnih preloma. Dešava se pri padu na ispruženu, hiperekstendiranu ruku. Kod ovog preloma distalni fragment se pomera posteriorno. To je tip sa najvećim brojem komplikacija i sa najvećim kozmetskim rezidualnim defromitertima. 

Najčešći mehanizam povređivanja je pad na ispruženu ruku. Postoje tri faktora koji predisponiraju prelom nadlakatne kosti u suprakondilarnom predelu kod predškolskog deteta, a to su povećana ligamentarna labavost, odnos struktura zgloba u hiperekstenziji i arthitektura kosti tog predela. 

I kod minimalno pomernog preloma dobro se ocrtava prelomna linija. U većini slučajeva je poprečno postavljena i u frontalnoj i u sagitalnoj ravni. Prolazi proksimalnije od najšireg dela humerusa, a distalnije od kortikalnog dela dijafize. Prolazi iznad epikondila, kroz tanku zonu između korakoidne i fise olekrani. Prelomna linija može biti porečna ili blago kosa počev od distalnomedijalnog dela ka posterolateralnom delu. Ona može biti nešto više ili niže ali je uvek metafizarno postavljena, obično na pripoju kapsule napred i pozadi[. Kortikalni deo odlomka u većini slučajeva pravi oštar greben ili šiljak koji može lako da oštećuje meka tkiva, a može biti prepreka repoziciji preloma. Što se tiče promena na periostu prelom se može podeliti u tri stepena. Prvi stepen sa minimalno pomernim odlomcima. Periost nije pokidan, ali je napred razvučen preko mesta preloma i doljubljen u izvesnom stepemu od gornjeg odlomka. Kod drugog stepena pomeranje je veće; odljubljeni periost je delimično pokidan preko oštrih delova proksimalnog odlomka. Kod trećeg stepena periost je kompletno pocepan napred, a očuvan nazad, lateralno i medijalno. Distalni deo proksimalnog odlomka je celim obimom oljušten od periosta. Distalni odlomak je pomeren pozadi i naviše. Za njega je pričvršćen periost a taj slobodni deo (pokidanog) periosta može da se umetne između odlomaka i ometa kompletnu repoziciju. S druge strane na mestu otkinutog periosta se ne stvara kalus, ali se zato sa zadnje strane na mestu intaktnog i nadraženog periosta stavara obilan kalus.

Kod ekstenzionog tipa suprakondilarnih preloma sa kompletnim pomeranjem dalji (distalni) odlomak može biti pomeren posteromedijalno ili posterolateralno. U oko 75%  slučajeva odlomak se pomera posteromedijalno. Uzrok nije potpuno jasan. Moguće je da način oslonca pri padu (ekstenzija sa abdukcijom ili adukcijom) utiče na pomeranje odlomka ili da nastaje pod dejstvom mišića tricepsa ili bicepsa ^(Holmberg) ili manipulacijom u toku pružanja prve pomoći ^(Abrfaham). Mislim da ugao nošenja ima važnu ulogu u pomeranju odlomaka. Ovo pomeranje odlomaka ima svoj klinički značaj. Posterolateralno pomeranje ima veću verovatnoću povrede krvnih sudova naročito brahijalne arterije. S druge strane ono utiče na način repozicije i imobilizacije. Ono dalje može uticati na razvoj kasnijih deformacija; postermomedijalno pomeranje ima veću verovatnošću razvoja varusa, a posterolateralno valgusa lakta. Posteromedijalni odlomak se češće rotira unutra, a posterolaterlni spolja. Sve ovo treba imati na umu u lečenju suprakondilarnih preloma nadkaltice.

Prostiranje prelomne površine ima uticaja na lečenje i rezidualne deformacije. Poprečni prelom je najpovoljnji. Najmanja je verovatnoća povrede krvnih sudova i nerava. Ukoliko postoji izvesna rotacija udaljenog odlomka neće biti sekundarne angulacije kao što se dešava kod kosog preloma.

Brahijalni mišić kao što je navedeno štiti krvne sudove i nerve od povrede. Kod velikih pomeranja može oštar godnji odlomak da probije ovaj mišić, njegovu fasciju, potkožu pa i kožu. U tim slučajevima nije retkost da su povređeni brahijalni krvni sudovi i medijanus. Retko ovi elementi se mogu naći interponirani među fragmente. Treba pomenuti i mogućnost povrede radijalnog nerva i ostalih struktura. 

Klasifikacija omogućava bolju komunikaciju među lekarima i ujednačenije lečenje. Prema pomeranju udaljenog (distalnog) odlomka ekstenzioni tip suprakondilarnih preloma se deli na prelome sa medijalnim i prelome sa lateralnim pomeranjem. Prema obliku prelomne linije prelomi se dele na poprečne i kose. Dalje se mogu podeliti na preloma se neurovaskujlarnim poremećajem i bez neurovaskualrnih poremećaja. Prema očuvanosti kože dele se na otvoren i zatvorene prelome.

U praktične svrhe najpogodinja je klasifikacija koja se primarno bazira na stepenu pomeranja odlomaka. Kod prvog tipa nema pomeranja ili je pomeranje minimlano i teško se prikazuje prelomna linija. Do dijagnoze se dolazi standardnim radiografijama i kosim snimkom uz korišćenje više radiografskih parametara. Ovaj tip se može podeliti na dva podtipa. Ia podtip je pravi prelom bez deplasmana, bez kolapsa, bez kominucije i angulacije. Potip Ib ima kolaps ili kominuciju medijalnog stuba u koronarnoj ravni i može da ima blagu hiperekstenziju u sagitalnoj ravni. Drugi tip ima jasnu prelomnu liniju sa pomernjem udaljenog (distalnog) odlomka, ali je zadnji korteks očuvan. Pomeranje može biti čisto posteriorno ili sa uglom put medijalno ili lateralno, ali je moguće da postoji i rotacija. Treći tip karakteriše potpuno pomeranje udaljenog odlomka tako da nema dodira među odlomcima. Tip III povreda može da se dalje podeli prema pomeranju (deplasman) u koronarnoj ravni ^(Wilkins). Ova podela ima veliki klinički značaj u identifikaciji komplikacija od povrede i očekivanih problema u lečenju. Posterolateralni deplasman tipa III na koji otpada 25% suprakondilarnih ekstenzionih preloma su vrlo često udruženi sa neurovaskularnim povredama. Objašnjenje je u anteromedijalnom deplasmanu proksimalnog odlomka tj. u pravcu neurovaskularne peteljke. Tip deplasmana u koronarnoj ravni određuje način repozicije i stabilizaciju preloma. Treba imati  na umu da je periost očuvan na onoj strani na koju je pomeren (deplasman) distalni odlomak. On kao traka omogućava stabilizaciju dolomaka posle repozicije. Pronacija podlaktice zateže medijalnu, a supinacija lateralnu traku periosta. 

Klinička slika

Suprakondilarni prelomi mogu biti očiti, jasni ali je ponekada dijagnozu nemoguće postaviti. Kod preloma sa velikim pomeranjem dijagnoza je tako očigledna da je najteži deo diagnostike ostati dosledan i sistematičan u pretraživanju drugih, kao što su neurovaskularne povrede. To je od velike važnosti naročito kada se ima na umu da se čak u oko 10 do 15% slučajeva suprakondilarnih preloma mogu naći neurovasklularne povrede^]. Kompletno i temeljno utvrđivanje neuroloških funkcija ruke je vrlo teško, a naročito kod vrlo malog deteta sa prelomom u predelu lakta. Zbog toga je potrebno strpljenje, nežnost, upornost i stručnost. Pregledu prethodi precizno uzimanje podataka (anamneza) uključujući i mehanizam povrede. Klinički pregled mora uvek biti pažljiv, oslanjati se na lični nalaz i notirati sve promene. On će doprineti dijagnostici povreda i omogućiti pravilnije tumačenje radiografije i drugih nalaza. Treba utvrditi mesto osetljivosti i maksimalnog bola i vreme i redosled pojavljivanja. Kod kompletnog preloma (tip III) ruka je deformisana i dobija izgled razvučenog slova S. Napred prominira donji deo gornjeg odlomka, a pozadi olekranon. Sa prednje strane se obično nalazi krvni podliv, a može da se nađe uvučena koža (udubljenje) koje upućuje da je gornji deo zabijen u kožu i sugeriše na teškoće pri repoziciji. Neretko se nalazi rotacija i angulacija neposredno iznad lakta. Češća je unutrašnja rotacija i naginjanje udaljenog dolomka unutra (varus). Otok je obično veliki. Bol intenzivan. Krepitacije se teško i retko izazivaju. Manipulacija odlomaka u cilju dobijanja krepitacija nije indkovana jer može dovesti do oštećenja krvnih i nervnih struktura.

 Kod tipa I i II dijagnoza je manje jasna i uglavnom se nalazi tečkast krvni podliv. Pregledom se nalazi osetljivost i otok u suprakondilarnom predelu sa unutrašnje  i spoljnje strane što ih razlikuje od prelom kondila (nalaz sa spolnje strane) i medijalnog epikondila (nalaz medijalno). Kod povreda vrata žbice najveća osetljoivost je u predelu glavice radijusa.

Najvažniji deo početnog kliničkog pregleda bilo koje povrede u predelu lakta je utvrđivanje stanja neurovaskularnih struktura. Za svaki živac treba utvrditi stanje motorne i senzorne komponente. Prisustvo ili odsustvo bilo koje funkcije mora biti pažljivo dokumentovano pre bilo kakvog lečenja. Iako nije moguće uvek kompletno neurološko ispitivanje vrlo često je moguće proceniti vaskularni status povređenog deteta. Vaskularno ispitivanje uključuje ispitivanje perifernog i kapliranog pulsa. Mora biti zabeležen normalan i poremećen nalaz. Osustvo pulsa zahteva pažljivo ispitivanje vaskularnog stanja povređenog uda. Treba naglasiti da prisustvo pulsa periferno ne mora uvek značiti i siguran i dovoljan protok u povređenom esktremitetu. Dopler može biti od koristi u utvrđivanju protoka krvi distalno od mesta povrede. Za utvrđivanje protoka krvi u funkcionalnom smislu najvažnije je utvrđivanje fukcije mišića. Bol i gubitak aktivne fukcije mišića, bol na pasivno istezanje mišića su znaci slabog protoka u mišićima. Od najvećeg značaja je biti obazriv prema kliničkim znacima razvoja sindroma zatvorenog prostora (compartment syndome). Najraniji znak sindroma zatvorenog prostora je kada bol pemašuje fizikalni nalaz. Pasivno istezanje prsta praćeno jakim bolom kod razvijajućeg sindroma zatvorenog prostora je vrlo osetljiv i rani znak. Nažalost u vreme kada se razviju klasični simptomi sa bledilom, parestezijom i paralizom već su se razvile irverzibilna oštećenja neuromuskularnog tkiva.

Kada se završi kliničko ispitivanje povređenog dela sledeći neopohodan korak je pažljivo ispitivanje celog ekstremiteta, a zatim calog tela na moguće druge povrede koje se mogu lako prevideti. Sve sumnive ekstenzione prelome suprakondilarnog predela treba imobilisati u fleksiji lakta od 20 do 30 stepeni jer je to najkomforniji položaj  sa najmanje tenzije na neurovaskularne strukture. 

Diferencijalna dijagnoza

Suprakondilarne prelome treba razlikovati od preloma distalnog dela dijafize humerusa. Oni su pravi metafizarni prelomi, postavljeni proksimalno od fize. Dijafzarni prelomi su više postavljeni, prolaze kroz kortikalu, manje su stabilni, sporije zarastaju i zahtevaju dužu imobilizaciju. Transfizarni prelomi distalnog humerusa su mnogo češći nego suprakondularni prelomi kod dece ispod 2 godine. Često se javljaju kod maltretirane dece (po nekima 50%), ali su neobično retki kod dece uzrasta preko 2 godine^].Teškoće mogu dolaziti i od transkondilarnih preloma koji su izuzetno retki kod nezrelog skeleta i koji su fizarni po lokaciji. U diferencijalnoj dijagnozi su naročito značajni nestabilni prelomi lateralnog kondila (Milch tip II). Ovi prelomi se najlakše razlikuju na laterlnoj radiografiji. Suprakondilarni prelomi obično nastaju u predelu fossa olecrani, obično su poprečni, a retko kosi. Prelomi laterlnog kondila polaze mnogo distalnije sa malim metafizarnim odlomom, vidljivim na lateralnoj radiografiji. Na AP radiografiji čak i prelom lateralnog kondila tipa Milch II može dati normalan radiohumeralni deo zgloba, ali je subluksiran ulnarno-trochlerani deo zgloba. Milch I tip preloma lateralnog kondila ima promenu radiohumeralnog zgloba. Suprakondilarni prelom sa minimalnim pomeranjem teško može da se razlikuje od preloma sa takođe minimalnim pomeranjem: laterlnog kondila, medijalnog epikondila i preloma vrata radiusa. Pažljivim kliničkim pregledom nalazi se osetljivost i medijalno i laterlno u suprakondilarnom predelu kod suprakondilarnih preloma, dok je kod preloma laterlnog kondila osetljivost lateralno, a kod preloma medijalnog epikondila madijalno. Kod preloma vrata radiusa osetljivost je u njegovoj visini postero-lateralno. Kod male dece koja ne sarađuju definitivna dijagnoza može da se ne postavi sve do skidanja gipsa nekoliko nedelja kasnije. Ponovo ističemo važnost anamneze koja će otkriti da li postoji pad ili povreda, da li su tegobe nastupile naposredno posle povrede, jer se i kod osteoartikularne sepse može naći bolni lakat, otok i čak da se pominje trauma. Ako tegobe nisu počele neposredno posle treume onda treba usmeriti ispitivanju ka infekciji. Najveći dijagnostički problem predstavlja iščšenje lakta. Pravo iščašenje kod dece nije često. Po pravilu se javlja kod starije dece i može da bude udruženo sa odlomom medijalnog epikondila . Kod suprakondilarnih preloma održan je anatomski odnos između epikondila i olekranona. Kod iščašenja pozadi jako prominira olekranon. 

Radiografija

Dijagnoza suprakondilarnih preloma se potvđuje radiografijom. Adekvana radiografija je često teška kod preloma sa vlikim pomeranjem jer je lakat bolan i nezgodan za pokretanje. Početno snimanje često samo orijentaciono i potvđuje prelom, a definitivno ispitivanje i utvrđivanje može da se izvrši kada se dete relaksira. Zbog rotacije odlomaka može se desiti da je nemoguć pravi prikaz preloma i kod velikih deplasmana. Standardna radiografija suprakondilarnih preloma vrši se u dva pravca pod uglom od 90 stepeni. Ona omogućva razlikovanje suprakondilarnih od preloma distalnog dela dijafize i preloma u predelu distalne fize humerusa kao i utvrđivanje različitih tipova suprakondilarnih preloma. Obično ne predstavlja problem tumačenje radiografije kod preloma sa velikom pomeranjem odnosno kod tipa III. Teškoće leže u utvrđivanju preloma sa minimalnim pomeranjem, pa u tom slučaju treba insisitirati na pravom AP i lateralnom snimku. Za pravi AP snimak potrebno je da se postigne puna ekstenzija lakta što kod suprakondilarnih preloma obično nije moguće. U tom slučaju se nadlaktica stavlja na ploču, a lakat se ispruža koliko može. Lateralni snimak je neobično važan jer “loša radiografija vodi lošoj odluci”. Postiže sa svijenim laktom od 90 stepeni i sa rukom postavljenom uz telo. Rentgenska ploča se nalazi između ruke i tela. Na tom snimku se može uočiti pomeranje centra okoštavanja glavice (capitulim humeri) u odnosu na prednju liniju nadlakatne kosti i kod minimalne hiperekstenzije distalnog odlomka. Ukoliko postoji sumnja na prelom koji na standarnoj radiografiji ne može da se prikaže treba uraditi kosi snimak. Neki radiografski parametri su korisni u dijagnostici pacijenata sa suprakondilarnim prelomima. (1) Baumanov ugao na AP snimku čini ugao koji  čini fizarna linija lateralnog kondila (linija povučena kroz proksimalnu ivicu osifikacionog centra capitulum humeri) i  linija povučena vertikalno na uzdužnu osovinu humerusa. Njegove normalne vrednosti su od 8 do 28 stepeni. Uloga ovog ugla je ograničena u dijagnostici i praćenju suprakondilarnih preloma zbog širokog područja normalnih vrdnosti. Poređenje sa vrednostima ugla zdrave strane može biti od koristi naročito kod malih deplasmana. Niže vrenosti ovog ugla upućuju na varus lakta. (2) Znak masnog jastučeta na profilnoj radiografiji može da upozori na izliv u predeo lakta. Prednji “jastuk” ima normlano izgled trouglastog rasvetljenja ispred distalne dijafize humerusa. Poseteriorno jastuče nije vidljivo kada je lakat pod uglom od 90°. Kada postoji izliv on podiže masno jastuče sa prednje i zadnje strane i čini rasvetljenje u obliku jedra oko kosti. Na profilnoj radiografiji se može naći nekoliko radiografskih parametara. (3a) Distalni deo nadlakatne kosti, njegovo osifikaciono jezgro, može da izgleda kao kap suze ili kao staklo od sata. Ukoliko odstupa od ovog izgleda onda treba razmisliti o neadekvarnoj radiografiji ili o prelomu. (3b) Osovina humrusa i osovina capitulum humeri zaklapaju ugao od 35°. Kod suprakondilarnih preloma je taj ugao promenjen zavisno od tipa preloma (kod ekstenzionih smanjen, kod fleksionih povećan). (3c) Linija povučena duž prednje ivice humerusa normalno treba da prolazi kroz srednju trećinu osifikacionog jezgra capitilum humeri. Kod ekstenzionog preloma linija prolazi ispred sredine jezgra. (3d) Koronoidna linija koja prolazi prednjom ivicom processus coronoideus dodiruje prednju ivicu laterlnog kondila jumerusa. Kod ekstenzionih preloma koronoidna linija prolazi ispred prednje ivice lateralnog kondila. 

Lečenje

Cilj lečenja suprakondilarnih preloma je (1) izbeći katastrofu kao što je vaskularni poremećaj i sindrom zatvorenog prostora i (2) smanjiti posledice kao što su poremećaj ugla (varus) i oštećenje nerava^(Rang). Kako se povreda dešava van zdravstvene ustanove to je potrebno zbrinjavati povređeno dete od povređivanja pa do definitvnog lečenja. Ruku treba imobilisati u zatečenom položaju. Kada postoji vidna ishemija ili nategnuta koža dozvoljeno je u hitnoj službi poravnati odlomke. Kod esktenzionog tipa preloma treba izbegavati savijanje (fleksiju) lakta jer to može dovesti do daljeg oštećenja neurovaskularnih struktura. Cirkulaciju trba uvek proveravati i pre i posle postavljanja bilo kakve imobilizacije. Najefikasniji način za prevenciju lokalnog otoka ili za njegovo smanjenje ako se već razvio je neposredna (hitna) repozicija i stabilizacija preloma. Ukoliko je prelom otvoren ordinirati antibiotike i antitetanusnu profilaksu.

Lečenje zavisi od stpena i vrste pomeranja odlomaka. Nedeplasirani prelomi (tip Ia) zahtevaju proveru da su oni stvarno uzrok kliničke slike, zatim provera neurovaskualrnog stanja, a potom imobilizaciju u nadlakatnoj gutijeri ili cirkularu radi zaštite. Hospitalizacija je retko indikovana. Posle tri nedelje, skida se imobilizacija i dozvoljavaju se aktivni pokreti. Dete nije sposobno za normlnu upotrebu ruke još dve nedelje. Izvesan bol i ukočenost se mogu očekivati do dva meseca po skidnju gipsa. Nereponirani tip Ib može da dovede do kozmetskog poremećaja u obliku smanjenog ugla nošenja ili varus deformiteta. Postoji nekoliko zamki u tretmenu nedislociranih suprakondilarnih preloma. Jedna od tih je pitanje dijagnoze. Nekda je jedini vidljivi nalaz znak masnog jastučeta. Nakon 1 do 3 nedelje se nađe da postoji periostalna reakcija kao i znaci zarastanja. Greška ne daje značajnu polsedicu jer se radi o stabilnom prelomu. Od većeg značaja je da se okultna infekcija dijagnostikuje kao nedislocirani prelom. I ovi prelomi mogu da dovedu do otoka i čak da dovedu do sindroma zatvorenog prostora. Zbog toga nikada ne imobilišemo prelom sa savijenim laktom preko 90°. Uvek koristimo otvoreni gips sa zadnje strane. Roditelje upozoravamo i obučavamo na moguće probleme: otok, promena boje, bol pri ispružanju prsta. Ruka mora biti bar prvih 48 sati iznad nivoa srca da bi se smanjila mogućnost otoka, a zatim može da se osloni na povesku.

Postoji nekoliko načina lečenja dislociranih preloma. Osnovno je svima da je neophodna repozicija. U većini slučajeva može da se postigne zatvorena repozicija. Više varijacija postoji u načinu održavanja postignute repzicije. U cilju održavanja repozicije koriste se  imobilizacija u gipsu, trakcija i perkutana fiksacija klinovima ili iglama. Kada nije moguće postići adekvatnu repoziciju zatvorenim putem (“ortopedski”) tada se radi otvorena redukcija, a fiksacija i održavanje se postiže klinovima ili iglama.

Kod preloma tipa II treba korigovati angulacije (u koronalnom ili sagitalnom smislu) manipulacijama. Ugao nošenja treba prilagoditi uglu na zdravoj strani. Različiti su podaci o mogućnosti korekcije posteriorne angulacije. Klinički je teško proceniti repoziciju otečenog lakta, pa je korisno proveriti na radiografiji ili memoskopski. Anestezija i relaksacija olakšava repoziciju pa je treba kad je god moguće koristiti. Praktično to izgleda ovako. Povređeni leži na leđima na ortopedskom stolu. Asistent čvrsto drži povređenu nadlakticu. Kada je kompletno relaksiran repoziciju počinje hirurg kontinuiranim potezanjem podlaktice, a nastavlja i kliničko pravnanje vrši se u punoj ekstenziji. Obično se stanje proveri memoskopom ili radiografijom. Posle se lakat postupno savija do pojave otpora, a to je obično iznad 90 stepeni. Nakon toga je potrebno korigovati ekstenzioni tip grinstik preloma. Postiže se savijanjem lakta umerenom silom do pune fleksije sa podlakticom u pronaciji. Obično se čuje i oseti krepitacija. Proverva se kaplirani i radijalni puls, a zatim se repozicija potvrđuje radiografski ili memoskopski. Posle dolazi još jedna klinička provera i utvrđivanje ugla nošenja sa ispružnim laktom. Važno je da se redukacija održava u fleksiji prelo 90 stepeni i punoj pronaciji. Zbog manjeg otoka prelomi tipa II tolerišu fleksiju od 120 stepeni bez poremećaja vaskularizacije. Imobilizacija od 90 stepeni često dovodi do ekstenzije distalnog odlomka pa je potrebno imobilisati savijeni lakat preko 90 stepeni. Prednji deo lakta mora biti slobodan i dostupan kontroli. Ukoliko postoji opasnost od poremećja cirkulacije pri fleksiji uputno je stabilizovati odlomke preko kože Kiršrenroviom iglama. Povređenog zadržati pod kontrolom najmanje 24 sata. Pri tome kontrolisati postignutu repoziciju (radiografijom), otok i cirkulaciju. Nakon 21 dan skida se gips i dozvoljavaju aktivni pokreti namjanje 7 dana, a zatim sledi fizikalna terapija.

Postoje različiti stavovi i kontraverze u lečenju suprakondilarnih preloma čak i kod minimalno pomernih (dislocatio) tipa IB ili preloma tipa II. Dilema je da li je dovoljna ortopedska repozicija ili je potrebna perkutana fiksacija. Brojne studije potvrđuju dobre rezultate se zatvorenom i imobilizacijom u gipsu preloma sa disokacijom . Drugi radovi ističu rizičnost imobilizacije gipsom i kod minimalno deplasiranih preloma i potvrđuju bolje rezultate zatvorenom repozicijom i perkutanom fiksacijom Kiršnerovim iglama^{, Peters)}. Tip IB preloma sa kopalpsom medijalnog stuba ili kominucijom može da bude mnogo nestabilniji nego što na početku izgleda, pa da kasnije u gipsu skilzne ili da, iako stabilan, proizvodi neprihvatljiv varus i hiperekstenziju^Mubarak. Kod zatvorenog lečanja preloma tipa II postoji mogućnost gubljenja redukcije i zbog razvoja otoka postoji opasnost od nastanka sindroma zatvorenog prostora. Nema parametara da se predvidi kod kojih bi moglo doći do navedenih problema pa mnogi savremni autori smatraju da je u dobro opremljenim ustanovama manji rizik od perkutane fiksacije nego od ortopedske repozicije i imobilizacija u gipsu čak i kod preloma tipa IB i II. 

Tip III preloma nastaje pod dejstvom veće sile. Prati ga veći otok i ima veću mogućnost povrede mekih tkiva. Pod dejstvom mišića dolazi do pomeranja udaljenog odlomka što čini dodatni problem u lečenju. Repozicija i održavanje odlomaka su mnogo teži. U lečenju treba razlikovati tri postupka: repozicija, provera i održavanje. Postoje brojni načini repozicije. Opisjuju se dva osnovna metoda zatvorene redukcije. Jedan je redukcija manipulacijom pod anestezijom, a drugi je trakcija. U literaturi je opisano više različitih tehnika redukcije manipulacijom. Prektično se to izvodi na sledeći način. Prelom namešta jedna ili još bolje dve osobe u opštoj anesteziji i relaksaciji. Asistent čvrsto drži nadlakticu. Lekar jednom rukom neko vreme vuče podlakticu koja je u supinaciji i sa ispruženim laktom, a zatim, dok još traje trakcija, drugom rukom koriguje medlijalno ili lateralno pomeranje udaljenog odlomka. Ponekada je potrebno da se uradi hiperekstenzija kako bi se krajevi zakačili jedan za drugi. Posle toga sledi postupno savijanje (fleksija) lakta pri čemu se jednom rukom potisakuje donji deo gornjeg odlomka put nazad, a donji odlomak drugom rukom vuče ili potiskuje napred. Ukoliko je prelom dobro namešten lakat može bez otpora skoro potpuno da se savije. Svako značajno odstupanje od fleksije upućuje na nedovoljnu redukciju i interpoziciju mekih tkiva. Prelom treba nameštati jednom. Pri tome izbegavati snažne manipulacije. Svako ponovljeno nameštanje ima manje izgleda za uspeh, a povećava mogućnost povreda mekuh tkiva i komplikacija. Neuspeh prvog nameštanja treba ozbiljno da uputi na drugi metod lečenja.

Tehnika trakcije je popularna jer se smatra da je relativno sigurna sa malo vaskularnih komplikacija. Jednostavno se postavlja. Zahteva lokalnu anesteziju ili sedaciju. Dostupna je pogledu; omogućava stalno praćenje. Može da da se postavlja bez manipulacije. Naročito je pogodna kod velikog otoka i vaskularnog poremećaja. Ukoliko je prethodno vršena manipulacija trakcija služi za održavanje redukcije. Ona može biti prethodnica manipulaciji i u tom slučaju se drži do smanjenja otoka. Moguće kombinovati manipulaciju tokom trakcije radi popravke neke pozicije. Postoje dve vrste trakcija: kožna i skeletna.

Kožna trakcija je najjednostavniji metod trakcije. Lako se postavlja. Nema mogućnosti za povredu nerava ili infekcije. Može dadovede do oštećenja kože. Nadlaktica može biti vertikalno ili horizontalno postavljena. (vidi shemu).

Skeletna trakcija predstavlja zatezanje udaljenog odlomka silom koja se prenosi preko žice, klina ili zavrtnja postavljenog kroz olekranon. Koristi se vertikalna ili horizontalna trakcija.Osnovni princip verikalne trakcije je povlačenje humerusa vertikalno naviše. Udaljeni deo bližeg odlomka se preko poveza povlači upolje radi približavanja odlomaka. Horizontalna trakcija omogućava dobru kontrolu rotacije. Prednje pomeranje bližeg odlomka se koriguje preko poveske o koju je okačen teg. (shema). Osnovna zamerka ovoj takciji je teška radiografija i teška kontrola koronalnog pomeranja. Veliki broj autora daje prednost vertikalnoj trakciji jer daje znatno manji procent cubitus varusa]. U svakom slučaju skeletne trakcije vrlo je važno precizno postavljanje klina kroz kost. Postavljanje klina napred od osovine zgloba dovodi do ekstenzije na mestu preloma. Prednosti skeletnih trakcija su brojne. Prvo lako se postavlja sa malo traume. Stabilnost se održava konstantno. Nema potrebe za povećanom fleksijom da bi se održali odlomci. Drenaža je dobra naročito kod vertikalne trakcije. Ekstremitet je dostupan stalnoj kliničkoj kontroli. Aktivni pokreti u laktu mogu rano da se započnu. Udruženi prelom podlatice može istovremeno da se rešava gipsom. Galavni nedostatak je dug boravak u bolnici. Nije retko zarastanje odlomka u ekstenziji. Moguće je da dođe do ukočenja zgloba lakta infekcije oko metalnog tela, sklizavanje duž igle i uvek postoji opasnost od povrede ulanarnog nerva. Moguće je da dođe do sindroma zatvorenog prostora zbog preterane trakcije, neadekvatne znadaže ili hiperfleksije lakta.Jedan od problema je zadržavanje deteta u krevetu posle prolaska akutne faze bola. Da bi se ovo poslednje izbeglo konstruisane su sprave za trkaciju van kreveta. Mi ne koristimo trakciju u lečenju suprakondilarnih preloma humerusa. Njena uloga je u retkim prilikama gde se na može primeniti komfornija metoda repzicije i perkutane fiksacije.

Provera uspeha redukcije može biti klinička i radiografska. Klinička provera bazira na više elemenata. Mogućnost fleksije je potvrda dobre repozicije. Nemogućnost fleksije znači da nije uspostavljen normalan ugao između dijafize i kondila za što je najčešće odgovorna interpozicija mekih tkiva. Ugao nošenja može da se proveri pre početka savijanja lakta (fleksija). Kada se uradi fleksija i još češće hiperfleksija onda se ugao nošenja teško procenjuje; ukoliko su podlaktica i nadlaktica paralene onda je ugao nošenja dobar.

Radiografksa kontrola savijenog lakata nije uvek jednostavna. Profilni snimak daje više podataka o redukciji. On pokazuje odnos dijafizokondilarnog ugla. Na njenu se vidi da li postoji horizontalna rotacija. Kada su dijametri odlomaka na mestu dodira jednaki onda nema rotacije. Moguće je proceniti da li postoji varus ili valgus. Pravi anteroposteriorni snimak je teško naraviti u trakciji i sa hiperfleksijom. Njabolji nalaz dobije se sanimanjem sa nadlakticom na ploči i usmernjem zraka ka proksimalno od 30 stepeni. Utvrđivanje angulacije vrši se pomoću Baumannovog ugla (vidi shemu). Do sigurne ocene dolazi se poređenjem uglova na povređenoj i zdravoj strani.

Zadovoljavajuća redukcija preloma je uslov da bi se moga uraditi dobra stabilizacija. Neadekvatne redukcije su u osnovi nestabilne. Stabilizacija može biti spoljnja i unutrašnja. Redukcija i stabilizacija zavisi od tipa preloma, pomeranja odlomaka, povrede i očuvanosti pojednih anatomskih struktura. Kod sagitalne rotacije udaljeni odlomak je pozadi pa je periost sa prednje strane pokidan, a sa zadnje strane očuvan. U ekstenziji triceps vuče odlomak iza osovine nadlkatne kosti, a u fleksiji ga održava u dobrom položaju. Prema tome redukcija i stabilizacija sagitalne rotacije se najbolje postiže u fleksiji. Međutim i u hiperfleksiji je moguće da se zadrži izvestan stepen horizintalne rotacije naročito kada se podlaktica privodi telu u procesu imobilizacije. Da bi se to izbeglo savetuje se imobilizacija u hiperfleksiji bez unutrašnje rotacije a po nekima u abdukciji i spoljašnjoj rotaciji. Koronalna ili sagitalna rotacija je odgovorna za varus ili valgus deformitet. Prema periostalnoj teorijikod posteromedijalnog pomeranja medijalni periost je očuvan i može da služi kao šarka za stabilizovanje odlomaka. U tom slučaju pored hiperfleksije podlakticu treba postaviti u položaj pronacije. Kod posterolateralnog pomeranja očuvan je spoljnji periost. On može da posluži kao spoljnja šarka za medijalno približavanje odlomaka kada je podlaktica u supinaciji. Prema drugoj teoriji mišići u pronaciji ili supinaciji obezbeđuju stabilnost reponovanih odlomaka. Dokazano je da su unutrašnja stuktura kosti i ligamenti odgovorni za stabilizaciju koronarne rotacije udaljenog odlomka[ Prema Abrahamu kada se uradi kompletna redukcija odlomci su najstabilniji u maksimalnoj fleksiji sa podlakticom u pronaciji od 90 stepeni bez obzira da li je pomeranje odlomaka bilo posterolateralno i posteromedijalno. Svi se slažu da je spoljnja stabilizacija preloma najefikasnija u prvoj repoziciji. Sagitalno pomeranja se predupređuje hiperfleksijom. Pronacija podlaktice predupređuje varusno naginjanje odlomka. Ukoliko nije urađena potpuna repozicije odlomaka onda pronacija podlaktice može dovesti do valgusa odlomka. Supinacija podlaktice destabilizuje prelom i dovodi do varusa. Horizontalna rotacija odlomaka je moguća i pri punoj fleksiji i pronaciji podlaktice naročito kada se podlaktica rotira unutra prema grudnom košu. Početno pomeranje u jdnoj ravni može kasnije da dovede do pomeranja i u drugoj ravni. 

Metode stabilizacije ili održanja. Adekvatna redukcija je uslov da bi se razmatrala stabilizacija. Ukoliko se reducija uspešno obavi manipulacijom (nameštanjem) stabilizacija se postiže ili gipsom ili perkutanom fiksacijom iglama i gipsom. Ukoliko se na može postići odgovarajuća repozicija manipulacijom pristupa se ili trakciji ili operaciji.

Stabilizacija gipsom je vrlo rasprostranjena. Njena prednost je lako postavljanje, dostupnost i bliskost većini lekara. Ona ne zahteva posebnu opremu. Male su šanse jatrogene infekcije, oštećenja rasta, a daje dobre rezultate. Mnogi ortopedi smatraju da je zatvorena redukcija i gipsana imobilizacija inicijalni tretman svih suporakondilarnih preloma humerusa. Posle postignute repozicije lečenje dislociranih preloma  je isti kao nedislociranih. Prilikom postavljanja gipsa uvek voditi računa da se ne vrši pritisak u kubutalnoj jami. Po postavljanju gipsa obavezna ja hospitalizacija i kontrola, a pri otpustu savet o mogućim komplikacijama. Kontrolna radiografija se vrši kroz gips. Veliki problem predstavljaju nestabilni prelomi tipa III. Da bi se predupredila rotacija udaljenog odlomka potrebno je veliko savijanje lakta, a njega ometa vliki otok. S druge strane povlačenje otoka posle par dana uz uobičajeno postavljanje (adukcija) podlaktice uz grudni koš vrlo često dovodi do skilznuća takvih preloma. Zbog toga se smatra da je ovaj vid stabilizacije vrlo rizičan kod nestabilnih preloma tipa III. Svakako da imobilizacija gipsom nosi izvesne rizike i probleme. Hiperfleksija lakta može da dovede do povećanja otoka i povećanja pritiska u odvojenim mišićnim prostorima, te  mogućnost Volkmanove ishemične kontrakture  i compartment sindroma. Volkmanova ishemična kontraktura se može razviti kod bilo kog povređenog sa suporakondilarnim prelomom, bez obzira na metod lečenja ali se najčešće razvija kod imobilizacija u gipsu. Gubitak repozicije je sledeći najčešći problem kod lečenja suprakondilarnih preloma gipsom i to obično kada se otok povuče.

Perkutana fiksacija je sve rasprostranjenija zahvaljujući razvoju tehnike snimanja (pojačivač slike) i opreme za postavljanje igala. Ona je danas relativno jednostavna procedura. Swenson i Casiano su uveli metodu. Originalno su postaviljali dve Kiršnerove igle, jedna sa medijalne, a druga sa lateralne strane, ukršteno kroz odlomke. Napravljene su brojne varijante ove metode. Sve više radova pokazuje da postoje dobri klinički rezultati fiksacijom iglama postavljenim lateralno. Ove igle mogu biti paralelne ili u cilju veće kontrole rotacije mogu da idu divergentno. Posle njihovog postavljanja uradi se klinička i fluoroskopska kontrola. Ako postoji nestabilnost onda se obavezno postavlja i treća igla sa medijalne strane. Ukrštene igle daju najbolju stabilnost ali nose opasnost od povrede ulnarnog nerava koja je na sreću iapak retka. Metoda pretpostavlja prethodnu dobru redukciju manipulativnom metodom. Igla se postavlja sa laktom u hiperflskiji. Treba imati na umu da je važnije kako igla prolazi prelom nego gde ulazi u kost. Stabilnost je veća kada su igle udaljenije na mestu preloma. U principu treba planirati da igle prolaze na spoju srednje sa medijalnom i lateralnom tećinom (slika). Kada je lakat jako otečen, a naročito kod malog deteta teško je naći orijentacione tačke. Pritiskom se istisne otok i olakšava pronalaženje ispupčenih mesta kondila i epikondila. Neki preporučuju da se malim rezom pronađe epikondil pa da se kroz njega postavlja igla. Standarno se postavljaju glatke igle. Igla mora proći kroz udaljeni odlomak, prelomnu liniju i kroz suprotni koretks gornjeg odlomka. Prvo se postavlja igla sa strane na koju je pomeren udaljeni odlomak kako bi se on primicao ka osnovnoj masi kosti. Mi obično prvo postavljamo iglu kroz lateralni kondil. Pri postavljanju medijalne igle posebno treba voditi računa o ulnarnom nervu. Prilikom ulaženja igla treba da bude što je više moguće napred u predelu medijalnog epikondila. Korisno je palac držati iza medijalnog epikondila i time štititi ulnarni nerv. Ekstenzija lakta odbacuje nerv pozadi i smanjuje mogućnost povrede pri postavljanju ugle. Potrebna je rentgenska kontrola. Ruka se stavlja u gips u fleksiji od 90°. Moguće je da se ulnarni nerv tada nateže preko igle i da daje simptome i kada nije proboden. Zbog toga i zbog (obično) velikog otoka mnogi preporučuju imobilizacija u otvorenom gipsu u položaju fleksije lakta od 30° do 60°. Obavezna je kontrola tokom 24 do 48 sati, a zatim za 7 dana kada se po potrbi može promeniti gips. Kontrolna radiografija obično nije potebna. Igle se vade posle tri do četiri nedelje. Perkutana fiksacija daje dobre rezultate sa najmanje komplikacija. Mnogi je smatraju za najprihvatljiviju tehniku stabilizacije naročito za treći tip preloma. Osnovna prednost je dobra stabilnost odlomaka što dalje omogućava imobilizaciju u umerenoj fleksiji, a time sprečava mnogućnost komplikacija. S druge strane ona je jeftinija od drugih metoda. Loša strana je mogućnost povrede nerava i infekcija oko igala. Jatrogena povreda ulnarnog nerva je na svu sreću u većini slučajeva prolazna, ali postoje i trajna oštećenja. Kada postoji povreda ulnarnog nerva i medijlno postavljena igla treba uraditi ranu intervenciju. Radi se postupno: prvo se lakat ispružio (extensio). To može dovesti do poboljšanja neurološkog stanja. Gubitak postignute repozicije je izuzetno redak i nastaje zbog neadekvatnog postavljanja igala. Mogući varus ili valgus lakta su posledica loše redukcije, a ne perukatne fiksacije. Ukoliko ne dođe do nuerolškog poboljšanja onda se vadi iga sa medijalne strane. Dalji postupak uslovljen je stanjem nerva; održavanje  oštećenja nameće potrebu sa njegovim hirurškim oslobađanjem.

U pogledu vremena lečenja postoje izvesna neslaganja (kontraverze). Tip III suprakondilarnog preloma se tradiocinalno smatra kao ortopedska hitnost i mora da se leči odmah. U slučajevima kada koža nije ugrožena, kada je otok mali i kada nema neurovaskularnog poremećaja može da se odloži intervencija 8 do 10 sati da bi se izbegla intervencija u neadekvatnim uslovima i da bi se obezbedilo utrenirano i iskusno osoblje. Imobilizacija se postavi u ekstenziji, vodi se računa da se ne nategne koža ruka se postavi u elevaciju i vrši se opservacija do definitvnog zbrinjavanja.

Trakcija može dati dobre rezultate u lečenju dislociranih suprakondilarnih preloma. Indikovna kod kominutivnih suprakondilarnih preloma gde fiksacija iglama nije efikasna. Postoje brojne tehnike trakcije. One mogu biti lateralne i preko glave. Pored toga sila trekacije može da bude aplikovana preko kože ili preko kosti. Cilj trakcije je da se postigne i da se održi repozicija. U tom slučaju koristi se klin ili zavrtanj preko olekranona.  Ona ne mora uvek dovesti do redukcije. Ukoliko se odgovarajuća redukcija ne postigne za nekoliko dana indikovna je manipulacija. Ukoliko se i manipulacijom ne postigne redukcija treba nastaviti trakciju i prihvatiti deformaciju koja se razvija, a kasnije uraditi korektivnu osteotomiju. 

Operativno lečenje ima svoje indikacije kod suprakondilarnih preloma. U apsolutne indikacije spadaju otvoreni prelomi i zatvoreni prelomi sa teškim vaskularnim poremećajem naročito ako je poremećaj pogoršan pokušajem redukcije ili se ne poboljšava repozicijom. Ako se ishemija zadržava i posle repozicije preloma ne treba odlagati eksploraciju brahialne arterije. Kod otvorenih preloma treba hitno uraditi debridman odlomaka, repoziciju, perkutanu fiksaciju iglama i antibiotsku zaštitu. Primarna otvorena redukcija nije novost, ali se ne može preporučivati kao rutinski metod. Treba je koristiti kada je zatvorena redukcija neuspešna. Kada se proksimalni odlomak zabije u brahialni mišić i pri tom karakteristično nabere kožu to nije indikacija za otvorenu repoziciju, ali opminje hirurga da nameštanje može da bude problematično i da može da bude indikovano operativno lečenje. Bolje je uraditi otvorenu repoziciju nego traumatizovati tkiva ponovljenim manipulacijama. Odluka kada zatvorena repozicija nije moguća i kada je indikovana otvorena repozicija mora biti pravo hirurga. Značajan varus deformitet posle zatvorene repozicije nije prihvatljiv i može biti indikacija za otvorenu repoziciju. Mogućnost infekcije i neuro-vaskularnog poremćaja je izuzetno mala, a myositis ossificans se pojavljuje retko. Glavana komplikacija hirurškog lečenja je smanjenje pokretljivosti lakta i pojava varusnog deformiteta. Svakako da pristup prelomu ima u tome značajnu ulogu. Posteriorni pristup daje dobru preglednost preloma, ostavlja ožiljak sa zadnje strane na neoštećenim tkivima, a ne dozvoljava dobru preglednost prednje strane gde se uglavnom i nalaze oštećenja mekih tkiva. Lateralni pristup je jednostavan, siguran, omogućava dobar uvid u prednju i zadnju stranu preloma, a loš uvid u medijalnu stranu. Naročito je indikovan k. Medijalni i lateralni pristup daju manji stepen ukočenja. Preporučujemo pristup laktu sa suprotne strane od pomernja distalnog odlomka. On omogućava da se izvade interponirana meka tkiva i da se ne povređuje očuvani periost sa suprotne strane. Bez obzira na pristup fiksacija odlomaka vrši se ukrštenim Kiršnerovim iglama. Vreme operacije ima takođe značajnu ulogu. Iako u literaturi postoje stavovi da ne treba suviše žuriti i da hiruršku repoziciju treba uraditi u roku od 4 dana mislimo da je bolje ranije uraditi repoziciju, isprazniti hematom, dovesti fragmente u fiziološki odnos i smanjiti mogućnost komplikacija. Hirurška intervencija posle 4 dana povećava znatno verovatnoću od myisitis ossificans.

Suprakondilarni prelomi su metafizarni prelomi. Zarastaju vrlo brzo. Imobilizacija se skida nakon 3 nedelje i započinje se fizikalna terapija. Prognoza je obično dobra. Najveći funkcionalni problemi se očekuju u predelu lakta; smanjeno savijanje, ograničeno opružanje i prekomerno opružanje (hiperekstenzija). Lošiji rezultati se nalaze kod većih pomeranja i lošije nameštenih preloma.

Ukoliko suprakondilarni prelom prati drugi prelom kostiju ruke sa iste strane onda treba prvo stabilizovati suprakondilarni prelom, a zatim zbrinuti na odgovarajući način ostale prelome. 

Lečenje zakasnelih ili loše redukovanih preloma

U literaturi nema preciznih parametara za lečenje ovih pacijenata. Zakašnjenje 3 do 5 dana pre zatvorene repozicije i perkutane fiksacije se smatra prihvatljivim. Odgovarajuće lečenje pacijenata koji dođu jednu ili dve sedmice posle povrede sa nereponiranim ili neadekvatno reponiranim prelomom je obično teško. Od velikog značaja su stanje kože i neurovaskularnih struktura. Takođe treba uzeti u obzir vreme proteklo od povrede i uzrast pacijenta. U sonovi postoje dva pristupa. (1) Konzervativni pristup podrazumeva da se sačeka i vidi kakav će biti ishod. On se bazira na postavci da repozicija suprakondilarnog preloma sa početnim kalusom može vrlo retko da uspe, al. i da vrlo lako dovede do povećanog ukočenja lakta. Podržava ga saznanje da su retki funkcionalni poremećaji čak i kod nesraslih preloma. (2) Agresivni pristup podrazumeva repoziciju, zatvorenu ili hiruršku. Bazira se na postavci da je mogućnost remodelacije suprakondilarnih preloma mala. Čak i malo poboljšanje može da prelom učini kozmetski prihvatljivim. U savakom slučaju ne treba obavezbo težiti potupnoj anatomskoj repoziciji. Iako ima autora koji preporučuju hiruršku repozicijumislimo da je bolja adekvatna ali ne anatomska repozicija nego hirurška “idealna” repozicija. 

Komplikacije nisu tako retke i mogu se podeliti u dve kategorije: fukcionalne i kozmetičke. Funkcionalne komplikacije uključuju ograničenje pokreta lakta, a kozmetske varus, valgus lakta i hiperekstenziju. Hronološki komplikacije se mogu podeliti na rane i kasne. U rane komplikacije spadaju vaskularne povrede, povrede perifernih nerava, Volkmanova ishemija ili sindrom zatvorenog prostora. U kasne komplikacije ubrajaju se loše srastanje, ukočenje i  myositis ossificans

Neurološke komplikacije su relativno česte i dešavaju se u oko 10 do 15% suprakondilarnih preloma ^{Bailey, Cramer, Dormans}. Kod posteromedijalnog pomeranja udaljenog (distalnog) odlomka bliži (proksimalni), oštri odlomak se zabada u prednje-spoljnu stranu nadlaktice pa je u tom slučaju najčešće pogođen radijalni nerv. Kod posterolateralnog pomeranja udaljenog odlomka najčešće povređen medianus. U ovom slučaju nije retka udružena povreda brahijalne arterije. Povreda prednjeg interosalnog nerva može biti iznenađenje mada je on najčešće povređeni nerv. Njegov položaj u predelu prednje podlaktice čini ga jako povredljivim. On oživčava felexor pollicis longus i flexor digitorum longus za kažiprst. Nedovoljno prikazivanje povreda interosalnog nerva dolazi dobrim delom i zbog toga što on nema senzitivni ispad. Zbog malog kliničkog nalaza povreda se lako previdi pa treba misliti na nju i tražiti je. Ulnarni nerv nije često povređen. Povređuje ga gornji odlomak, zatim organizovani krvni podliv, a neretko nastaje u toku lečenja usled prekomerne trakcije ili povrede iglom. Dešava se da nerv obuhvata kalus. Najveći problem povreda nerva je utvrđivanje pravovremene i tačne dijagnoze. Često nije moguće uraditi odgovarajući neurološki pregled kod mlađe dece sa suprakondilarnim prelomom, naročito u hitnoj službi. Roditelji moraju biti upoznati da je moguće kasnije otkriti neurološki ispad koji u tom trenutku ne može da se utvrdi. Na sreću, većina povreda nerava je neuropraksične prirode i spontano se oporavlja. U tim slučajevima je dovoljno praćenje i/li fizikalna terapija u cilju sprečavanja kontraktura. Postoji znatan broj kompletnog presecanja nerva. Najčešće je prekinut radijalni nerv. U slučajevima persistentnog poremećaja fukcije nerava treba uraditi elektromiografsku studiju u roku od dva do tri meseca i u slučaju da se potvrdi prekid treba uraditi eksploraciju i anastomozu ili premošćavanje kalemom (grafting)

Vaskularne komplikacije kod suprakondilarnih preloma su teže i češće nego kod drugih preloma u dece. Različiti su podaci o incidenci vaskularnog oštećenja. Kod tipa III ekstenziojnog suprakondilarnog preloma kreću se od 2 do 38%. Ovako velika varijacija dolazi od različite definicije i stava šta je to vaskularni kompromis. U vaskularne poremećaje ubrajaju: smanjenje pulsa, izostanak pulsa i ishemija uda. Hronološki poremećaji nastaju primarno tokom lomljenja ili sekundarno tokom nameštanja. Vaskularni poremećaji u odnosu na silu mogu nastati direktnim dejstvom ili indirektno. Direktni poremećaj kod preloma može da nastane kompletnim presecanjem brahialne arterije, cepanjem intime ili kmpresijom između odlomaka ili preko napred pomerenog odlomka. Indirektna povreda je najčešće rezultat kompresije. Visina vaskularnog oštećenja ima određen značaj; ako je kompromis ispod arteria collateralis ulnaris inferior bogata klateralna cirkulacija oko lakta obično obezneđuje distalno adekvatnu cirkulaciju. Neki tipovi preloma češće dovode do vaskularnog oštećenja. Ekstenzioni tip sa velikim pomakom udaljenog odlomka vrlo često dovodi do poremećaja krvotoka u udaljenom delu ruke. Na krvnim sudovima su moguća različita patološka stanja. Krvni sud može da bude u grču (spazmu), pritisnut, procepljen, pokidan, tromboziran ili da se razvije aneurizma. Sekundarni efekt zavisi od tipa i stepena ishemije. Mogu da se ogledaju u gubitku sezitivne i motorne funkcije nerava, u fibrozi mišića, pa do potpune gengrene i amputacije. Teške sekvele su na sreću retkerisustvo radijalnog i kapilarnog pulsa nisu pouzdani u dijagnostici vaskularnog oštećenja, ali može biti nagoveštaj ozbiljnjih komplikacija. Daleko je pouzdanije utvrđivanje funkcije mišića distalno od povrede. Vaskularni monitoring olakšava kliničko ispitivanje i utvrđivanje stanja vaskularizacije pogotovo kod dece kod koje je teško utvrditi funkcionalno stanje mišića. Arteriografija je suviše invazivna uz to nedovoljnjo precizna i za neko vreme odlaže hirurške eksploraciju pa je ne treba koristiti. Popularnije su neinvazivne tehnike. Monogo se koristi dopler krvnih sudova. Korisno je uporediti nalaz povređene sa nalazom nepovređene ruke. Puls oksimetar može biti grubi pokazatelj kapilarne cirkulacije prsta. Ipak ništa ne može zameniti klinički pregled i praćenje koje daje najviše podataka o stanju vaskularizacije.

Postoje različiti stavovi u lečenju akutne vaskularne povrede kod suprakondilarnih preloma. Najbolja preporuka je da je pristup individualan. Rano istraživanje i otklanjanje poremećaja vaskularizacije znatno smanjuje incidencu komplikacija. Ako je ruka jasno ishemična mora odmah da se oslobodi i stavi u ispruženi (ekstenzioni) položaj. Kada nema poboljšanja a postoji osnovana pretpostavka da je arterija u kontinuitetu ali u spazmu može da se pokuša sa lokalnim ubrizgavanjem anestetika ili sa infuzijama fiziološkog rastvora sa analgeticima. Ukoliko nema poboljšanja u trajanju ne dužem od 30 minuta ima indikacija sa se uradi blokalda ganglion stelatuma. Ukoliko ponovo nema poboljšanja tokom 30 minuta pristupa se eksploraciji arterije. Kod preloma koji se ne mogu na prihvatljiv način reponovati i uz to su praćeni poremećajem cirkulacije indikovna je hirurška, anatomska repozicija i unutrašnja stabilizacija sa oslobađanjem krvnih sudova. Ona često dovodi do uspostavljanja cirklulacije. Eksploracije unutar 24 sata smanjuju znatno učestalost Volkmanovih kontraktura. Moguća su različita patološka stanja. Krvni sud može da bude u grču (spazmu), pritisnut, procepljen, pokidan, tromboziran ili da se razvije aneurizma. Sekundarni efekt zavisi od tipa i stepena ishemije. Mogu da se ogledaju u gubitku sezitivne i motorne funkcije nerava, u fubrozi mišića, pa do potpune gengrene i amputacije. Teške sekvele su na sreću retke Kontinuirano praćenje povređenih je od ogronmog značaja. Kako je kod povreda brahijalne arterije moguće da bogata kolateralna cirkulacija nadoknadi protok distalno,  mora se voditi računa da se ona ne ošteti neodgovarajućom imobilizacijom. Prema tome dozvoljeno je podvezivanje brahijalne arterije kad je ona potpuno rupturirana. Kada god se razvije sekundarna ishemija distalno treba uraditi fasciotomiju i epimisiotomiju. Čak i kod kasno urađenih intervencija može se dobiti izvesno poboljšanje. Aneurizmalne foramcije kao posledice povrede brahijalne arterije spadaju u retkosti.

Volkmannova ishemična kontrakturaje ishemična paraliza i kontraktura mišića podlaktice i šake, ređe i noge koja nastaje kao posledica loše imobilizacije sa stezanjem u predelu lakta i kolena. Volkamnn je tvrdio da ishemija nastaje zbog opstrukcije arterije. Unapređenjem lečenja preloma dece incidenca ove teške komlikacije se smanjuje, ali se ona može razviti i pored odgovarajućeg lečenja. O detaljima Compartment sindroma videti detaljnije na drugom mestu.

Smanjenje pokretljivosti anatomski reponiranih suprakondilarnih preloma je retko. Ukoliko postoji zadnje iskrivljenje (posteriorana angulacija) onda može da se nađe veće ograničenje savijanja lakta koje se rastom delimično popravlja.

Myositis ossificans je izuzetno redak i javlja se uglavnom posle ponavljanih ortopedskih repozicija.

Ugaona iskrivljenja (angularne deformacije) u koronarnoj ravni, cubitus varus i cubitus valgus su najčešće komplikacije suprakondilarnih preloma. Njihova incidenca je od 0 do 50%. Posteromedijalni deplasmani češće se komplikuju varusnom angulacijom, a posterolateralni razvijaju valgusnu devijaciju. Oni se rastom se ne koriguju. Kubitus varus je daleko češći i stvara veće kozmetske probleme. Funkcionalna oštećenja su minimalna. Varus i valgus lakta se određuje preko ugla nošenja. Ovaj ugao čini meidijalna ivica nadlaktice i medijalna ivica ispružene podlaktice u punoj supinaciji. Ugao nošenja pokazuje značajne individualne varijacije. Zbog toga se u ispitivanju nepovređena strana uzima kao normalna vrednost. Loša repozicija je najčešći uzrok varusnog deformiteta. Retko varus nastaje zbog prekida rasta sa medijalne ili zbog stimulisanje rasta sa lateralne strane. Najbolji metod lečenja je dobra repozicija i fiksacija i izbegavanje komplikacije. Metod za korekciju deformiteta je korektivna osteotomija. Osim kliničkog nalaza izraženog kozmetskog deformiteta, nema jasnih kriterijuma za korekciju. Zbog nepredvidljivog stimulisanja rasta bolje je hiruršku intervenciju uraditi što kasnije odnosnmo što bliže završetku rasta. Uvek imati na umu da je moguće da se radi o trodimenzionalnom poremećaju. Najjednostavnije su lateralne klinaste osteotomije sa fiksacijom Kiršnerovim iglama. Njihov nedostaci su: osteotomije koje su po pravilu više nego što je bilo mesto preloma pa i dalje prominira lateralni kondil, zatim problemi sa solidnom fiksacijom i mogućnost obuhvatanja radijalnog nerva kalusom. Polulučne osteotomije u suprakondilarnom predelu omogućavaju rotacije u dve ravni i korekciju zaostalih ispupčenja lateralnog kondila. Za lučne osteomije se preporučuje pristup kroz triceps jer daje najbolji uvid. U svakom slučaju može doći do ponovnog varusa uglavnom zbog neodgovarajuće primarne korekcije ili zbog gubitka korekcije zbog neadekvatne fiksacije. Pored toga može doći do povrede nerava, najčešće ulnarnog, zatim do infekcije, ukočenja ili smanjenja pokretljivosti, ružnog ožiljka i dr. Medijalni pristup sa distrakcijom medijalnog korteksa i čuvanjem lateralnog je kozmetski vrlo prihvatljiv. On daje mogućnosti i naknadne korekcije deformacije (ako se koristi spoljnji fiksator) ali ima nešto duže zarastenje (popunjavenje zjapa).

Kubitus valgus je znatno ređi i uglavnom prati suprakondilarne prelome sa postero-lateralnim pomeranjem udaljenog odlomka naročito kada je udaljeni odlomak rotiran upolje. U ovom slučaju biceps i triceps svojim zatezanjem rezultiraju povlačenje udaljenog odlomka upolje. On se može javiti kod fleksionih preloma gde se udaljeni odlomak rotira upolje. Kod valgusnog deformiteta može doći do kasnih paraliza ulnarnog nerva i tome se mora voditi računa. Kozmetski efekt je minimalan.