Pojam akutnog abdomena podrazumeva skup raznorodnih kliničkih entiteta. On ob­uhvata sva ona patološka stanja u trbušnoj duplji koja, zbog svoje kliničke slike, ozbilj­nosti patološkog supstrata i progresivne evolucije, zahtevaju neodložnu hospitaliza­ciju, preduzimanje odgovarajućih mera re-animacije i intenzivne terapije. Ipak treba naglasiti da je postavljena dijagnoza akut­nog abdomena izraz trenutne i privremene dijagnostičke insuficijentnosti.

Uprkos činjenici da danas, zahvaljujući postojanju savremenih interventnih neo-perativnih procedura, dijagnoza akutnog abdomena ne podrazumeva uvek i urgent­nu laparotomiju, svaki akutni abdomen po­tencijalno vodi ka izuzetno teškim pa i fa­talnim komplikacijama koje se mogu resiti jedino hirurškim (operativnim) putem. Sto­ga se teško može prihvatiti podela koja se sreće u literaturi a po kojoj postoje „hirur-ški” i „internistički” akutni abdomen.

Iako postoji veliki broj definicija koje determinišu pojam akutnog abdomena, sa­žeto posmatrano, mogla bi se prihvatiti ona definicija po kojoj ovaj pojam obu­hvata tri osnovna sindroma: ^canović

1. Sindrom peritonitisa,
2. Sindrom ileusa,
3. Sindrom intraabdominalnog krvarenja.

Međutim, i ovu podelu treba prihvatiti uslovno, zbog toga što u okviru svakog akutnog abdomena, u manjoj ili većoj me-ri, postoji međusobno preplitanje patolo­ško anatomskih supstrata sva tri pomenuta sindroma. Naime, svaki peritonitis, usled paralize lokalnog vazomotornog sistema, uvek izaziva i sledstveni paralitički ileus (tzv. ileus-peritonitis). S druge strane, sva­ka crevna okluzija (ileus), ukoliko traje pre­dugo, tj. ukoliko se hirurški ne interveniše na vreme, dovodi do perforacije creva i na taj način uvodi pacijenta i u stanje peritoni­tisa. Najzad, akutni hemoragično-nekrotični Pankreatitis, kao jedan od najtežih vidova akutnog abdomena, u svom patološko ana­tomskom supstratu obuhvata sve tri pobro­jane kategorije akutnog abdomena – i peri­tonitis i ileus i intraabdominalno krvarenje.

Stanja koja u širem smislu pripadaju ka­tegoriji akutnog abdomena jesu: – perforativni peptički ulkus želuca i duodenuma;

–   peritonitis bilo koje geneze (hemijski ili bakterijski);

–   akutni apendicitis;

–   akutni holecistitis sa komplikacijama;

–   akutni supurativni holangitis;

–   akutni pankreatitis;

–   okluzija tankog ili debelog creva (ileus);

–   inkarceracija abdominalnih hernija;

–   akutna faza divertikularne bolesti kolo­na;

–   akutna ginekološka stanja (ruptura tu­barne ili ovarijalne trudnoće, ruptura uterusa, akutni salpingitis, torzija i rup­tura ovarijalne ciste, itd);

–   vaskularne lezije intraabdominalnih or­gana (mezenterijalna embolija i trombo-za, hematoperitoneum različitog pore­kla i ruptura aneurizme abdominalne aorte);

–   povrede intraabdominalnih organa. 

Klinička slika

U kliničkoj slici akutnog abdomena tre­ba uvek razlikovati dve osnovne grupe simptoma i kliničkih znakova:

a)   opšti simptomi i znaci,

b)   lokalni simptomi i znaci.

Prilikom determinisanja opštih znakova treba obratiti pažnju na habitus i izgled pacijenta. Bolesnik sa razvijenom klinič­kom slikom akutnog abdomena je teško pokretan ili potpuno nepokretan, adinami-čan, malaksao, bez apetita, povijen je u struku, i jednom ili obema rukama drži se za trbuh. Kada se postavi u ležeći položaj, noge drži povijene u kolenima i kukovima (zauzima antalgični položaj). Bled je, upla­šen, obloženog jezika, ubrzanog i filiform-nog pulsa, ubrzanog disanja, subfebrilan ili febrilan, i sa izraženim abdominalnim fa-cijesom (facies abdominalis s. Hypoccrati-cd). Jedino se kod bilijarnog peritonitisa, a usled inhibitornog efekta resorbovanih žučnih soli na sprovodni sistem miokarda, javlja bradikardija). Blede beonjače mogu ukazivati na intraabdominalno krvarenje, dok subikterus sklera može biti znak bili­jarnog peritonitisa. Lividne mrlje po trupu mogu ukazivati na mezenterijalnu trombo-zu, na akutni hemoragično-nekrotični pan­kreatitis, ali se mogu sresti i u terminalnim (ireverzibilnim) stanjima perifernog cirku-latornog kolapsa. Vidljiva nadutost trbuha u ležećem položaju najčešće ukazuje na crevnu okluziju (ileus), ali može biti i znak akutnog intraabdominalnog krvarenja ili prisustva druge slobodne tečnosti u trbu­hu (ascites).

Vodeći (dominantan) lokalni znak kod akutnog abdomena jeste – bol u trbuhu. Generalno posmatrano, postoje tri osnov­ne vrste bola: Prvi je tzv. površinski (kožni) bol. Druga vrsta jeste duboki bol, koji se generiše u mišićima, tetivama i zglobovi­ma. Ove dve vrste bola združene daju tzv. somatski bol. Treći tip bola je tzv. visceral-ni bol.

U zidu visceralnih organa ne postoje nervni završeci za bol već samo receptori koji reaguju na istezanje (distenziju), na grčenje glatkih mišićnih ćelija, kao i spe­cifični hemoreceptori, koji bolnim senzaci­jama reaguju na ishemiju i na hemijske na-dražaje. Zbog toga je bol koji se javlja u početnim fazama akutnog abdomerna ne­jasnog, neodređenog i difuznog karaktera – tzv. visceralni ili splanhnični bol. Ova vr­sta bola je obično praćena lokalnom ekscitacijom vegetativnog nervnog sistema, uz predominaciju simpatikusa. Time se obja­šnjava postojanje psihomotornog nemira.

Tek kasnije, kada inflamatorni proces u trbuhu uznapreduje i proširi se na parije-talni peritoneum koji ima klasične recep-tore bola — javlja se lokalizovan bol (tzv. somatski bol), koji se jasno i precizno pro-jektuje na karakterističnim tačkama na prednje-bočnom trbušnom zidu. Drugim recima – dok visceralni bol ima pretežno segmentalnu distribuciju, somatski bol is­kazuje regionalnu distribuciju/ Prelaz vi-sceralnog u somatski bol uvek je siguran znak progresije patološkog procesa u trbu­hu sa slikom akutnog abdomena.

Zaseban vid bola koji se sreće kod akut­nog abdomena jeste tzv. preneseni bol. On se manifestuje istovemenom pojavom bo­la u zoni obolelog organa, ali i u udaljenoj kutano-mišićnoj zoni trupa. Preneseni bol se tumači identičnim embrionalnim seg-mentnim poreklom obolelog organa i od­govarajuće površinske regije trupa u kojoj se preneseni bol lokalizuje.

Sve pobrojane bolne senzacije se pu­tem odgovarajućih nervnih vlakana i sen-zoričkih puteva smeštenih u zadnjim ro­govima kičmene moždine prenose do talamusa, a zatim do gyrus-a postcentra-lisa parijetalnog lobusa kore velikog mo­zga. Tu se (u zoni 1-3) nalazi precizna projekcija obrnutog senzoričkog homun-kulusa.

Međutim, treba naglasiti da bol, kao vo­deći subjektivni simptom u okviru entiteta akutnog abdomena, nije uvek identičnog karaktera. Postoji više tipova (karaktera) bola:

a) Perforativni bol se u klasičnoj kliničkoj terminologiji označava još i kao „abdo-minalna drama” (izuzetno jak i iznena­dan bol koji pacijenta „budi iz sna”) ili kolapsni bol (nastupanje trenutnog cir-kulatornog kolapsa i šoka usled izne­nadnog i snažnog bola u trbuhu). Ova vrsta bola je najkarakterističnija za per­foraciju peptičnog ulkusa, kao i za rup-turu aneurizme abdominalne aorte.

b) Progredijentan (evolutivan) bol, koji nastaje postepeno i može trajati satima uz postepeno pojačanje intenziteta. Ovakav tip bola se vida kod akutne upale žučne kese, ali i kod drugih vrsta peritonitisa. 

c)  Kolika je tip bola koji nastaje usled gr­ča (spazma) glatkih mišićnih ćelija sme­štenih u zidu šupljeg organa. Kolika može biti: crevna, bilijarna ili renalna. Kolika se javlja u ciklusima koji traju po nekoliko minuta i koji se u pravilnim vremenskim razmacima naizmenično smenjuju sa mirnim, gotovo bezbolnim intervalima. Svaki od ciklusa kolike sa­stoji se iz tri osnovne faze. Prva je uz­lazna faza (kreščendo), tokom koje bol postepeno postaje sve jači, usled sve in­tenzivnijeg grčenja glatke muskulature. Druga je faza platoa, tokom koje bol dostiže svoj maksimum i koja traje ne­koliko minuta. Najzad, treća je silazna (dekreščendo) faza, tokom koje, usled postepenog iscrpljivanja transmitera na nivou neuromišićnih spojnica, nastupa slabljenje ili gotovo potpuni prestanak bola.

d) Ishemijski bol nastaje usled grča (spa­zma) ili akutnog začepljenja krvnog suda. Izuzetno je snažnog intenziteta i obično se ne može kupirati ni najja­čim analgeticima. Ova vrsta bola se vi­đa kod strangulacionog ileusa (akutna crevna ishemija) i kod akutne mezente-rijalne tromboembolije, a može se regi-strovati i kao tranzitorna pojava kod arteriosklerotično izmenjenih mezenteri-jalnih krvnih sudova (abdominalna angina), i to obično nakon obilnijeg ili masnijeg obroka. Međutim, kada u po-odmakloj fazi već dođe do izumiranja (nekroze i nekrobioze) organa, pravi ka­rakter ishemijskog bola se gubi {„crevo koje nije vitalno – ne reaguje na bol”).

e)  Ginekološki bol nastaje kao posledica akutnih ginekoloških stanja koja se go­tovo uvek mogu podvesti pod sindrom peritonitisa (akutni adneksoparametri-tis, akutni salpingitis, tuboovarijalni ap-sces, torzija i ruptura ovarijalne ciste, ruptura tubarne vanmaterične trudnoće, dr. pelveoperitonitisi). Ovaj tip bola je umerenog intenziteta, konstantan i če­sto je praćen osećajem nadutosti (pre­težno u donjim partijama trbuha). Kako daje propagaciju put nazad, ka sakru-mu, ka rektumu i bešici, ginekološki bol je često praćen tenezmima, tečnim stolicama i dizuričnim tegobama, kao i drugom ginekološkom simptomatolo-gijom (pojačana sekrecija, dismenoreja, metroragije itd.).

Osim karaktera, kod abdominalnog bo­la je nužno odrediti i ostale modalitete. To su: lokalizacija, jačina (intenzitet), širenje (propagacija) i povezanost bola sa drugim simptomima i kliničkim znacima.

U načelu posmatrano, prilikom određi­vanja precizne lokalizacije bola veoma je bitno razgraničiti – da li pacijenta trbuh vi­še boli u gornjim partijama (nadmezokolič-ni sprat), u donjim partijama (podmezoko-lični sprat), ili sasvim nisko – u nivou male karlice. Tako je bol kod perforativnog ul-kusa lokalizovan u epigastrijumu, da bi se kasnije, usled slivanja želudačnog sadrža­ja duž oba parakolična prostora, on proši­rio i na donje partije (nakupljanje tečnosti u Duglasovom špagu). Bol kod perforaci­je žučne kese lokalizovan je pod desnim rebarnim lukom, a širi se ka desnoj lopa­tici (plećki) i desnom ramenu, dok je bol kod akutnog pankreatitisa lociran prete­žno u srednjim partijama trbuha (mezoga-strijum), a iradira put nazad, ka kičmenom stubu („pojasni bol”). Kod perforativnog apendicitisa, bol je dominantan u ileoce-kalnoj regiji. Bol kod mezenterijalne trom-boze je izuzetno snažan, difuznog karak­tera (ishemijski bol), lokalizovan je u srednjim partijama trbuha i praćen je pri-mesama (tragovima) sveže krvi u stolici.

Povraćanje je dosta čest prateći znak akutnog abdomena, a najizraženije je kod sindroma ileusa. U zavisnosti od visine pre­preke, pacijent može povraćati pretežno želudačni sadržaj pomešan sa nesvarenim ili delimično svarenim ostacima hrane i primesama žuči (visoka opstrukcija), ili ti­pičan sadržaj tankog creva – miserere (srednja visina opstrukcije). Niske crevne opstrukcije (ileus debelog creva) rede do­vode do povraćanja. Ukoliko povraćanje postoji (inkompetentna valvula Bauchini), ono je fekaloidnog (nikada fekalnog) ka­raktera.

Zastoj stolice i vetrova se takođe viđa pretežno kod sindroma ileusa i obično je praćen nadutošću trbuha (meteorizam). 

Atipična klinička slika akutnog abdomena

Treba naglasiti da se klinička slika akut­nog abdomena razvija postepeno. Tokom prvih nekoliko sati ona je obično oskudni­ja, bez jasnih manifestacija svih karakteri­stičnih simptoma. Kod male dece, usled nerazvijenosti omentuma, kao i usled ne­završenog „procesa toldolizacije” (razvoj tzv. Told-ovih fascija koje anatomski fiksi­raju pojedine intraabdominalne organe), opšti znaci u kliničkoj slici dominiraju nad lokalnim znacima, dok ceo upalni proces u sklopu sindroma peritonitisa ide veoma burno i brzo se završava perforacijom šu-pljeg organa. Najzad, kod starih, dekrepid-nih osoba, kod kahektičnih bolesnika, kod imunokompromitovanih pacijenata, kod malignih bolesnika u terminalnoj fazi bolesti, kao i kod bolesnika koji su na kor-tikosteroidnoj ili citostatskoj terapiji, ukup­na (i opšta i lokalna) klinička simptomato-logija može biti izmenjena – u smislu osiromašenja kliničke slike bolesti. 

Dijagnostika

Osnovni dijagnostički znak koji se sre­će prilikom palpacije trbuha pacijenata sa akutnim abdomenom jeste rigiditet trbu­šnog zida (defence musculaire). On nasta­je kao odbrambena reakcija, a usled re­fleksnog spazma poprečno-prugaste mus­kulature trbušnog zida. U zavisnosti od stepena rasprostranjenosti upale trbušne maramice, defans može imati dufuzan, ali i lokalan karakter. Treba voditi računa o to­me da se defans vremenom „iscrpljuje”, tako da nakon nekoliko dana, čak i kod pa­cijenata koji su do momenta pojave akut­nog abdomena bili u dobroj fizičkoj kon­diciji, on može biti gotovo u potpunosti odsutan. Međutim, treba naglasiti da je de­fans samo odbrambena refleksna reakcija u čijoj osnovi se nalazi peritonealni nadra-žaj koji nastaje kao posledica same upale trbušne maramice – peritonitisa. Ovaj peri­tonealni nadražaj se nikada ne gubi i pa­žljivim fizikalnim pregledom može se de-tektovati u bilo kojoj fazi peritonitisa.

Palpaciju (kako površnu tako i duboku) uvek treba započeti od zone suprotne onoj gde bolesnik najintenzivnije oseća i loka-lizuje bol (punctum maximum), pri čemu treba obratiti pažnju na postojanje palpa-bilnih bolnih rezistencija i infiltrata. Bol kod pacijenta sa akutnim abdomenom uvek se pojačava pri palpaciji, ali i pri ka­šlju i napinjanju. Zbog toga kod ovih pa­cijenata dominira torakalni nad abdomi-nalnim tipom disanja.

Perkusijom se kod sindroma ileusa mo­že registrovati fenomen „bućkanja”, a ausKuuacijoni crevne penstaiciKe — reno-men „pretakanja”, dok se kod paralitičkog ileusa nailazi na „grobnu tišinu”. Među­tim, odsustvo peristaltike takođe se sreće i u sindromu peritonitisa!

Od nespecifičnih laboratorijskih analiza kod sindroma akutnog abdomena često se sreću umerena anemija, leukocitoza i po­višena sedimentacija, dok pregled urina može biti od pomoći u diferencijalnoj di­jagnozi prema renalnoj kolici. Skok azot-nih materija može biti znak dehidracije (se-kvestracija tečnosti u „treći prostor”), ali i znak uznapredovalog sindroma peritoniti­sa (sepsa). On je obično praćen padom vrednosti serumskih proteina i albumina, oligurijom kao i poremećajem acido-ba-znog statusa u smislu metaboličke acidoze. Međutim, jedan od prvih i najranijih zna­kova poremećaja acido-baznog statusa, ko­ji se u okviru sindroma peritonitisa može registrovati putem analize gasova u krvi -jeste blaga kompenzatorna hiperventilaci-ja. Ona je udružena sa alkalozom (pH iz­nad 7,40), povećanjem vrednosti HC0₃” i sniženjem parcijalnog pritiska C0₂ u arte­rijskoj krvi (hipokapnija). Sve ovo je obič­no praćeno padom vrednosti K* jona.

Porast serumskih amilaza i laktat-dehi-drogenaze (LDH) najpre ukazuju na akut­ni pankreatitis, ali se mogu sresti i kod perforacije peptičnog ulkusa, kod mezen-terijalne tromboze, kod akutnog infarkta miokarda, kao i kod masivnih nagnječenja (kontuzija) mekih tkiva.

Porast serumskog bilirubina, kao i porast serumskih transaminaza (SGOT, SGPT) ukazuje na neki od oblika hepatalne insu-ficijencije, bilo primarne bilo sekundarne geneze – opet u sklopu sindroma perito­nitisa.

Najzad, porast reaktanata akutne faze (CRP, TNF, MDF, itd.), zajedno sa pozitiv­nim bakteriološkim odgovorom (brisevi, hemokultura, urinokultura, bilikultura), si­guran su znak uznapredovalog sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) u okviru sindroma akutnog abdomena.