Prelomi kralice kod dece

Karlica dece je plastičnija, fleksibilnija i elastičlnija nego karlica odraslih. Povećana elastičnost i fleksibilnost sakroilijačnih zglobova i simfize povećava otpornost karlice dece na traumu. Za povredu karlice i kuka dece potrebna veća sila nego za prelom kod odraslih ili starih. Pored toga kod dece postoje specifične povrede hrskavice rasta i hrskavične apofize u predelu karlice. Shodno građi karlice i potrebnoj sili za njenu povrede kod dece, povrede karlice dece nisu česte, ali ih prati veliki procent komplikacija, a neke od njih su opasne po život. Kada postoji povređena karlica deteta treba uvek tražiti moguće, značajne povrede mekih tkiva, nerava i krvnih sudova, abdominalnih organa i genitourinarnog sistema.

Specifičnosti anatomije karlice dece

Karlica dece se sastoji od tri primarna osifikaciona centra: ilijalčnog, ishijadičnog i pubičnog. Oni se susutiču u Y hrskavici i spajaju u uzrastu od 16 do 18 godina. Sekundrani osifikacioni centri uključuju kristu ilijačne kosti, ishijadičnu apofizu, spinu ilijaku anterior inferior, tuberkulum pubikum, ugao pubisa,  spine ishijadične kosti i lateralno krilo sakruma.  Oni imaju određeno vreme pojavljivanja i zatvaranja. Krista ilijačne kosti okoštava oko 13 do 15 godina a zatvara se u uzrastu od 15 do 17 godina. Sekundarni centar osifikacije sedalne kosti se pojavljuje izmađu 15 i 17 godina , zatavara se između 19 i 25 godina. Donja bodlja bedrene kosti (spina iliaca anterior inferior) se javlja od 14 godina a spaja sa telom od 16 godina. Ovo ima značaja u tumačenju povreda karlice dece.

Acetabulum ima specifičnu građu, rast i uvećanje. Njega čine tri kosti: bedrena, sedalna i preponska koje se spajaju preko hrskavice rasta. Ova hrskavica se zbog svog izgleda označava kao triradiatna ili Y hrskavica. Njenim rastom se uvećava čašica kuka. Dubina čašice se povećava apozicionim rastom hrskavice i periosta na periferiji acetbuluma

Postoji nekoliko značajnih razlika anatomije karlice deteta i odraslih koje su od značaja za prelome karlice. Karlica detata je mnogo savitljivija što dolazi od građe dečje kosti, povećane elastičnosti zglobova i sposobnosti hrskavice koja je sposobna u većem porcentu, da apsorbuje energiju. Elastičnost zglobova (sakrolijačnih, simfize i dr.) može da dovede do znatnog pomernja pa i do preloma samo u jednom delu karlice za razliku od duplog preloma prstena kod odraslih koji prati prelom sa pomeranjem  (deplasmanom). Avulzioni prelomi apofiza dešavaju se mnogo češće kod dece i adolescenata nego kod odraslih jer je hrskavica mekša od kosti. Prelomi kroz hrskavicu (rasta) dece mogu dovesti do oštećenja rasta sa različitim posledicama.

Karlica deteta se sastoji od tri primarna osifikaciona centra i nekoliko sekundarnih centara. Primarni osifikacioni centri, ilijačni, ishijadični i pubiči se sustiču u predelu trijadialne hrskavice, a spajaju u uzrastu od 16 do 18 godina. Donja grana pubične kosti se spaja sa ishijadičnom kosti u uzrastu od 6 do 7 godina i može davati izvesne dijagnostičke teškoće u smislu postojanja preloma. Sekundarni osifikacioni centri se pojavljuju i zatvaraju u određenim uzrastima i mogu dati diferncijalno dijagnostičke probleme kod preloma karlice. Zbog toga ih treba poznavati.

Specifičnosti kliničkog pregleda

Deca su manje pouzdana u davnju podataka o povredi. Prelomi karlice dece su u velikom procentu praćeni povredama glave i gubitkom svesti što još više umanjuje pouzdanost anamnestičkih podataka. Ipak treba uvek uzeti podatke o mehanizmu povređivanja, mogućim urođenim anomalijama i neurološkim i vaskularnim oboljenjima. Povreda mekih tkiva i krvarenje kod povrede karlice je isto kao i kod odraslih. Zbrinjavanje disanja i obezbeđenje venske linije, borba protiv šoka je isto kao i kod svih težih povreda. Kateterizacija mokraćne bešike se rutinski radi, ali se pri tom obraća pažnja na moguće teškoće, prisutvo kravi i sl. Opšte stanje deteta i njegovo zbrinjavanje je na prvom mestu. Kod dece sa multipnom traumom treba uvek smatratrti da postoji prelom karlice sve dok se ne dokaže suprotno. Pregledanje karlice se radi sistematski. Pažljivo se istražuju i registruju polja kontuzije, abrazije, laceracije, tačkastih (ecchimosis) i velikih krvnih podliva (hematoma), a naročito u predelu međice (perineum). Palpiraju se pažljivo bodlje (spina iliaca anterior superior) kriste ilijačnih kostiju, sakroilijačni zglobovi i simfize. Pri tome se mogu naći pojačan bol na mestu preloma pa i krepitacije i neprirodna mobilnost karličnog prstena. Sledi ispitivanje pokreta kukova. Bol u predelu prepona pri fleksiji i ekstenziji kuka sugeriše moguću povredu karličnog prstena. Postoji nekoliko znakova koju sugerišu povrede karlice

1. Destot-ov znak podrazumeva postojanje hematoma ispod ingvinalnog ligamenta ili u skrotumu.

2. Roux-ov znak- smanjeno rastojanje od velikog trohanbtera do pubične spine na povređenoj strani (Lateralna kompresivna fraktura).

3. Earle-ov znak- koštana promincija ili veliki hematom i osetljivost pri rektalnom pregledu (označavaju značajni prelom karlice).

Kod preloma karlice ili sakruma može da se nađe osetljivost lumbalnog, sakralnog pleksusa ili povrede ishijadičnog, femoralnog ili obturatornog nerva. Zbog toga je neophodno redovno neurološko ispitivanje kod sumnje na povredu karlice.

Radiografija

Radiografija se radi kada se pacijent stabilizuje. Ordinirajući lekar bi trebalo da prati pacijenta na radiografiju i da zahteva odgovarajuće snimanje. Kod stabilnog deteta traba načiniti brojne pravce snimanja. Radiografki nalaz se tokom 48 sati može menjati. Pri tome se mora imati na umu da položaj pacijenta menja radiografski nalaz. Kod deteta na leđima karlica je nagnuta 25⁰ posteriorno. Zbog toga treba načiniti kaudalni pravac zraka od 25⁰ pa će se preciznije prikazati stepen deplasmana. Kada se želi prikazati povreda acetabuluma onda treba rotirati karlicu medijalni ili lateralno. Kod avulzionih preloma korisno je poređenje sumnjive povrede sa zdravom stranom. Tomografija je indikovana kod nedislociranih preloma, naročito pubisa. Kompjuterizivna tomografija prikazuje prelome karlice, zatim poremećaje i nekongruenciju sakroilijačnih zglobova, sakruma, ili acetabuluma. Scintigrafija nekoliko dana posle povrede može da bude od velike koristi u prikazivanju preloma bez pomeranja, stres fraktura, a naročito preloma sakruma i kokcigealne kosti.