Povrede glave kod dece, beba, deteta 

Postnatalne povrede glave predstavljaju značajan problem zbog velike učesta­losti kao i zbog mogućih medicinskih i pravnih posledica. Kraniocerebralne povrede su i najčešći razlog za hospitalizaciju povređene dece u saobraćajnim nesrećama. Priroda i stepen oštećenja moždanog tkiva određuju neurološki status pacijenta, tok i prognozu. U praksi se dešava, međutim, da se procena ozbiljnosti kraniocerebralne povrede zasniva na veličini i opsežnosti povreda mekih tkiva, preloma kostiju lobanje itd. Povreda moždane mase nastaje zbog iznenadne deceleracije glave u pokretu (npr. kada dete u padu udari glavom o podlogu) ili akceleracije glave u miru (npr. kada dete dobije jak udarac loptom ili nekim drugim predmetom u glavu i si.). Povrede moždane mase izuzetno retko nastaju delovanjem torzionih ili rotacionih sila na glavu deteta. Iako je mozak relativno dobro zaštićen u lobanji, njegova povreda nastaje zbog inercije moždanog tkiva i membrana u odnosu na koštanu ljusku.

Od velikog broja dece koja zadobiju povredu glave nije uvek jednostavno izdvojiti onu koja zahtevaju dalju opservaciju ili hospitalizaciju, zbog toga što ponekada i beznačajne povrede glave mogu da dovedu do ozbiljnih povreda moždanog tkiva. Najčešće sam trenutak povrede, simptomi i znaci koji se nepo­sredno manifestuju, ostanu nedovoljno opisani ili nedovoljno pouzdani jer roditelji ili pouzdani svedoci događaja nisu prisutni. Tako i podatke uznemirenih roditelja treba nekoliko puta proveriti i proceniti koliko mogu biti verodostojni. To se, pre svega, odnosi na poremećaje ili gubitak svesti posle povrede glave kao i na trajanje besvesnog stanja. Zbog toga prvi pregled pacijenta treba da pruži više pouzdanih podataka koji bi trebalo da pomognu da se donese ispravna, medicinska i socijalna odluka o daljim postupcima sa takvim pacijentom.

A.  Vitalni znaci: hiperventilacija, tahikardija i bledilo su najčešći znaci koji se uočavaju odmah posle povrede glave. Krvni pritisak može biti snižen što upućuje na povredu unutrašnjih organa u trbuhu, posebno ako je dete povređeno u automobilskoj nesreći ili ukoliko je palo sa bicikla. Hipotenzija je obično praćena i hipotermijom i/ili hladnim znojenjem.

B.  Okularni znaci: veličinu i reaktivnost ženica treba obavezno ispitati. Orbitalne ekhimoze sugerišu postojanje preloma baze lobanje. Pregled očnog dna (nepulsirajuće retinalne vene) može unapred da ukaže na eventualno povišen intrakranijalnipritisak.

C.   Inspekcija ipalpacija:

1. Glava – Površne lacerokontuzne i ubodne rane, hematomi, impresivne ili zrakaste frakture, a u slučaju otvorenih fontanela i intrakranijalni pritisak, mogu se otkriti jednostavno i brzo običnom palpacijom glave.
2. Vrat – Uvek treba biti izuzetno pažljiv i misliti na moguću povredu cer-/ikalne kičme, posebno kod pacijenta bez svesti. Nuhalni rigiditet je uvek suspektan la subarahnoidalno krvarenje.
3. Nos i uši – Uvek pregledati spoljašnje usne kanale i nozdrve. Bilo kakva »ekrecija i/ili krvarenje su značajni znaci koji mogu da ukazu na prelom baze lobanje povredu dure i sinusa.
4. Ekstremiteti, grudni koš i trbuh – Iako povreda glave može da dominira i da svojom drastičnošću “opčini” lekara, nikada se ne srne zaboraviti da se pregleda celo lete, posebno abdomen. Uvek freba misliti na unutrašnje krvarenje, naročito kod >acijenta koji je stradao u saobraćajnom udesu.

D.  Neurološki pregled: ozbiljnost i opsežnost pregleda zavisi od stepena porenećaja svesti, uznemirenosti deteta, starosti i kooperativnosti pacijenta. Uopšte, :onstantnost ili pogoršavanje neuroloških znakova ukazuje na fokalne kontuzijeaceracije, intrakranijalno krvarenje i edem. Senzitivitet ima mnogo manji dijagnozni aiačaj, sem kod povreda kičmene moždine.

Dijagnostičke procedure 

A.   Standardna’radiografija glave (kraniogram): je uglavnom od male pomoći, iako se skoro rutinski pravi i kod dece sa neznatnim zatvorenim povredama glave. To može u izuzetnim slučajevima da ima sudskomedicinsko opravdanje, ali treba znati da se na standardnim radiografijama glave izuzetno retko mogu uočiti koštane lezije. Naravno da kod pacijenata sa kraniocerebralnim povredama treba načiniti radiografíe, ali ne “rutinske” već ciljane. Indikacije za grafiju lobanje su:

–     srednje teške i teške kraniocerebralne povrede; •%}

–     impresivne, otvorene i suspektne frakture baze lobanje;

–     suspektno strano telo;

–     hipokoagulabilna hematološka stanja;

–     kod nejasnih anamneznih podataka o okolnostima pod kojima se dogodila povreda ili kod sumnje na zlostavljanje deteta.

B.   Ostale radiografije: kod udruženih povreda ekstremiteta, grudnog koša i trbuha. Posebno obratiti pažnju na moguću povredu kičmenog stuba, kada treba obavezno pratiti pacijenta do R6 odeljenja i načiniti snimke uz prisustvo lekara.

C Ostale dijagnostičke metode: CT sken glave, cerebralna angiografija i NMR spadaju u domen visokospecijalizovanih dijagnostičkih procedura i primenjuju se kod teških povreda glave kada se nameće i mogućnost neurohirurške intervencije. 

Klasifikacija                                                                                                                                                                                                                                                                          i>

Najkorisnija je klasifikacija na osnovu kliničke slike:

–     zatvorene i otvorene povrede glave (u užem smislu “otvorenost” se odnosi na rescep dure, mada se vrlo često otvorenom povredom glave proglašavaju i one gde postoji izolovani otvoreni prelom lobanjskih kostiju);

Druga pódela je na osnovu neurološkog statusa i kliničkog toka:

–          laka povreda glave podrazumeva ili nepostojanje neuroloških ispada ili kratkotrajan (nekoliko sekundi do minut) gubitak svesti praćen brzim oporavkom, kratkotrajnom glavoboljom koja traje od nekoliko časova do 1 dana;

–     kod umerene povrede glave postoji gubitak svesti od nekoliko minuta do 1 sata. Česti su neurološki ispadi, koji su obično kratkotrajni i prolazni, ali je posttrau­matski period praćen dugotrajnijim i izraženijim tegobama. Povraćanje, glavobolja, pospanost ili iritabilnost traju obično 24-48 sati, ali sekvele nastaju izuzetno retko;

–          teške povrede glave su udružene sa edemom mozga, kontuzijama i laceraci-jama moždane mase, intrakranijalnim krvavljenjem i oštećenjem moždanog stabla. Zbog toga je gubitak svesti trenutan sa pogoršanjem neurološkog statusa, mada može da postoji i lucidan (latentni) period posle čega nastaje naglo pogoršanje. Stanje takvih pacijenata treba obavezno procenjivati uniformno, npr. GCS kriterijumima (Glasgow Coma Scale). Posttraumatske tegobe mogu perzistirati danima, a ponekada i permanentno. Komplikacije se mogu predvideti na osnovu sledećih znakova:

Kriterijumi za hospitalizaciju

1.  Svako dete kod kojeg je povreda dovela do gubitka svesti, makar i u trajanju
od nekoliko minuta;

1. Svako dete sa frakturom lobanje;
2. Svako dete koje postane ili ostane pospano posle povrede;
3. U slučajevima kada nije sigurno da će pacijent kod kuće imati odgovarajuću negu.

Hospitalizovane pacijente treba svrstati na one koji nisu ugroženi i koje samo treba opservirati zbog eventualnih komplikacija i na one koji zahtevaju intenzivnu negu.

Iako kriterijumi izgledaju prilično jasni, nije se uvek jednostavno odlučiti da li pacijenta hospitalizovati ili vratiti na kućnu negu. Sem medicinskih, treba proceniti socijalni status roditelja kao i “čisto tehničke” momente kao stoje udaljenost paci­jenta, telefonske veze itd. Zbog svih različitih momenata koje treba uzeti u obzir, bolje je u nejasnim slučajevima ostaviti dete na opservaciji 12-24 sata u bolnici, zbog toga što klinički tok epiduralnog hematoma u dece može biti krajnje atipičan. Kako se većina dece sa blagim povredama glave upućuje na kućno lečenje, obavezno treba tačno objasniti roditeljima, najbolje u pismenoj formi, da:

–     provere stanje svesti svakih 2-4 sata, a ako dete spava da ga probude;

–     provere izgled ženica;

‘ — obrate pažnju da li dete gleda pravo ili krivi glavu (“duplo vidi”);

–   provere da li aktivno pokreće sve ekstremitete;

–   u slučaju bilo kakvih promena, a svakako na 24 h, da se jave na kontrolni pregled svome lekaru. Roditelje treba upoznati i sa postkomocionim tegobama i njihovim trajanjem. Naravno da ovakva uputstva i instrukcije treba dati samo rodite­ljima koji su jasno kooperativni. 

D iferencijalna dijagnoza

Najčešće je trauma glave jasna sama po sebi. U nekim slučajevima, posebno ako se radi o besvesnom pacijentu, kada nema pouzdanih anamneznih podataka, treba razmotriti mogućnost nastanka povreda zbog zlostavljanja deteta, konvulzija, intoksikacije ili drugih neuroloških stanja,                                              ^: ^

 Komplikacije isekvele 

A. Posttraumatske konvulzije: najčešće se javljaju kod mlade dece koja su pretrpela laceracije mozga. Konvulzije nastaju kod 5-15% pacijenata u prvih 24 sata od povrede, itada nastanu u prvoj hedelji, imaju tendenciju da se ponavljaju. Hronična posttraumatska epilepsija se javlja kod ukupno 1-2% od svih pacijenata sa traumom glave i to najčešće u toku prve 2 godine od povrede. Zbog toga je terapijski stav da se antikonvulzivna terapija sprovodi tokom 6 meseci kod dece koja su imala konvulzije u prvoj nedelji od kraniocerebralne povrede. Kod dece sa konvulzijama nastalim kasnije, terapija se sprovodi još 3-4 godine od poslednjih konvulzija.

B. Ekspanzivna stanja: kod oko 3% hospitalizovanih pacijenata zbog kranio­cerebralne traume nastaju ova stanja koja u osnovi imaju zauzimanje cerebralnog volumena izlivenom krvlju u nekom od intrakranijalnih prostora.

1.   Ekstraduralni (epiduralni) hematom (Haematoma extraduralis): najčešće se javlja kod dece starije od 4 godine. Klasična klinička slika, sa kratkotrajnim gubitkom svesti posle povrede glave, koji je praćen “lucidnim intervalom” od nekoliko do 24 sata, a zatim postepenim ili naglim poremećajem svesti, je retka. Češće nema sigurnog podatka o gubitku svesti, a “lucidni interval” je atipičan i duži. Kao i kod odraslih, mesto povrede je temporalni predeo, ali se fraktura lobanje na tom mestu retko vida. Mesto krvarenja može biti srednja meningealna arterija, ali i perforantni krvni sudovi. Zajedno sa progredirajućim pogoršanjem svesti javlja se i dilatacija
ženica, češće na strani hematoma.

Ekstraduralni hematom zadnje lobanjske jame je teže dijagnostikovati u dece. Cerebelarni znaci i paralize kranijalnih nerava mogu da signaliziraju hematom. Glavna simptomatologija nastaje zbog opstrukcije cirkulacije cerebrospinalne tečnosti i rasta intrakranijalnog pritiska. Zbog velike opasnosti od uklještenja moždane mase, suspektne pacijente treba opservirati u jedinicama za intenzivnu negu. Dijagnoza se postavlja CT skenom ili NMR. Lečenje je najčešće neurohirur-ško, odstranjivanje hematoma sa definitivnom hemostazom. Retko, a uz stalno kliničko i CT praćenje, može doći i do spontane resorpcije hematoma (kao npr. kod hroničnih subduralnih hematoma).

2.   Subduralni hematom (Haematoma subduralis): javlja se kao akutni i kronični, dva puta češće kod muške dece. Nastaje posle traume glave a zbog laceracija moždane mase sa duralnim sinusima. Pogoršanje nastaje sporije, a moždano tkivo je oštećeno, za razliku od durom zaštićenog moždanog tkiva kod ekstraduralnog hematoma. Klinička slika je manje tipična a hroničnost zavisi, pre svega, od stepena oštećenja moždane supstance. Kod mlade dece, gde su fontanele i suture otvorene, klinička slika subduralnog hematoma se još sporije razvija. Najčešća simptomatologija i znaci subduralnog hematoma.Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, radiografijom lobanje, CT skenom ili NMR.

Lečenje se sastoji u odstranjivanju hematoma i definitivnoj hemostazi. Prog­noza je lošija kod subduralnih hematoma zadnje lobanjske jame.

\ . 3. Intracerebralni hematom {Haematoma intracerebralis): manji ili veći hematomi se nalaze unutar moždane mase. Simptomatologija zavisi od veličine i lokalizacije hematoma. Najčešće su zahvaćeni frontalni i temporalni režanj. Izuzetno se retko dijagnostikuju u dece.

C. Subarahnoidalno krvarenje (Haemorrhagio subaraehnoidalis): je relativno asimptomatsko i retko se dijagnostikuje. Manifestuje se rigidnošću vrata, povraća­njem, poremećajem svesti i konvulzijama.