Nekrotični enterokolitis (enterocolitis necroticans)
NEC se definiše kao oboljenje nepoznate etiologije, u kojem postoji difuzna ili lokalna nekroza mukoze i submukoze debelog i/ili tankog creva. Proces se može širiti longitudinalno tako da zahvati dugi segment creva, ili može da progredirà transmuralno dovodeći do perforacije.
Dešava se u neonatusa koji su pretrpeli značajan perinatalni stres, koji preko mezenterijalne vazokonstrikcije dovodi do ishemije creva:
– prematurus,
– težak porođaj, oživljavano dete, -respiratorni distres sindrom,
– kateterizacija umbilikalnih sudova,
– eksangvino transfuzije,
– hipoglikemija,
– simptomatske urođene srčane mane,
– sepsa majke, carski rez, toksemija majke.
Hipoksija je conditio sine qua non NEC-a. Invazija bakterija kroz hipoksijom oštećenu mukozu pogoršava oštećenje i izaziva NEC. Incidenca: 1-7% primljene novorođenčadi.
Klinička slika
Klinička slika predstavlja kombinaciju simptoma i znakova sepse i parcijalne intestinalne opstrukcije. Letargija, bledilo, temperaturna nestabilnost i odbijanje hrane su obično prvi simptomi bolesti.
Abdominalna distenzija, povraćanje sa primesama žuči i opšti znaci sepse čine tipičnu kliničku sliku. Abdominalna distenzija je generalizovana i povremeno postoji lokalizovani ötok-induracija i crvenilo abdominalnog zida (mikroperforacija creva). Vene prednjeg trbušnog zida su izrazito dilatirane. Povraćanje je inter-mitentno i nije profuzno. Krv u stolici se pojavljuje u 25-50% bolesnika. Verovatno su neonatalni apendicitisi u stvari slučajevi NEC-a.
Prematurusi imaju prolongirani rizik za razvoj NEC-a. Opisani su slučajevi njegove pojave u šestoj nedelji života. Najčešće se javlja do desetog dana, a naročito u prva 24 sata.
Ukoliko se ne leci, ili ne reaguje na terapiju, bolest je progresivna i može dovesti do opstrukcije, perforacije, septikemije, DlC-a ili nepopravljive metaboličke acidoze.
Nema konstantno udruženih anomalija sa NEC-om.
Dijagnoza je suspektna kada se u novorođenčeta sa navedenim faktorima rizika razvija pomenuta klinička slika. Nativna radiografija abdomena sa intestinalnompneu-matozom-mehurićima intramuralnog gasa potvrđuje dijagnozu . Prisutnost gasa u hepatičnom delu v. porte je dosta pouzdan znak-dokazuje sepsu i nosi visok mortalitet. Pneumoperitoneum je znak perforacije creva (slika 15.3).
Kompletan pregled krvi, hemo i koprokultura su obavezni. Tipično se javlja trombocitopenija i snižen nivo fibrinogena.
Lečenje
Kada je dijagnoza NEC-a sumnjiva ili potvrđena, lečenje se sastoji u sledećem:
1. Medikalni tretman:
-ništaper os,
– nazogastrična sukcija,
– korekcija dehidracije, acidoze i elektrolitnog disbalansa,
– antibiotici Širokog spektra (Ampicilin, Gentamycin i Amikacin) i Metronidazol;
(Ove mere treba da budu preduzete pre i u toku transporta, uz korekciju hipotermije.)
– transfuzija trombocita kod trombocitopenije bez DlC-a,
– eksangvinotransfuzije u slučaju DlC-a,
– parenteralna ishrana (10-14 dana, dok se oporavi mukoza),
– radiografije abdomena na 6 sati u prvih 48 sati, a zatim dnevno. Peroralna ishrana se uvodi nedelju dana pošto se stanje deteta stabilizuje i
patološke radiografske karakteristike povuku. Intenzivna medikalna terapija u ranoj fazi može da spreči progresiju NEC-a i hirurški tretman učini suvišnim.
2. Indikacije za kirurško lečenje:
A) Apsolutne
– slobodna perforacija creva (pneumoperitoneum),
-ukoliko medikalni tretman ne da poboljšanje, ili čak dovede do pogoršanja;
B) Relativne
– lokalizovana perforacija,
– opstrukcija,
– nekontrolibilna acidoza,
– nekontrolibilan DIC.
Prognoza
Smrtnost je visoka. Razlike između objavljenih serija su velike, ali se može reći da se stopa preživljavanja kreće između 60-70%.
Kasne strikture kolona, posle izlečenja akutne bolesti, takođe nisu retkost (20–40% posle konzervativnog tretmana, ali ima ih i posle hirurške resekcije). Formiraju se obično 2-3 meseca posle početka bolesti.
Nema definitivne potvrde, ali postoji koncept da majčino mleko štiti od NEC-a.
