Hidronefroza (Hydronephrosis) kod deteta, dece

Termin “hidronefroza” je prihvaćen za opisivanje radiografskog nalaza proširenja pijelona (sa ili bez proširenja čašica). Klinički se deli na: hroničnu, akutnu ili intermitentnu, “sumnjivu” i u sklopu izraženog VUR-a. 

Hronična hidronefroza

Simptomi bolesti su uglavnom neodređeni, tup bol u slabinama, urinarna infekcija. Nalaz može biti i slučajan pri urografiji. Kod novorođenčeta se može prezentovati kao abdominalna masa. Bubrežna loža ne mora biti osetljiva na palpaci-ju sem u slučajevima infekcije. Ehosonografski se nalazi dilatiran pijelon, što se potvrđuje IVU-om. Čašice su takođe proširene i ostaju takve i posle pijeloplastike.

Akutna ili intermitentna hidronefroza

Ovo je češći tip hidronefroze u dece. Klinički, javlja se bol u slabinama, a kod starije dece često je udružen sa povraćanjem, hematurijom ili urinamom infekcijom. Stanje sc uglavnom za veoma kratko vreme (24 h) normalizuje i između napada urografski nalaz je uredan, tako daje često neophodno učiniti IVU u vreme izraženog bola radi verifikovanja dijagnoze. Kod dece sa povremenim, neodređenim napadima abdominalnog bola dijagnoza akutne hidronefroze se na ovaj način može lako postaviti. 

“Sumnjiva” hidronefroza

Ima dece koja ne pripadaju dvema prethodnim grupama, a sa raznim kombi­nacijama navedenih simptoma i radiografskim nalazom koji ukazuje na izvesno proširenje pijelona (ali ne toliko da bi bila indikovana pijeloplastika). I pored primene preciznijih dijagnostičkih metoda (diurezna renograf ija, DTPA…) dijagnoza i dalje može ostati nedovoljno jasna. Urodinamskom metodom merenja razlika u pritiscima može se utvrditi stepen opstrukcije. 

Hidronefroza u sklopu VUR-a

Proširenje pijelona javlja se i kod masivnih refluksa. Veoma retko moguć je razvoj prave opstrukcije pijeloureternog segmenta kao posledica VUR-a. Samo u fazi mikcije količina refluksiranog urina je dovoljna da izazove distenziju pijelona. Ovaj problem se rešava reinplantacijom uretera. Retko je potrebna pijeloplastika. 

Etiologija opstrukcije pijeloureternog segmenta

Postoji više teorija o etiologiji ove bolesti, a uzroci su najverovatnije multifak-torijalni:

–     angulacije i adhezije (one su zapravo posledica nekog već postojećeg patološkog procesa);

–     aberantni krvni sudovi: donja grana renalne arterije u 20% slučajeva). Uklanjanje ove prepreke, međutim, oslobađa drenažu u malom broju sluča­jeva. Zbog toga se smatra daje ovo samo egzacerbirajući faktor kod već opstruiranog renalnog pelvisa;

–     ureterna stenoza ili hipoplazija; prava striktura se veoma retko nalazi

–     polip, papilom ili valvula (slika 20.3-6);

–     perzistentna fetalna ureterna invaginacija ureterne muskulature i mukoze (nestaje sa rastom i retko je uzrok prave opstrukcije);

–     idiopatske opstrukcije; fenomen abnormalne muskularne aktivnosti pije­loureternog spoja. 

Dijagnostičke metode

–     Ultrazvuk je sve značajniji u prenatalnoj dijagnostici. Obavezan je i posle pojave prve urinarne infekcije

–     IVU je neophodna i najsigurnija je dijagnostička metoda;

–     Radioizotopske metode npr. scintigrafija (statička i dinamička) su vrlo korisne;

–    Retrogradna ureteropijelografija i MCUG; neophodna je da potvrdi norma-an nalaz na ureteru (ako se na IVU ureter ne prikaže ili deluje dilatirano);

–    Perkutana nef rostomija se koristi kao dij agnostička i terapijska metoda – radi ire^aže (dezopstrukcija, procena preostale bubrežne rezerve i priprema za operac-

iu). 

Udružene anomalije

Hidronefroza je često obostrana naročito u odojčadi (do 6 meseca incidenca je 5-40%). Kada je jedan bubreg hidronefrotičan, postoji rizik da drugi nedostaje ili 5 multicističan (naročito kod dece sa udruženim razvojnim anomalijama, npr. pinom bifidom, atrezijom anusa, srčanim manama). Potkovičasti i ektopični bubreg j često hidronefrotičan.

Komplikacije

Komplikacije uglavnom nastaju kao posledica staze: kalkuloza (2-5%), infek-ija, a hipertenzija nešto rede (može da ostane i po uklanjanju opstrukcije). Kasno ostavljena dijagnoza dovodi do gubitka bubrega.

ečenje

Osnovno pravilo je pokušati da se sačuva bubreg koji još funkcioniše, jer ostoperativno, naročito kod manje dece, reparacija funkcije je u velikoj meri loguća. Antimikrobna terapija je neophodna, kako u preoperativnoj pripremi, tako u postoperativnom tretmanu. Preoperativna perkutana nefrostoma se preporučuje od gigantskih hidronefroza i pionefroza. Oko mesec dana posle dezopstrukcije inamska scintigrafija sa separatnim klirensima određuje da li taj bubreg treba ačuvati.

Pijeloplastikaje metoda izbora u definitivnom rešavanju ove patologije. Ante-orni pristup kroz subkostalnu kosu inciziju od vrha dvanaestog rebra do ivice m. sctusa, preparacijom peritoneuma, omogućuje pijeloplastiku bez mobilizacije ubrega. Postoji više vrsta pijeloplastika. Mi imamo najbolja iskustva sa pijelopla-ikom po And*rson-Hynesu. Kod duplog bubrega, potkovičastog, ektopičnog ubrega i opstrukcija sa prisustvom refluksa neophodne su dodatne intervencije. Ako ; kroz anastomozu plasira splint postoperativni tok je sigurniji. Mi preferiramo arišćenje internih stentova. Postoperativno nova istraživanja su neophodna samo ri specifičnim indikacijama. Rezultati su zadovoljavajući u 93%, procenjujući na snovu gubitka simptoma, nestanka radiografskih znakova opstrukcije. Kod dece arije od 1. godine stabilizacija sačuvane funkcije bubrega je najviše što se može čekivati, a proverava se radioizotopskim metodama i IVU.