Displazije i tumori dojke, uzroci, lečenje, terapija i preživljavanje

Maligni tumori dojke su najčešća maligna oboljenja žena, ne računaju­ći bazeocelularni karcinom kože (epiteliom) koji je najčešći maligni tumor kod ljudi, ali ima specifičnu karakteristiku da ne metastazira. U SAD-u se godišnje otkrije oko 180.000 novih slučajeva, odnosno oboli oko jedna od hiljadu žena. Preko 40.000 žena godišnje umre u SAD-u od karcinoma dojke, a prema uzrocima smrti to je najčešći uzrok smrti žena između 45 i 55 godina starosti.

Najčešća populaciona grupa u kojoj se javlja karcinom dojke su žene stare preko 60 godina. Na žalost, kod nas je rastući broj i mlađih žena sa ovim malignitetom. Dojenje se smatra svojevrsnim zaštitnim faktorom, kao i sam podatak o rađanju. Sa druge strane, smatra se da je rađanje deteta u poznim godinama jedan od dodatnih rizika za razvoj karcinoma dojke. Takođe, rizokofaktorom se smatra prerana pojava prve menstruacije (me- narhe). Rizik od obolevanja povećava se i kod gojaznih žena, kod konzu­miranja alkohola, kao i kod postojanja oboljenja u porodici.

Nema dokaza da prekidi trudnoće povećavaju rizik od karcinoma dojke. Isto važi i za pušenje, koje nije direktno povezano sa rakom dojke.

Dijagnoza se postavlja bilo na osnovu sumnje pacijentkinje (po urađenom samopregledu i napipavanju promene u dojci), bilo na osnovu pregleda od strane lekara, ili kao rezultat rutinskih skrining metoda (ma- mografija svake druge ili pete godine, zavisno od starosne dobi pacijen­tkinje). U praksi se kao dva najčešća diferencijalno-dijagnostička entiteta pojavljuju fibrocistična diplazija dojke i fibromi, odnosno fibroadenomi dojke. Ove benigne promene specifične su po palpatornom nalazu, UZ i mamografskom izgledu, kao i po predilekcionim mestima, ali se svejed­no ne mogu proglasiti nemalignim bez kompletne dijagnostike i redovnih kontrola. Fibrocistična displazija se pipa kao dojka koja „liči na kesu punu graška” ili „kesu punu pirinča”. Promena je reda kod mladih žena, ima obično difuzni karakter i nije premaligna po svojoj prirodi. Fibromi imaju ograničenu građu i pojavljuju se u atipičnim kvadrantima dojke, a general­no se ne moraju operisati dok ne premaše dimenzije od oko 3cm. Biopsija tankom iglom |Jine needle biosy”) metoda je za pouzdanu patohistološku diferencijaciju između fibromskih i karcinomskih ili sarkomskih promena.

Predilekciona mesta za pojavu karcinoma (adenokarcinoma) dojke su spoljašnji grnji kvadrant i areola. Tumor se otkriva kao tvrdi nepravil­ni palpabilni solitarni čvor, obično dobro pokretan u odnosu na kožu, ali slabije pokretan u odnosu na bazu. Pored ovakve prezentacije, maligno oboljenje dojke može da počne i pojavom iscetka iz dojke, koji je obično smeđe boje i nije u skladu sa najčešće normalnim nivoom prolaktina. Tre­ći najčešći oblik prvog kliničkog ispoljavanja maligniteta jeste pojava otoka potpazušnih limfnih čvorova.

U svakodnevnom radu lekara opšte medicine u poslednjih nekoliko godina iskristalisala se uobičajena procedura kod sumnje na rak dojke. Ta procedura podrazumeva sledeće:

1)                    uraditi detaljni inspekcioni i palpatorni pregled obe dojke i pazuha,

2)        uraditi laboratorijske analize, koje će uklučivati obavezno krvnu sliku, sedimentaciju, fibrinogen, CRP, kao i tumorske markere CEA i Ca 15-3,

3)                    uraditi UZ dojke,

4)        ukoliko iz prethodna tri nalaza postoje jasne indikacije za mamografi- ju, uraditi mamografiju, najčešće po upućivanju hirurgu.

Česta je greška slanje hirurgu bez prethodno izvedenih pregleda, la­boratorijskih testova i ultrazvuka. Takođe, greška je posmatrati tumorske markere kao znake postojanja i odsustva bolesti, jer su oni pre svega na- menjeni praćenju pacijenata sa već dijagnostikovanom bolešću, kao sred­stvo za evaluaciju postojanja/pojavljivanja recidiva. Inicijalno otkrivanje povišenih tumorskih markera može da sugeriše da se radi o postojanju maligniteta i da indikuje dopunske dijagnostičke metode, ali ne znači da je obavezno i prisutan malignitet. Slično, normalne vrednosti tumorskih markera ne otpisuju postojanje maligniteta.

Po postavljanju dijagnoze pacijent prelazi na lečenje na nivou sekun­darne i tercijarne zdravstvene zaštite, ali pod kontrolom lekara opšte medi­cine, koji koordinira tražene preglede, analize, snimanja itd.

Dalja dijagnostika tumora uključuje određivanje nivoa receptora humanog epidremal-grovvth-factor receptora 2, tj. HER2. Jako visok nivo HER2 najavljuje mogućnost recidiviranja posle terapije. Pored toga, kod potvrđene sumnje na malignitet, kod simptoma postojanja potencijalnih udaljenih metastaza, kao i kod postbiopsijskih pozitivnih patohistoloških rezultata, mora se sprovesti (kolokvijalno nazvano) „jurenje za metastaza­ma”, odnosno sistematski pregled grudnog koša (od RTG pluća do MR), pregled limdnih čvorova vrata i pazuha (odgovarajući UZ ili CT mekih tkiva vrata), pregled abdomena (UZ, CT ili MR), eventualno i pregled kostiju (scintigrafski ili MR metodom).

Način lečenja određuje nadležni konzilijum, a može se sastojati od hemioterapije, radioterapije, hormonske terapije, kao i od davanja mono- klonskih antitela koja potpomažu imuni sistem pacijentkinje (tzv. „biološka terapija” Herceptinom).