Karcinom grkljana

Maligni tumori gornjih delova gastrointestinalnog trakta u zemljama Zapadne Evrope i SAD-a predstavljaju jedan od vodećih uzroka smrti od tumora uopšte. Od svih malignih tumora, karcinom porekla pločastih ćelija je ubedljivo najčešći, ali je moguće da dodje razvoja malignih tumora larinksa od bilo kog tkiva koje ga sačinjava (hondrosarkomi, miosarkomi, karcinomi, limfomi). Grkljan je organ koji ima višestruke funkcije poput disajnog puta i kanala, učestvuje u proizvodnji glasa (vokalizacija), učestvuje u zaštiti pluća od aspiracije tečnosti i čvrstih predmeta, kao i gasova.

Prema svojoj lokalizaciji maligni tumori grkljana mogu da zahvate predeo iznad glasnih žica (supraglotisni tumori), u predelu glasnih žica (glotisni) i subglotisni (ispod glasnih žica). Takodje, postoji i podela tumora u odnosu na svoju raširenost. Najčešće se koristi TNM klasifikacija (T-tumor, N-nodus, limfni čvor, M-metastaza). Kod supraglotisnih tumora Tx-ne može da bude procenjeno, T0-karcinom in situ, T1-ograničenost tumora na predeo iznad glasnih žica sa pomeranjem glasnih žica, T2-tumor vrši invaziju jedne, ili više udruženih strultura supraglotisa i glotisa, T3-tumor je ograničen na grkljan, a glasne žice su fiksirane i postoji invazija struktura, T4a-tumor vrši invaziju strukltura iza grkljana, T4b-tumor vrši inavziju prostora ispred kičmenog stuba, karotidnu arteriju, kao i medijastinum. Kod glotisnih tumora T1-ograničen na glasne žice sa normalnom pokretljivošću, T1a-ograničen tumor na jednu glasnu žicu, T1b-tumor na obe glasne žice, T2-tumor se širi ispod, ili iznad glasnih žica, T4a-tumor vrši invaziju strukltura iza grkljana, T4b-tumor vrši inavziju prostora ispred kičmenog stuba, karotidnu arteriju, kao i medijastinum. Kod subglotisnih tumora T1-tumor ograničen na subglotis, tumor proširen na glasne žice, T3-tumor ograničen an grkljan sa fiksiranim glasnim žicama, T4a-tumor vrši invaziju strukltura iza grkljana, T4b-tumor vrši inavziju prostora ispred kičmenog stuba, karotidnu arteriju, kao i medijastinum.Nx ne može biti procenjeno, N1-nema metastaza u limfnim čvorovima, N2-metastaza i jednom limfnom čvoru, ne većem od 3cm, N2-metastaza u jednom limfnom čvoru veličine od 3-6 cm, ili u više limfnih čvorova manjih od 3cm, N3-metasteze u čvorovima veće od 6cm, Mx-ne može da bude procenjeno, M–bez metastaza, M1-udaljenje metastaze.

Zašto se javljaju maligni tumori bilo kog porekla, postoje razne teorije. Kod malignih tumora grkljana najčešće spominjani faktori rizika su pušenje, alkohol, aerozagađenje, loša ishrana, ranije bolesti disajnih puteva, infekcija humanim papiloma virusima, starost, hronična gorušica,  profesionalna izloženost raznim agensima, kao i genetska predispozicija.

Statistički podaci pokazuju da se maligni tumori grkljana javljaju na tri osobe od 100 000 ljudi sa mortalitetom od gotovo 50 %, medjutim nove strategije lečenje poput hemoterapije, hirurgije i zračenje u velikoj meri popravljaju prognozu.

Kako se manifestuju maligni tumori grkljana?

Simptomi i znaci karcinoma grkljana u velikoj meri zavise od njihove, gore pomenute lokalizacije, a najčešće su

• otežano stvaranje, ili onemogućeno stvaranje glasa (disfonija i afonija)
• otežano disanje (dispneja)
• otežano gutanje (disfagija)
• česta pojava da se osoba zagrcne
• pojava ispljuvka sukrvičave prirode
• umor i malaksalost
• slabost, gubitak apetita i gubitak telesne težine
• prisustvo mase koja se opipava u predelu vrata
• bolovi u uhu (otalgija)

Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju. Najznačajniji simptom je promuklost. Pored toga javljaju se i smetnje u disanju, otežano gutanje, bol u grlu i vratu, osećaj prisustava stranog tela, kašalj, krvav ispljuvak, zadah iz usta i uvećane limfne žlezde na vratu. Supraglotisni karcinomi ne idu sa promuklošću, kao ranim simptomom. U početku se odlikuju neznatnom simptomatologijom. Prvi simptom koji privlači pažnju je bol koji se pojačava pri gutanju.

Najkarakterističniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog inteziteta koja se razvija do afonije (gubitak glasa). Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Smetnje disanja, krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti.

Subglotisni karcinomi imaju varljive simptome. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi, a u suštini odmakli simptom. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. U početku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiracijski stridor (šištanje) praćeno cijanozom (modrilom). Vremenom se bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora.

Kako se postavlja dijagnoza karcinoma grkljana?

Anamneza sa kliničkom slikom u velikoj meri pomaže da se postavi tačna dijagnoza, ali je potrebno načiniti dopunska ispitivanja. 

Potrebno je načiniti detaljne laboratorijske analize u vidu kompletne krvne slike sa leukocitnom formulom, biohemije, elektrolitnih nivoa, kao i nivoa hormona štitaste žlezde, kako bi se isključilo eventualno postojanje promena na njoj.

Direktna laringoskopija (posmatranje unutrašnjosti grkljana) u velikoj meri pomaže da se postavi dijagnoza, a pomaže, jer je moguće uzeti i biopsiju promene. 

Skener (kompjuterizoavana tomografija), nuklearna magnetna rezonanca, scintigrafija i pozitronska emisiona tomografija se koriste u paleti dijagnosičkih testova.

Definitivna dijagnoza se postavlja samo na osnovu histopatolopke analize uzorka uzetog biopsijom, ili nakon operativnog lečenja.

Kako se leče karcinomi grkljana?

Lečenje karcinoma grkljana je veoma kompleksno zbog brojnih funkcija ovog dela disajnih puteva. Cilj je odstranjivanje i uklanjanje tumora sa maksimalnim očuvanjem funkcija grkljana i sprečavanjem recidiva (ponovno javljanje). Za karcinome in situ se može vršiti endoskopsko uklanjanje promena i prognoza je najčešće veoma dobra.

Za invazivne promene, operacije su mutilantnije, i čest je i poptuni gubitak glasa nakon operativnog lečenja. Takodje, koristi se i hemioterapija uz hirurške metode, ali nikada kao jedini metod.

Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. Bolesnik koji je pet godina po završenom lečenju bez klinički vidljivog tumora, smatra se izlečenim. Prirodna evolucija nelečenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najčešće godinu dana po pojavi simptoma. Prognoza bolesti zavisi od više činilaca kao što su lokalizacija i proširenost, metastaze, histološka priroda, imunološki status, rana dijagnoza, vrsta terapije. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se leče, naročito hirurškom terapijom, zbog čega je veoma važna rana dijagnoza.

Takodje, nakon svih operativnih lečenja predela grkljana, nakon operacije se mora načiniti govorna rehabilitacija.