Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH)

Ovo oboljenje je jedinstveno medu svim hemoliznim anemijama jer predstavlja in-trakorpuskularni defekt stečen na nivou matičnih ćelija hematopoeze. Na X hromo-zomu matičnih ćelija hematopoeze posto­ji somatska mutacija pig-A gena, koja u krajnjem ishodu dovodi do nedostatka od­govarajućih proteina na membrani eritro­cita odgovornih za deaktivaciju komple-menta. Nedostatak dva proteina: DAF (CD55) i MIRL (CD59) ključnog je značaja, pa minimalna aktivacija komplementa do­vodi do lize eritrocita. Hemogloburija ko­ja je rezultat intravaskularne hemolize eri­trocita prevashodno je noćna, s obzirom da komplement biva aktiviran sniženjem pH krvi (fiziološko smanjenje oksigenacije kr­vi tokom spavanja). Hemoglobinurija je paroksizmalna jer se aktivacija komple­menta događa i u akutnim infekcijama kao i u stresnim situacijama. Hemoglobinurija dovodi do hroničnog gubitka gvozda iz organizma i posledične sideropenije. U te­škim slučajevima hemoglobinurija dovodi do akutne bubrežne insfucijencije, a, uko­liko godinama traje, i do hroničnog ošte­ćenja bubrega.

U kliničkim manifestacijama PNH do­minira trijas: 1. intravaskularna hemoli­zna anemija, 2. venske tromboze i 3- pan-citopenija, kao posledica insuficijentne he­matopoeze. Anemija može biti različitog stepena, dok su granulocitopenija i trom­bocitopenija uglavnom blagog stepena. Venske tromboze su uobičajena kompli­kacija PNH, i javljaju se kod oko 40% bo­lesnika. Patogeneza venskih tromboza do­vodi se takode u vezu sa nedostatkom odgovarajućih proteina na membrani trom­bocita, pa aktivacija komplementa stimuli­še agregaciju trombocita i stvaranje trom­ba. Karakteristične su tromboze abdomi­nalnih vena (hepatičnih, portnih i mezen-teričnih) što dovodi do kliničke slike Budd-Chiari-jevog sindroma, kongestivne splenomegalije i akutnih bolova u trbuhu. Tromboze cerebralnih vena su uzrok smrt­nog ishoda bolesnika sa PNH.

Na PNH treba posumnjati kod svakog bolesnika sa hemoliznom anemijom udru­ženom sa leukopenijom i/ili trombocitope-nijom i sa prisutnim biohemijskim znacima intravaskularne hemolize (hemoglobine-mija, hemoglobinurija, hemosiderinurija, izrazito povišena LDH). Postoje dva dijag­nostička testa za PNH i oba se zasnivaju na hemolizi defektnih eritrocita aktivacijom komplementa: 1. Ham-ov test (eritrociti bolesnika inkubiraju se sa normalnim ali zakiseljenim serumom na pH od 6, 2, ka­da se aktivira komplement koji lizira de­fektne eritrocite ali ne i normalne) i 2. test sukrozne lize (aktivacija komplementa se stimuliše redukcijom jonskog naboja medi-juma u kome se inkubiraju eritrociti). Me­đutim, najsenzitivniji i najspecifičniji test za dijagnozu PNH jeste utvrđivanje odsustva CD55 i CD59 proteina na membrani eritro­cita i granulocita bolesnika sa PNH, meto­dom imunofenotipizacije na protočnom citometru. 

Lečenje

Transfuzije koncentrovanih eritrocita efi­kasna su terapija ne samo za podizanje nivoa hemoglobina već je njihov efekat koristan i za supresiju deficijentne eritro-poeze, naročito tokom epizoda hemoglo-binurije. Kontraindikovano je davati punu krv, s obzirom da transfuzije pune krvi mo­gu dovesti do egzarcebacije intravaskular­ne hemolize. Stoga se preporučuje davanje transfuzije tzv. opranih eritrocita. Kortiko-steroidi takođe mogu biti efikasni u sma­njenju stepena hemolize, ali je potrebno u tom slučaju dati umerene doze (prednison 15 do 30 mg, svaki II dan). Primena andro-gena (danazol 600 mg dnevno) takođe do­vodi do porasta vrednosti hemoglobina.

Primena preparata fe može dovesti do egzarcebacije hemolize s obzirom na for­miranje velikog broja mladih ali defektih eritrocita osetljivih na komplement. Ovaj efekat se može smanjiti davanjem predni-sona 60 mg dnevno ili supresijom eritroci-topoeze transfuzijama eritrocita.

Epizode akutnih venskih tromboza, po­sebno Budd-Chiari-jev sindrom i cerebral­ne tromboze, treba da budu intenzivno le-čene primenom trombolitičke terapije. Antikoagulantna terapija heparinom treba da usledi ubrzo nakon toga i da se prime-njuje i tokom narednih nekoliko dana do potpunog prelaska na oralne antikoagu-lantne lekove.