Bolest srpastih eritrocita i srodni sindromi

Bolest srpastih eritrocita je daleko naju­čestaliji i najozbiljniji tip poremećaja u sin­tezi hemoglobina (izvršena je izmena ami-no-kiseline na šestoj poziciji u beta lancu, glutamin je zamenjen valinom, i formiran je HbS). Ovaj poremećaj utiče na smanje­nu rastvorljivost deoksihemoglobina koji stoga polimerizuje, formirajući filamento-znu želatinoznu mrežu koja povećava in-tracelularnu viskoznost eritrocita, dovodi do rigidnosti i deformacije morfološkog oblika eritrocita, nastaju eritrociti u vidu sr­pa. Polimerizacija hemoglobina S, u uslo-vima smanjene oksigenacije, dovodi do he­molize eritrocita, kako direktno tako i promenom morfološkog oblika eritrocita i njihovim prevremenim uklanjanjem iz cir­kulacije. Međutim, mnogo značajniji od he-molize jeste efekat koji imaju ovako mor­fološki izmenjeni eritrociti na tok krvi u cirkulaciji. Srpasti eritrociti dovode do op­strukcije arteriola i do posledične hipoksi-je koja ukoliko se često ponavlja, dovodi do nekroze i oštećenja organa, posebno slezine, pluća, bubrega i mozga. I samo po­višenje viskoznosti eritrocita utiče na po­višenje viskoznosti krvi, posebno kad je hematokrit >30%, pa i ovaj efekat rezultu-je u poremećaju perfuzije i posledičnoj hi-poksiji i oštećenju tkiva i organa. Proces stvaranja srpastih eritrocita, zavistan je ka­ko od stepena oksigenacije hemoglobina u eritrocitima, tako i od stepena koncentra­cije HbS, pH i temperature. Nakon više po-navljanih epizoda, srpasti eritrociti bivaju ireverzibilno izmenjeni i ne mogu se vra­titi u normalni oblik.

Kliničke manifestacije značajno variraju i individualno i u odnosu na uzrast bole­snika. Međutim, kod većine bolesnika po­stoje simptomi i znaci hronične anemije sa bledilom, lakim zamaranjem i smanje­nom tolerancijom na fizička opterećenja. Imajući u vidu da je većina bolesnika sa bolešću srpastih eritrocita afričkog po­rekla, posebna pažnja treba da se usmeri na pregled vidljivih sluzokoža. Pored ble-dila, uobičajeno je i žutilo, s obzirom na hroničnu hemolizu, kao i nalaz kalkuloze u žučnoj kesi. Srce je uglavnom uvećano, i sistolni šumovi se obično uvek registru-ju. Pored opštih manifestacija anemije, uobičajeni su simptomi i znaci okluzije krv­nih sudova. Kliničke manifestacije izazva­ne okluzijom krvnih sudova mogu biti vr­lo raznolike: ulceracije na potkolenicama koje sporo zaceljuju, priapizam, ponavlja­ne epizode plućnih infarkta tzv „akutni plućni sindrom” karakterisan povišenom temperaturom, bolovima u grudnom košu i plućnim infiltratima. Ovaj sindrom najve-rovatnije je posledica oštećenja cirkulacije u plućima zbog okluzije ili povećane visko­znosti u malim krvnim sudovima. Hipok-sične zone postaju lako inficirane i bole­snik ubrzo postaje febrilan. Ovaj proces može ubrzano da napreduje sa sve većom hipoksijom. Može uticati i na pojavu srpa­stih eritrocita u arteriolama u sistemskoj cirkulaciji, otežati perfuziju i dovesti do multiplih oštećenja organa: mozga, bubre­ga, pankreasa, jetre i kostne srži. U sluča­ju zahvaćenosti mozga, bolesnik može ući u komu, ali bez lokalizovanih neuroloških ispada. Iz ovoga stanja bolesnik se može i kompletno oporaviti ukoliko se primeni adekvatna terapija (kompletna izmena kr­vi). Hronično oštećenje plućne vaskulane mreže dovodi do plućne hipertenzije, srča­ne insuficijencije i smrtnog ishoda.

U dečjem dobu vrlo često dolazi do si­stemskih infekcija gram-pozitivnim mikro-gorganizmima, posebno Sretptococcus-om pneumoniae, s obzirom da je slezina glav­no mesto akumulacije srpastih eritrocita i da u tom slučaju dolazi do usporovanja klirensa mikroorganizama kroz slezinu. Po­sebno su deca mlađa od 5 godina izuzet­no osetljiva na septičke infekcije. Osteomi-jelitis izazvan salmonelom karakterističan je za bolest srpastih eritrocita. Slezina je u dečijem uzrastu najpre uvećana, međutim ponavljane epizode infarkta slezine dovo­de do njenog značajnog smanjenja, kako veličine tako i funkcije, fenomen poznat kao „autosplenektomija”. Moždani infark­ti, teška komplikacija bolesti srpastih eritro­cita mogu da se jave i kod male dece, do­vodeći do trajne oduzetosti.

I drugi organi mogu biti oštećeni zbog postepene i dugotrajno smanjene perfuzi­je. Kosti, posebno glava femura i humeru-sa, mogu pretrpeti aseptičnu nekrozu. Is-hemična retinopatija je karakteristična zbog opstrukcije krvnih sudova retine, i rezultu­je hemoragijama, odlubljivanjem redne i slepilom. Papilama nekroza sa hematuri-jom dovodi do progresivne bubrežne insu-ficijencije koja je u četvrtoj i petoj deceni­ji života uobičajeni uzrok smrnog ishoda ovih bolesnika.

Pored navedenih hroničnih kliničkih manifestacija bolesti srpastih eritrocita, po­stoje tri tipa akutnih epizoda nazvanih kri­ze:

1. bolne krize ili infarkti,
2. krize sekvestracije i
3. hemolizne krize.

Bolne krize su karakterisane intenziv­nim bolovima u predelu skeleta, uzroko­vane su najčešće okluzijom krvnih sudo­va u predelu dugih kostiju. Krize su iznenadne u nastanku, traju 5 do 10 dana i obično prestaju bez posledica. Prisutna je i povišena temperatura, a nema dodatne hemolize, koncentracija hemoglobina u krvi je bez promené. Bolne krize bivaju učestalije do 20-tih godina, a rede posle 30-tih godina života. Krize sekvestracije su uglavnom ograničene na novorodenčad i malu decu, a ponekad se mogu javiti i kod odraslih osoba sa splenomegalijom. U ovom tipu krize dolazi do masivne akumu­lacije eritrocita u slezini što dovodi do akutnog pada hemoglobina u krvi i hipo-volemijskog šoka. Nije neuobičajeno da ove krize dovedu i to fatalnog ishoda. He­molizne krize su neuobičajene, a karakte­risane su padom koncentracije hemoglobi­na u krvi sa izrazitim povećanjem žutice. Ove krize mogu trajati od nekoliko sati do nekoliko dana.

Važno je napomenuti da veliki broj fak­tora može da utiče na tok bolesti srpastih eritrocita i da precipitira pojavu kriza. Naj­važniji faktori su: infekcija i povišena tem­peratura, dehidratacija i izlaganje sniženoj koncentraciji kiseonika (npr. na višim nad­morskim visinama).

Kod bolesnika sa sindromom srpsatih eritrocita treba uvek odrediti stepen ane­mije, s obzirom da promené u koncentra­ciji hemoglobina mogu ukazivati na odre­đene kliničke komplikacije uključujući i krize. Retikulociti su uobičajeno izrazi­to povišeni. Blagi stepen leukocitoze i trombocitoze uvek postoji u slučaju auto-splenektomije. Nekonjugovani bilirubin uvek je povišen. Na razmazu periferne kr­vi morfološki se detektuju srpasti eritroci­ti. Definitivna dijagnoza bolesti srpastih eritrocita postavlja se elektroforezom he­moglobina. 

Lečenje

Pre samog lečenja bolesnici sa sindro­mom srpastih eritrocita moraju biti upozna­ti da:

1. izbegavaju visoke nadmorske visine,
2. svakodnevno održavaju adekvatan unos tečnosti i
3. terapija infekcije mora biti hitno prime-njena čim se manifestuje.

Profilaktična terapija folanom (1 mg /dnevno) se takode primenjuje kod svakog bolesnika.

Lečenje bolnih kriza je najčešća terapija i sastoji se iz:

1. hidracije,
2. intenzivne analgezije u vidu intraven-skih infuzija narkotika u optimalnim dozama do popuštanja bolova,
3. 3- utopljavanja i
4. 4. kiseonične terapije.

Lečenje plućnih komplikacija postiže se primenom antibiotika širokog spektra (ceftriakson i erythromycin) zajedno sa hi-dracijom i kiseoničnom terapijom. U sluča­ju respiratorne insucijencije (Pa0₂ <60 mmHg), potrebna je i izmena krvi transfu­zijama. Proliferativna retinopatija se leci laserskom terapijom. Ulceracije na do-njimekstremitetima lokalnom terapijom. U lečenju srčane i bubrežne insuficijencije potrebno je primeniti opšte mere lečenja ovih stanja.

Transfuzije koncentrovanih eritrocita treba primeniti u specifičnim kliničkim komplikacijama, a izvan toga s oprezom zbog rizika od sekundarne hemohromato-ze: