Krvarenje (krvavljenje) i anemija

Anemije izazvane krvarenjem nastaju zbog različitih uzroka a po svom toku mo­gu biti akutne i hronične.

Akutne posthemoragijske anemije su iza­zvane naglim gubitkom veće količine krvi koje može nastati zbog niza uzroka: povre­da, postoperativno, krvarenja iz organa za varenje (grizlica želuca i duodenuma, rup­tura variksa jednjaka u sklopu ciroze jetre) ili genitalnih organa (vanmaterična trudno­ća) itd. Krvarenje može biti očigledno – kr­varenje iz rane ili skriveno -krvarenje u tki­va (retroperitoneum, psoas hematom), šuplje organe (lumen digestivnog trakta) i serozne šupljine (pleura, perotoneum).

S druge strane, anemije uzrokovane hro-ničnim gubitkom krvi nastaju postepeno te se bolesnikov organizam na njih adaptira aktivacijom niza kompenzatornih mehani­zama (povećanje minutnog volumena srca, porast koncentracije 2,3 DPG u eritrociti­ma čime se se krivulja disocijacije oksihe-moglobina pomera udesno i posledično smanjuje afinitet hemoglobina za kiseo-nik). Ovaj tip anemije kod žena u repro­duktivnom periodu najčešće je uzrokovan krvarenjem iz genitalnog trakta (menoragi-je, metroragije, porođaji, pobačaji), dok je kod muškaraca najčešće prouzrokovan ma­nifestnim ili okultnim krvarenjem iz dige­stivnog trakta (erozivni gastritis, hijatus hernija, grizlica želuca i duodenuma, kar­cinom želuca, nasledne hemoragijske tele-angiektazije, polipoza i divertikuloza cre-va, hemoroidi, ulcerozni kolitis, regionalni enteritis itd.). Upotreba kortikosteroida i nesteroidnih antireumatika često prouzro­kuje krvarenje iz digestivnog trakta indu-kujući bilo grizlicu želuca i/ili duodenuma ili erozivni gastritis.

Akutno nastale posthemoragijske anemije

U toku akutnog krvarenja nastaje sma­njenje zapremine celokupne krvi dok sama klinička slika zavisi od volumena izgublje­ne krvi. Naime, pri gubitku do 10% krvi, čak 90% odraslih osoba neće imati nikakve simptome a zdrava odrasla osoba može to-lerisati gubitak i do 20% volumena krvi (11 za osobu telesne težine oko 70 kg). Osobe sa prethodnom anemijom i kardio-respiratornom insuficijencijom teže će pod­nositi gubitak ove količine krvi. Gubitkom oko 25% volumena krvi, oko 50% osoba is-poljava znake šoka, dok gubitak do 50% volumena može za 50% osoba biti smrto­nosan, pogotovu ako je do iskrvarenja do­šlo u kratkom vremenskom intervalu.

Akutni gubitak krvi izaziva aktivaciju vi­še kompenzatornih mehanizama sa ciljem da se restaurira cirkulacija i obezbedi što bolja perfuzija vitalnih organa (mozak, mi-okard, bubrezi).

Ukoliko bolesnik pre iskrvarenja nije imao anemiju, dolazi do ravnomernog gu­bitka kako krvnih ćelija tako i plazme. Ane­mija je u početku normohromnog tipa, pra­ćena obično leukocitozom (neutrofilijom) i trombocitozom. U teškim oblicima krva­renja može se registrovati „leukemoidna reakcija” (leukocitoza > 25 x 10⁹/L sa skre­tanjem u leukocitnoj formuli ka mladim elementima). Sam stepen anemije najtačni-je se može proceniti posle trećeg dana od krvarenja kada se sponatno normalizuje celokupna zapremina krvi. 

Nadoknada izgubljenog volumena krvi

Pri gubitku krvi većem od 20% neop­hodna je brza nadoknada cirkulišućeg vo­lumena za šta se najčešće koriste kristalo-idni rastvori: 0,9% NaCl i laktirani Ringerov rastvor. Pri tome, prednost se daje laktira-nom Ringerovom rastvoru, pošto infuzija veće količine 0,9% NaCl može dovesti do hiperhloremijske acidoze.

Od celokupne infundirane količine kri-staloidnog rastvora, oko 1/3 ostaje u cirku­laciji, 1/3 se izluči brzo preko bubrega a preostala trećina prelazi u ekstravaskular-ni prostor. Smatra se da gubitak do 25% vo­lumena krvi (oko 1 do 1,5 1) kod odrasle osobe može biti uspešno nadoknađen in-fuzijim balansiranih slanih rastvora i to u dozi koja je 3 x veća od količine izgublje­ne krvi (u skladu sa raspodelom kristalo-idnih rastvora posle infuzije). Brza nadok­nada cirkulišućeg volumena može se ostvariti i pomoću koloidnih rastvora (5% albumin, niskomolekulski dekstran, hi-droksietilni škrob) koje je, ukoliko se pri-mene, najbolje kombinovati sa kristaloid-nim rastvorima i to u odnosu koloidi: kristaloidi = 1:2. Međutim, mana koloidnih rastvora je to što su skuplji i teže dostup­ni od kristaloidnih rastvora a mogu dove­sti i do poremećaja koagulacije, retencije tečnosti i do smetnji u izvođenju unakrsnih testova, te se zbog ovoga, u SAD na primer, nerado koriste. Sve uzevši u obzir, prema dosadašnjim iskustvima, smatra se da infu­zija koloidnih rastvora nema veće predno­sti nad kristalodnim rastvorima, osim u slu­čaju kod bolesnika sa teškom povredom glave i edemom mozga. Naime, kod ovih bolesnika, primena malog volumena hi-pertoničnog rastvora NACl-7,5%, samog ili u kombinaciji sa rastvorom dekstrana (tzv. hiperosmotski – hiperonkotski rastvor) u dozi od 6 ml/kgTT se čini posebno po­godnom, jer bi infuzija samo većih količi­na kristaloidnih rastvora povećala edem.

Ukoliko se vitalni znaci i parametri tkiv-ne perfuzije ne poboljšavaju na primenjenu terapiju kristaloidima i/ili koloidima i u slu­čaju akutnog gubitka više od 30% krvi, tre­balo bi što pre započeti transfuziju krvi/eri­

trocita da bi se korigovala oksiformna funk­cija. Pri donošenju odluke za hitnu transfu­ziju krvi, osim „kritične vrednosti” hemoglo­bina i hematokrita, potrebna je analiza opšteg stanja bolesnika i poznavanje kako inicijalne koncentracija hemoglobina tako i odgovora na početnu resuscitaciju kristalo-idnim rastvorima, stanja respiratornog trak­ta i kardiovaskularnog sistema i stanja tkiv-ne oksigenacije (što zahteva monitoring srca i periferne cirkulacije).

Na 1 1 krvi daje se 40 mg Lasixa u cilju održavanja diureze i 50 ml kalcijum gluko-nata.

Pri masivnom gubitku krvi, što podrazu-meva gubitak od oko 50% ili više cirkuli-šućeg volumena unutar 3h ili zapreminu celokupne cirkulišuće krvi tokom 24h, po­red eritrocita, potrebno je transfundovati i trombocite i sprovesti eventualnu korekci­ju faktora koagulacije.

Nadoknada izgubljenog volumena krvi odvija se po utvrđenim fazama (Iz Gligo-rović i Čalija – transfuzije krvi kod akutnog iskrvarenja).

Ranije se smatralo da terapija akutnog masivnog gubitka krvi zahteva isključivo primenu cele sveže krvi. Međutim, uvođe­njem usmerene hemioterapije, od 1970. go­dine kao osnovni princip savremenog tran-sfuziološkog zbrinjavanja usvojen je princip da bolesnik prima samo onaj derivat krvi i to u dovoljnoj količini i za potrebno vreme kojim će njegove potrebe biti ciljano zado­voljene. Konsenzusna konferencija u orga­nizaciji Nacionalnog instituta za zdravlje SAD, 1988 g. dala je kriterijum za transfu­ziju kod odraslih-vrednost hemoglobina od 70 g/l i hematokrita od 0,21 uz obavezno uvažavanje kliničkog stanja bolesnika. Me­đutim, ovaj kriterijum je nešto viši kod sta­rijih osoba i iznosi 100 g/L za hemoglobin i 0,30 za hematokrit. Na žalost, često se na­ilazi u praksi, da se naročito starijim osoba­ma, olako daju nepotrebne transfuzije krvi, jer postoji mišljenje da će im se time popra­viti opšte stanje. Pri tome se zanemaruje da postoje mnogobrojne neželjene komplika­cije transfuzija koje se po vremenu javljanja mogu podeliti na kasne i rane.

U neposredne, rane komplikacije, koje nastaju tokom transfuzije ili tokom prva tri sata po završetku transfuzije ubrajaju se:

1. postransfuzijska hemoliza usled inkom­patibilnosti eritrocita,
2. anafilaksija – usled prisustva anti-IgA antitela,
3. nekardiogeni edem pluća usled prisu­stva davaočevih antileukocitnih antitela,
4. febrilna nehemolizna reakcija – najče-ša komplikacija usled prisustva antile­ukocitnih antitela kod primaoca),
5. alergijska reagovanja usled prisustva antitela na proteine plazme,
6. kongestivna srčana insuficijencija -preopterećenost kardiovaskularnog si­stema posebno kod starijih osoba,
7. bakterijska septikemija usled prisustva bakterija i endotoksina u krvi,
8. asimptomatska hemoglobinurija usled posttransfuzijske destrukcije eritrocita,

9. mikroagregati ili vazdušni embolizam, 10. sindrom masivne transfuzije – zbog transfuzije velikog volumena dugo uskladištene krvi.

Kasne neželjene reakcije transfuzije ja­vljaju se danima, nedeljama, mesecima i go­dinama posle transfuzije i mogu se svrstati:

1. kasna posttransfuziona hemoliza usled inkompatibilnosti eritrocita i anamne-stičke reakcije sekundarnog imunog od­govora,
2. aloimunizacija – zbog stranih antigena unesenih transfuzijom,
3. imunosupresija,
4. bolest kalem protiv domaćina-reakcija unetih, davaočevih T limfocita protiv tkiva domaćina,
5. hemosideroza usled akumulacije gvo­zda usled velikog broja transfuzija,
6. 6.  posttranfuziona trombocitopenijska

purpura (usled inkompatibilnostio
trombocita),

7. transfuzijske transmisivne bolesti (hepa-
titis B, C, AIDs, sifilis, citomegalovirus).

Za sada se smatra da je i dalje najbe-zbednija primena autologe transfuzije u kojoj je i davalac i primalac ista osoba. Va­žno je istaći da starosna dob nije ograniča-vajići faktor za izvođenje ove metode uko­liko opšte stanje i laboratorijski parametri bolesnika to dozvoljajavaju.

U lečenju bolesnika sa akutnim i teškim gubitkom krvi, kada se primeni veća koli­čina krvi, za kratko vreme (masivna transfu­zija – npr. nadoknada 1 volumena krvi u to­ku 3-4 h) može lako doći do sporednih neželjenih efekata hemoterapije koji sači­njavaju sindrom masivne transfuzije i u ko­ji spadaju:

1. Trombocitopenija (usled gubitka trom­bocita krvarenjem, njihovog utroška, smanjenog stvaranja, dilucije).

2. Toksični efekti citrata i hipokalcemija (citrat poreklom iz antikoagulantsko-konzervišućeg rastvora pri masivnim transfuzijama će smanjiti koncentraciju jonizovanog kalcijuma u plazmi vezuju­ći se za njega. Opasnost je zanemaruju-ća kod osoba sa zdravom jetrom ali je moguća u stanjima hipotenzije, hipo-volemije, hipotermije i oboljenja jetre, jer je usporen metabolozam citrata. Tro­vanje citratom potenciraju alkaloza i hiperekalijemija. Prevencija: Na svakih 5 jedinica cele krvi treba dati 1 g 10% rastvora kalcijum-glukonata uz redovno praćenje kalcijuma u plazmi.

3- Hiperkalijemija (skladištenje eritroci­ta je praćeno postepenim oslabađanjem K⁺ ekstracelularno uz istovremeni ula­zak Na⁺ u eritrocite. Posebno su sklo­ni razvoju ove komplikacije bolesni­ci sa oštećenom funkcijom bubrega, ekstenzivnom nekrozom mišića i ma­sivnim unutrašnjim krvarenjem (usled reapsorbcije K iz hemoliziranih eritro­cita).

1. Acidobazni poremećaj (usled prisustva limunske kiseline koja služi kao antiko-agulans i mlečne kiseline stvorene tokom skladištenja u jedinicama krvi, može se pogoršati stepen acidoze u bo­lesnika sa hipoksijom). S druge strane, metabolizmom citrata poreklom iz an-tikoagulansa nastaju kao krajnji pro­dukt bikarbonati (15 mEq po jedinici cele krvi) koji dovode do skretanje kri­ve disocijacije oksihemoglobina ulevo, te je procena acidobazne ravnoteže neophodna.
2. Hipotermija usled brze masivne infuzi­je hladne krvi.
3. ARDS (veoma retka komplikacija, nasta­je usled mikroagregata sačinjenih od fibrina, leukocita i trombocita i čija se veličina progresivno povećava sa duži­nom skladištenja).

Preporučuje se da se transfuzija krvi pri-menjuje kroz filter čije su pore 170 mm i da brzina transfuzije treba da bude prilago­đena kliničkom stanju bolesnika. Zbog mo­gućih akutnih reakcija, transfuziju krvi tre­ba započeti sporo (25 ml/15 min). Jednu dozu krvi treba transfundovati 1-2 časa, ne duže od 4 časa. Kod bolesnika sa srčanom dekompenzacijom transfuziju treba prime-njivati brzinom od 1 ml/kg/h, dok u leče-nju bolesnika koji su životno ugroženi zbog krvarenja treba davati transfuziju br­zinom od preko 1 ml/kg/10 min uz upotre­bu mikrofiltra zbog prevencije mikroembo-lije.

Potrebno je istaći da danas postoje raz­ličiti hemoprodukti za lečenje anemičnih bolesnika koje treba primeniti u skladu sa njihovim potrebama:

1. Deplazmatisana krv (DK) Transfuzijom DK (odstranjeno je oko 70% zapremine plazme iz cele krvi cen-trifugiranjem) postiže se veći kapacitet za prenos kiseonika uz unošenje manje zapremine ćelijske suspenzije u poređe-nju sa istom zapreminom cele krvi. Na­ime, vrednost hematokrita u jedinici DK iznosi 50-60% od zapremine cele krvi, a svaka jedinica DK primenjena odrasloj osobi prosečne telesne težine, dovodi do porasta hematokrita za oko 0,03 uz porast koncentracije hemoglobina za oko lOg/L.
2. Deplazmatisana krv sa redukovanim brojem leukocita (DKRBL)

Poznato je da alogeni leukociti, uneti transfuzijom u organizam primaoca, mogu da izazovu niz neželjenih reakci­ja (febrilna nehemolizna transfuzijska reakcija; transfuzijom izazvano akutno oštećenje pluća; imuna refraktarnost na transfuzije trombocita, sa transfuzijom udružena bolest kalem protiv domaći­na i različiti imunomodulatorni efekti).

Transfuzije DKRBL preporučuju se onim bolesnicima koji su, u najmanje 2-3 ma­ha, ispoljili febrilnu nehemoliznu tran-sfuzijsku reakciju. DKRBL se priprema­ju upotrebom posebnih filtera za otklanjanje leukocita (redukcija leuko­cita za oko 99,9%) sa kojima se takode odstranjuju mikroagregati i neke viru-sne partikule (citomegalovirus).

3- Isprani eritrociti

Preporučuju se kod onih bolesnika ko­jima treba korigovati anemiju a koji is-poljavaju alergijske ili anafilaktoidne re­akcije posle transfuzije DK i DKRBL. Ispiranjem eritrocita u 0,9% NaCl (naj­manje 5x) odstranju se imunoglobulini i ostali proteini plazme, smanjuje se broj leukocita i ćelijskih mikroagregata, koncentracija K i količina antikoagu-lantsko-konzervišućeg rastvora. Koriste se kod bolesnika sa deficitom IgA i stvorenim antitelima na IgA. U slučaju da se ni transfuzijom ispranih eritrocita ne mogu sprečiti alergijske reakcije, in-dikovano je primeniti bilo hemopro-dukte od IgA negativnog davaoca bilo autologe transfuzije ili rekombinatni eri-tropoetin.

4. Koncentrovani eritrociti obogaćeni neocitima Kod bolesnika koji zahtevaju učestale transfuzije kao komplikacija se javljaju hemosideroza (nakupljanje gvozda u ćelijama monocitnomakrofagnog siste­ma) i hemohromatoza (nakupljanje gvozda u parenhimatoznim organima). Hemoprodukt izbora za ove bolesnike su transfuzije eritrocita obogaćene neo­citima (mladi eritrociti), za koje je usta­novljeno da sadrže manje gvozda i da duže preživljavaju u odnosu na stare eritrocite, čime se značajno produžava interval između dve transfuzije. Kon­centrovani eritrociti obogaćeni neoci-tim izdvajaju se iz jedinica cele krvi po­stupkom diferencijalnog centrifugira-nja.

5. Zamrznuto deglicerolizovani eritrociti Dok antikoagulantsko-konzervišući ras­tvori omogućavaju skladištenje eritroci-