Stečeni poremećaji koagulacije krvi
Krvarenja raznog stepena izazvana poremećajem koagulacije krvi mogu se javiti kao sekundarna pojava u toku različitih bolesti. Učestalost stečenih poremećaja koagu-, lacije u kojih postoji skoro uvek nedostatak više činilaca koagulacije je znatno češći od urođenih poremećaja koji se odlikuju nedostatkom samo jednog činioca koagulacije.
Stečeni poremećaji koagulacije su mnogo kornpleksniji nego urođeni oblici i često su komplikovani prisustvom i smanjenog broja trombocita i poremećaja njihove funkcije, prisustvom inhibitora koagulacije, kao i vaskulnim abnormalnostima, tj. postoji poremećaj sve tri komponente hemostatskog mehanizma. Zbog složene prirode hemostatskog defekta ne postoji određena korelacija sa rezultatima laboratorijskih testova. Stupanj težine krvarenja najčešće je manje izražen nego u urođenim oblicima, a klinička slika je komplikovana kliničkim znacima i simptomima osnovnog oboljenja.
a. Deficit činilaca koagulacije zbog nedostatka K vitamina. Vitamin K kao lipo-
solubilni vitamin potreban je za sintezu u jetri četiri .činioca koagulacije — protrombina,
VII, IX i X činioca. U nedostatku vitamina K stvaraju se abnormalni oblici ovih čini-
laca koji ne mogu da vezuju kalcijum, pa stoga ni da učestvuju u procesu’koagulacije.
Deficit vitamina K ispoljiće se u svim onim stanjima u kojima postoji smanjena sinteza u
crevima ili poremećena njegova apsorbcija, kao i oštećenje biosintetskog kapaciteta u
jetri. Slična koagulaciona abnormalnost javlja se i u toku primene antikoagulantnih
tekova tipa kumarina koji antagonizuju dejstvo vitamina K.
Hemoragijska bolest novorođenčadi zbog deficita vitamina K danas je retka pojava zbog rutinske primen^ vitamin a K na porođaju.
Malapsorpcija vitamina K dešava seuopstraktivnoj žutici, bilo intrahepatičnoj ili ekstrahepatičnoj zbog nedostatka žuči u crevima. Različiti maiapsorpcioni sindromi mogu se javiti i u toku različitih gastrointestinalnih oboljenja kao što je spru, cistična fibroza, gastrokolične fistule, produžene dijareje i dr. Pošto se vitamin K normalno obezbeđuje iz dva nezavisna izvora, niti nutritivni deficiti niti sterilizacija creva sami po sebi mogu izazvati takav deficit koji bi doveo do značajne koagulacione abnormalnosti. Međutim, teški deficit vitamina K, češće nego što bi se očekivalo sreće se u hos-pitahzpvanih bolesnika koji se nalaze na dugotrajnoj parenteralnoj nutritivnoj terapiji i istovremenom lečenju sa peroralnim antibioticima. Oralni antokoagulantni tekovi kuma-rinskog i inandionskog tipa vrše inhibiciju vitamina K u jetri sprečavanjem karboksija-cije glutaminskih rezidua ova četiri činioca na postribozomalnim mestima. Mnogi bolesnici koji primaju dugotrajnu antikoagulantnu terapiju u isto vreme uzimaju i različite druge lekove koji mogu smanjiti ili povećati njihovo delovanje što može dovesti do teških spontanih krvarenja.
Kliničke manifestacije deficita vitamina K ispoljavaju se u vidu krvarenja različitog intenziteta, oblika i lokalizacije. Dijagnoza se postavlja laboratorijskim nalazom znatno produženog protrombinskog vremena i parcijalnog tromboplastinskog vremena (PTT) uz normalne ostale testove hemostaze. Prisustvo insuficijencije jetre i bubrega, kao i ostali pridruženi hemostatski defekti mogu otežavati laboratorijsku dijagnozu.
Lečenje nutritivnog deficita vrši se oralnom primenom vitamina K u dozi 10 do 20 mg, od čega se 80% brzo rezorbuje sa normalizovanjem koagulacione abnormalnosti u toku 6 do 12 sati. U osoba sa malapsorpcionim sindromima primenjuje se parente-ralno vitamin K u dozi 10 do 20 mg. Plazmatski klirens intravenski datog vitamina K iznosi 90% u toku 2 sata. Neefektivnost vitamina K da normalizuje protrombinsko vreme upućuj« na prisustvo oboljenja jetre ili, i DIK. Za kontrolu teških akutnih krvarenja bolje je upotrebiti svezu zamrznutu plazmu, ili i koncentrat činilaca II, IX i X stoji brzo ali i kratkotrajno popravljaju protrombinsko vreme i PTT. Nakon inravenski datog vitamina K potrebno je najmanje 6 sati pre nego što se obavi sinteza bioloških aktivnih činilaca.
b. Oboljenja jetre. Klinički značajna krvarenja javljaju se kao česta posledica he-
mostatskih abnormalnosti u oboljenjima jetre. Skoro svaka hemostatska funkcija može
biti oštećena u bolesnika sa teškim oboljenjem jetre. Patogeneza hemostatskih poreme-
ćaja je kompleksna i uključuje smanjenu sintezu činilaca koagulacije, sintezu strukturno
izmenjenih činilaca, pojavu diseminovane intravaskulne koagulacije, trombocit opetuju,
poremećaj klirensa jetrine funkcije i fibrinolize. U oboljenjima jetre svi činioci koagu-
lacije, osim VIII činioca mogu biti smanjeni kao posledica smanjene biosinteze u jetri
koja često pokazuje dobru korelaciju sa težinom hipoalbuminemije. Vitamin K zavisni
činioci prvi se smanjuju, a sa pogoršanjem insuficijencije jetre smanjuje se i aktivnost V činioca. Hipofibrinogenemija retko nastaje zbog smanjene hepatične biosinteze, a može biti posledica fibrinogenolize i DIk. U nekim slučajevima može doći i do sinteze abnormalnog fibrinogena sa defektnom polimerizacijom fibrina. 11 akutnoj insufiei-jenciji jetre nivo koagulantne aktivnosti VII činioca predstavlja dobar prognostički znak, a prognoza je vrlo loša u onih osoba čiji nivo iznosi manje od 8%.
Jetra normalno razgrađuje aktivisane činioce koagulacije i fibrinolizne encime. Nemogućnost razgradnje činilaca koagulacije u oboljenjima jetre može imati za posledicu aktivaciju DIK, koja pojava je česta u teškim oboljenjima jetre. Normalna jetra sintetizira plazminogen i antiplazmine i predstavlja mesto klirensa aktivatora plazrninogena, FDP i drugih raspadnih proizvoda koji mogu aktivisati fibrinolizu. Interesantno je dave nivo VIII činioca u insuncijenciji jetre povišen zbog oštećenog klirensa aktivisanog obuka VIII činioca i zbog njegove ekstrahepatične sinteze. Trom boci topenija u oboljenjima jetre ima kompleksni uzrok.
Interesantno je da mnogi bolesnici sa akutnom insuficijencijom jetre i pored brojnih hemostatskih abnormalnosti ne ispoljavaju znake krvarenja. Gastrointestinalna krvarenja su inače najčešći oblik krvarenja i to sa lokalnih lezija kao što su ezofagealni vari cesi, peptički ulkus, gastritisi. Drugi oblici krvarenja su retki.
Laboratorijski nalazi u oboljenjima jetre variraju u odnosu na uzrok i težinu osnovnog oboljenja. Hemostatski testovi su korisni ne samo u pogledu razjašnjavanja uzroka krvarenja, nego i procene funkcionalnog stanja jetre. .
U akutnoj insuficijenciji jetre dnevna infuzija sveže zamrznute plazme može spre-čiti razvijanje teškog krvarenja, mada retko dolazi do laboratorijskog normalizovanja koagulacionog defekta. Transfuzija trombocita može se dati u slučaju trombocitopenije ispod 30 x 109/1. Lečenje heparinom nije preporučljivo za rutnsku upotrebu u akutnoj insufucijenciji jtere. Normahzovanje hemostatskog defekta u hroničnim oboljenjima jetre je retko. Vitamin K u dozi 10 do 20 mg može dovesti do izvesnog poboljšanja koagulaconih abnormalnosti. Antifibrinolizna sredstva mogu biti indikovana u bolesnika sa fibrinogenolizom, ali njihova vrednost u hroničnim oboljenjima jetre teško se može dokazati. Primena koncentrata II, IX i X činioca praćena je rizikom tromboem-bolijskih komplikacija.
d. Diseminovana intravaskulna koagulacija (DIK). Ovo je dinamski patološki proces koji se karakteriše dubokim poremećajem hemostaze u vidu sniženja nekih hemostatskih činilaca, taloženja fibrina u mikrocirkulaciji i aktivisanju fibrinoliznog procesa. Prava učestalost ovog sindroma nije poznata, a javlja se kao sekundarna pojava u velikom broju drugih osnovnih oboljenja i obično je samo njihov pratilac na čiju kliničku sliku, tok i prognozu može znatno uticati (vidi DIK).
d. Stečeni inhibitori koagulacije krvi. Hemoragijski sindrom može biti uslovljen i pojavom u krvi specifičnih inhibitora pojedinih činilaca koagulacije krvi koji imaju karakteristike imunoglobulina sa antikoagulantnim svojstvima. Oni se javljaju u poli-transfundiranih osoba sa urođenim defektima koagulacije, kao i u hemostatski normalnih osoba sa ili bez autoimunih oboljenja. J^lipička i laboratorijska slika po mnogim svojim osobinama liči na urođene poremećaje Koagulacije. Najčešće su opisani inhibitori VIII i V činioca, mada se stečeni inhibitori često samo i prolazno mogu ispoljiti protiv skoro svih činilaca koagulacije.
Inhibitori VIII činioca kogulacije nalaze se u oko 5 do 21% bolesnika sa hemo-filijom A i to najčešće u teških hemofiličara. Spontana pojava ovih inhibitora sreće se i u bolesnika sa raznim autoimunim i sistemskim oboljenjima, pa i u zdravih osoba. Etio-logjja inhibitora VIII činioca je kompleksna i u vezi je sa supstitucionom primenom VIII činioca. Imunološki mehanizam nastanka nije razjašnjen. Najveći deo inhibitora VIII činioca pripada imunoglobuhnima klase IgG koji inhibiraju koagulantnu aktivnost VIII činioca, VIII-.C. Klinička slika zbog inhibitora VIII činioca je skoro potpuno slična onoj koja se viđa u hemofihji A i ispoljava se teškim krvarenjima. I u nehemofi-ličnih osoba hemoragijski sindrom može biti veoma težak. Laboratorijski nalazi odgova-
raju onim u hemofiliji A. Postoje metode i za kvantitativno određivanje nivoa antitela. Povoljan efekat u lečenju može se dobiti kontinuiranom infuzijom VIII činioca, plasma-ferezom, koncentratom IX činioca i imunosupresivnom terapijom.
U bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom (SLE) mogu se otkriti različiti inhibitori činilaca koagulacije (Jupusni antikoagulanti”) u oko 5 do 10% svih bolesnika. Ovi inhibitori mogu se ispoljiti i u drugim, naročito hematološkim malignim oboljenjima i nisu dovoljno razjašnjeni. Imunohemijskim ispitivanjima je dokazano da su najčešće u pitanju imunoglobulini klase IgG, a u manjoj meri IgM. Lupusni antikoagulanti inhibiraju interakciju između aktivatora protrombina i protrombina, mada tačan način antikoagulantnog dejstva nije potpuno razjašnjen. Dijagnoza se zasniva na produženom parcijalnom tromboplastinskom vremenu koje se ne koriguje normalnom plazmom. Cesto postoji produženo protrombinsko vreme i smanjenje protrombina. Lupusni inhibitori mogu se održavati godinama i retko izazivaju teška krvarenja, a ukoliko ista postoje ona su u vezi i sa prisutnom trombocitopenijom, disfunkcijom trombocita i deficitom protrombina. Specifično lečenje retko je potrebno. Kortikosteroidi često smanjuju koagulantne abnormalnosti a i draga imunosupresivna terapija može biti efikasna.
