OSTEOARTROZE (okoštavanje zglobova kuka, kolena, ramena), dijagnoza, lečenje i terapija

lako prema klasičnim podelama pripadaju degenerativnim reumatskim oboljenjima, osteoartroze kao hronični procesi na zglobnim hrskavi­cama pokazuju na histološkom nivou određene znake inflamatornog procesa, regulisanog citokinima. Osteoartroze zahvataju i subhondralnu kost i sinoviju. Najviše afektiraju zglobove koji „nose težinu” tela, pre svega zglobove kolena i kukova, kičmenog stuba i rede stopala, ali i zglobove prstiju (posebno distalne interfalagialne zglobove, DIP, koje ne zahvata reumatoidni artritis). Osteoartroza (OA) jedan je od glavnih uzroka poseta lekaru u gerijatrijskoj populaciji. Smatra se da do 80. godine oko 80% osoba ima neki oblik osteoartroze.

•  Koksartroza – tipična bolna elevirana abdukcija ili abdukcija femura u položaju fleksije kod pasivnog ispitivanja (pokreti „otvaranja i za­tvaranja” noge fleksirane u kolenu). Najčešća druga stanja sa sličnim simptomima:

1)      lumbalgija i sakroiliitis (bol ponekad provociran    pritiskom na

sakroilijačne zglovobe dok je pacijent potrbuške,    ili pritisak  na spine ilijake dok pacijent leži na leđima; takođe moguća provo­kacija bola i na pritisak na paravertebralnu muskulaturu lumbo- sakralno, ili na test elevacije noge po Lazareviću, odn. Laseku…

2)      peritrohanteritis (bol na palpaciju oko trohantera),

3)      entenzitisi (atipični bolovi na aktivaciju pojedinih  mišićnih gru­pa)/

4)        neuralgije i radikukopatije (bolovi i u mirovanju ili na atipične pokrete);

•  Gonartroza – voluminozo koleno, bolovi u mirovanju i u hodu, pal- patorna bolna osetljivost nad skoro svim zglobnim strukturama. Dife­rencijalno-dijagnostički problemi:
  

1)         meniskopatija (tipični „blokovi” tokom hoda, sa zaglavljivanjem kolena u fleksionom pokretu kod uklješćenja corpus liberuma), inspekciono koleno bez voluminoznosti; češće se javlja kod mlađih osoba,

2)         bursitisi (posebno subpatelarni, tzv. „parketarsko koleno”),

3)         oštećenja nekog od glavnih ligamenata kolena (medijalni kola- teralni ligament, LCM – medijalno otvaranje, tj znak „kašičice”, lateralni kolateralni ligament, LCL – lateralno otvaranje, prednji ukršteni ligament i zadnji ukršteni ligament – znak „fioke”, pred­nji ili zadnji),

4)         entenzinopatije (na primer, entensitis pripoja m. sartoriusa, ,,pes anserinus”-a),

5)         avulzije, npr. Osgood-Schlatter – trakciona avulsija pripoja kva- dricepsa na tuberositas tibiae, češća kod mladih osoba (deca do 15 godina),

6)         Bakeorva cista (sinovijalna posttraumatska ili upalna cista zatko- lene jame koja ponekad može da uzrokuje iradijacione bolove u ćelom kolenom zglobu);

• Omartroza – složeni bolni sindrom ramena koji se u odnosu na dife- rencijalno-dijagnostičke entitete razlikuje pre svega radiografski. Slični simptomi kod sledećih sindroma i stanja:

1)         humeroskapularni periartritis (bol na palpaciju zglobne kapsule, otežana spoljašnja rotacija femura…),

2)         entensitisi i tendinitisi (bol provociraju tipični pokreti i palpacija na tetive, npr. duge glave bicepsa),

3)         hronična bolna stanja posle dislokacija, npr. akromioklavikular- nog zgloba; takođe, bolne kontrakture,

4)         cervikobrahialgija (provokacija bola pokretima vrata),

5)         pleuralni bolovi.

Zavisno od vrste bolesti, intenziteta tegoba i indikacija – a u mnogome i zavisno od motivisanosti pacijenta da se leči – reumatolške bolesti, uključujući osteoartrozu, mogu se lečiti na pet načina:

1. čekanjem da tegobe prođu same od sebe (što je, na žalost, čest slučaj, pri čemu je još gore ako takvi bolesnici uporno jadikuju, negoduju i odbijaju drugi vrstu pomoći),

ćenja korenova nerava koji svojim radiksima napuštaju kičmenu moždinu kroz intervertebralne otvore. Najčešće posledice su brahialgije i ishialgije, ponekad udužene sa parestezijama ili senzomotornim ispadima. Ove tegobe treba najpre posmatrati kao potencijalno vertebrogene, dok su drugi etiološki uzroci redi. Kod vratne spondiloze (odnosno osteoartroze vratnog dela kičmenog stuba) javljaju se i poremećaji vertebrobazilarne cirkulacije, do vertebrobazilarne insuficijencije (VBI)., sa posledičnim vertiginoznim i cefalgičnim tegobama. Osteoartroza kuka i kolena dovodi često do dugotraj­nih noćnih spazama periartikularne muskulature, koji se ponekad doživljavaju kao grčevi, a katkad i kao fascikulacije. Kao bitna posledica osteoartroze ra­zvija se često atrofija pojedinih bolom „pošteđenih” mišićnih grupa.

Diferencijalno-dijagnostički entiteti kod osteoartroze pojedinih zglo­bova i grupa zglobova brojni su i ponekada se isključuju fizikim pregledom, a češće dopunskim dijagnostičkim procedurama. Sledeći pregled prikazuje karakteristike pojedinih potencijalno sličnih oboljenja kod artroza velikih zglobova (izostavljeni su RA i jasni monoartritisi piogenog ili specifično-infektivnog porekla).

•  Koksartroza – tipična bolna elevirana abdukcija ili abdukcija femura u položaju fleksije kod pasivnog ispitivanja (pokreti „otvaranja i za­tvaranja” noge fleksirane u kolenu). Najčešća druga stanja sa sličnim simptomima:

1)      lumbalgija i sakroiliitis (bol ponekad provociran    pritiskom na

sakroilijačne zglovobe dok je pacijent potrbuške,    ili pritisak  na

spine ilijake dok pacijent leži na leđima; takođe moguća provo­kacija bola i na pritisak na paravertebralnu muskulaturu lumbo- sakralno, ili na test elevacije noge po Lazareviću, odn. Laseku…

2)      peritrohanteritis (bol na palpaciju oko trohantera),

3)      entenzitisi (atipični bolovi na aktivaciju pojedinih  mišićnih gru­pa),

4)        neuralgije i radikukopatije (bolovi i u mirovanju ili na atipične pokrete);

•  Gonartroza – voluminozo koleno, bolovi u mirovanju Eiu hodu, pal- patorna bolna osetljivost nad skoro svim zglobnim strukturama. Dife­rencijalno-dijagnostički problemi:

1.  upotrebom peroralnih medikamenata, lokalne terapije S supozitorija
2. primanjem parenteralne terapije,
3.  fizikalnim tretmanima ambulantno ili u stacionarnim uslovima
4.  operativno – neurohirurškim ili ortopedskim metodama.

U lečenju osteoartroze potrebno je posebno insistirati na edukaciji pacijenata. Od velike je važnosti dobar odnos između poštede od stresnih pokreta i položaja sa jedne strane i adekvatne aktivacije artroznjh zglo­bova sa druge strane. Aktivacija zgloba stimuliše produkciju sinosgjalne tečnosti. Kod prevelike imobilizacije, usled pogrešnih saveta ili straha pa» cijenata od bola koji bi mogao nastati od opterećenja, degenerativni pro­ces se ubrzava.

Radi smanjenja opterećenja na zglobne površine zglobova kičmenog stuba, kukova, kolena i stopala, gojaznim pacijentima se savetuje redukcija kilaže. Kod radno sposobnih pacijenata usled prinudnih položaja često je potrebna i promena radnog mesta.

Medikamentozna terapija se oslanja na antireumatike, odnosno nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL), uključujući i aspirin i acetaminofen (paracetamol). Antireumatici se često primenjuju i lokalno, mada je objektivna sposobnost sufjcijentnog prodiranja leka transdermalno do oštećenih tkiva obično manja od deklarativne. Kod jačih bo­lova daje se i tramadol (Trodon). U lečenju se koriste i miorelaksansi (Bensedin-diazepam, Myolastan-Tetrazepam, Sirdalud-tizanidin, Midocalm-tolperizon, rede S Botox i drugi injekcioni miorelaksani). Intraartikularni glukokortikoidi kombinovani sa lidokainom (Hydrocortison, Diprophos – betametazon…) često smanjuju tegobe i usporavaju dege­nerativni proces.

Bitno je naglasiti da se zbog hronične upotrebe NSAIL kod mnogih pacijenata sa osteoartrozom razvijaju gastričke posledice, uključujući gastri­tis, ulceracije, akutna krvarenja, pa i karcinom želuca. Primena supozitorija (npr, naproksenskih ili diklofenačkih), samo delimično smanjuje neželjene efekte. Isto važi i za parenteralnu terapiju antireumaticima. Iz tih razloga, uz antireumatike (u bilo kom obliku), skoro redovno se profilaktički daju H2 blokatori (ranitidin) i/ili inhibitori protonske pume (omeprazol i drugi). Kao dopunsku zaštitu pacijenata lekari opšte medicine mogu da koriste
selektivne COX2 inhibitore, među kojima je trenutno na raspolaganju me- loksikam.

Terapija intraartikularnim injekcijama hijaluronske kiseline (Hyalart, Hyalgan…) u cilju regeneracije hrskavice ima diskutabilne efekte. Slično je i sa peroralnom terapijom preparatima sa glukozaminom, MSM-om (metil sulfonil metan) i hondroitinom – oni imaju manji terapijski domet od često agresivne reklame koja ih prati.

Operativnom lečenju pristupa se posle iscrpljenih opcija lečenja me­dikamentima i fizikalnim procedurama. Upućivanje ortopedu pacijenata sa odmaklom osteoartrozom treba da bude u funkciji evaluacije za operativno lečenje – ugradnju zglobnih endoproteza ili druge procedure (uključujući j neurohirurške kod spondiloartoznih radikularnih kompresija). Neselektivno upućivanje ortopedima starijih pacijenata koji nisu motivisani za hirurški tretman predstavlja segment nefunkcionalnog delovanja na nivou primarne zdravstvene zaštite.