Meningitis koji uzrokuje pneumokok

Uzročnik oboljenja je Streptococcus pneumo­niae, gram-pozitivni diplokok koji poseduje polisaharidnu kapsulu kao glavni faktor virulen cije ove bakterije. Na osnovu nje se vrši i tipizaci­ja pneumokoka. Mada je poznato 90 serotipova  ove bakterije, više od 90% oboljenja kod ljudi izazivaju 23 serotipa pneumokoka.

Najčešća obo­ljenja su pneumonije, ali je obolevanje od meningitisa značajnije, kako po težini kliničke slike, tako i po smrtnosti, koja je još uvek veoma visoka.

Pneumokok izaziva menin­gitis u svim uzrastima, od jednog meseca do 80 godina. Ipak je najveće obolevanje kod najmlađih i najstarijih, tako da postoje dva vrha incidencije: prvi je do 2. godine života, a drugi posle 60. godine.

Značaj slezine u zaštiti od pneumokoknih bolesti, uključujući i meningitis, je veliki. Slezina je glavni organ preko koga se odstranjuju pneumokoke iz krvi kod neimunih osoba. Slezina je filter za bakterije a u njoj nastaju subpopulacije limfocita koje sintetišu specifična antitela. Kod nedostatka slezine, kao i raznih funkcionalnih poremećaja u kojima učestvuje slezina (npr. anemija srpastih ćelija), na­staje povećano obolevanje od pneumokoknog meningitisa.

Od davnina je poznato da bolesnici sa preegzistentnim fokusima infekcija češće obolevaju od meningitisa. Ti izvori infekcija su najčešće zapaljenja srednjeg uha, sinusa i pluća, a zatim panoftalmitis i endokarditis. Kod starijih osoba, najčešće je u pitanju hronično zapaljenje srednjeg uha, sa mastoiditisom.

Posttraumatski meningitis (posle povrede glave sa frakturom lobanje, praćene cepanjem moždane opne i curenjem likvora) je najčešće pneumokokne etiologije. Može nastati odmah nakon povrede, ali i posle više godina. Iz istih razloga može nastati i recidivantni meningitis, izazvan pneumokokom.

Koji su simptomi i znaci?

Pneumokokni meningitis može da počne naglo, sa glavoboljom, ukočenim vratom, konvulzijama i poremećajem svesti, koji nastaju u toku nekoliko sati ili postepeno, u toku nekoliko dana. Klinička slika bolesti kod odraslih odgovara klasičnom opisu bolesti, sa dobro ispoljenim meningealnim simptomima, uz izrazitije manifestacije poremećaja svesti kao što su uzne­mirenost, razdražljivost, konfuzija, delirijum i koma.

Poremećaj svesti češći je kod pneumokoknog nego kod drugih vrsta bakterijskih meningiti­sa i nalazi se kod približno 50% bolesnika. Kod odraslih su dobro ispoljeni i meningealni znaci, naročito ukočen vrat. Najznačajniji znak bolesti kod dece sa otvorenom velikom fontanelom je napeta fontanela, ali u slučaju dehidratacije i ovaj znak može biti odsutan. Kod dece uzrasta do 2 godine javljaju se, pored povišene temperature i povraćanja, uznemirenost, pospanost i konvulzije.

Fokalni neurološki nalaz je često prisutan, u vidu pareza kranijalnih nerava, najčešće VI i VIII. Ovaj nalaz obično se gubi u toku prva 2-3 dana lečenja, ali ako se održava može da označava prisustvo fokalnog procesa kao što su apsces, subduralni empijem, ili infarkt mozga.

Tok bolesti može biti nepovoljan, sa brzom progresijom poremećaja svesti, razvojem respira­torne insuficijencije i smrću.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza bolesti postavlja se pregledom cerebrospinalne tečnosti koja je mutna, “gnojnog izgleda”, često žutozelene boje.

Etiološka dijagnoza bolesti može se postaviti na više načina. Pregledom direktnog preparata obojenog po Gramu, nalazi se veliki broj gram-pozitivnih diplokoka ekstracelularno.

Kultura cere­brospinalne tečnosti omogućava sigurnu etiološku dijagnozu, kao i određivanje antibiograma, što je od posebne važnosti poslednjih godina jer je sve veći broj pneumokoka rezistentan na penicilin.

Dokazivanje bakterijskih antigena u cerebrospinalnoj tečnosti, ali i u krvi i urinu, omogućava brzu i tačnu dijagnozu. Hemokulture su pozitivne kod obolelih od pneumokoknog meningitisa u viso­kom procentu i zato ih treba uvek raditi.

Kako se leči?

Ranija terapija pneumokoknog meningitisa pretrpela je značajne izmene zbog sve češće pojave rezistencije pneumokoka na penicilin. Zbog toga, penicilin se više ne može preporučiti kao antimikrobni lek u slučaju pneumokoknog meningitisa.

Preporučuje se primena cefalosporina treće generacije, kao i vankomicma u slučajevima izolacije pneumokoka visoko rezistentnog na peni­cilin.

Preporučujete primena deksametazona (dexazona) u dozi od 0,6-0,8 mg/kg, u toku 2 dana, kod dece. Kod odraslih se ovaj lek preporučuje kod bolesnika sa teškim poremećajem svesti i drugim pokazatelji­ma povećanog intrakranijalnog pritiska.

Upotreba antiedematoznih, antikonvulzivnih i drugih simptomatskih lekova, kao i primena mera intenzivnog lečenja i nege, posebno su zna­čajne u toku pneumokoknog meningitisa.

Prime­na kontrolisane veštačke ventilacije može biti korisna, mada najveći broj bolesnika sa teškom respiratornom insuficijencijom umire, uprkos svim primenjenim merama.

Dužina terapije pneumokoknog meningitisa treba da bude najmanje 10-14 dana.

Smrtnost kod pneumo­koknog meningitisa je i danas veoma visoka i iznosi oko 25%. Incidencija sekvela značajno je smanjena primenom efektivne antibiotike i antiinflamator ne terapije kao i merama intenzivne nege. I pored toga, sekvele kao što su oštećenje sluha, epilepsija, psihomotorna retardacija i različite paralize, i dalje su češće nego posle drugih meningitisa.