Virusni meningitis

Virusni meningitis je zapaljenje mekih moždanica, izazvano različitim virusima, povoljnog kliničkog toka i dobre prognoze.

Virusni meningitis čini najveći procenat (50-70%) aseptičkih meningitisa koji se karakterišu seroznom cerebrospinalnom tečnošću (CST – likvor) i lunfocitnom pleocitozom, a čiji se uzrok ne može utvrditi nakon inicijalnih kliničkih ispi­tivanja, rutinskih bojenja i kulture likvora

Mnogobrojni virusi mogu izazvati akutni meningitis, a specifična etiologija se utvrđuje u oko 70% slučajeva.

Enterovirusi su uzrokovači oko 50% dokazanih virusnih meningitisa, a nonpolio enterovirusi su uzrokovači oko 80% svih aseptičkih meningitisa kod kojih je etiološka dijagnoza potvrđena. Pripadaju familiji pikornavirida (Picornaviridae).

Mumps virus je, u sredinama gde se imunizacija protiv zauški ne sprovodi, jedan od najčešćih prouzrokovača virusnog meningitisa. Pripada familiji paramiksovirida (Paramyxoviridae).

ARJBO (“arthropod born”) virusi su RNK virusi/najčešće izazivaju encefalitise, ali neki od njih mogu izazvati i menin­gitis. Virus St. Louis encefalitisa je, na primer, najčešći prouzrokovač virusnih meningitisa koji se prenose vektorima (artropodima).

Virus limfocitnog horiomeningitisa (LCM) je jedan od prvih virusa za koje je dokazano da je uzročnik aseptičkih meningitisa. To je RNK virus i pripada familiji arena virusa.

Herpes virusi (varicella-zoster, virus – VZV, citomegalovirus – GMV, Ebstein Barrov virus – EBV, herpes simpleks virusi – HSV) su DNK virusi, mogu izazvati različita neurološka oboljenja, ali je meningitis najčešće izazvan HSV 2.

Virus humane imunodeficijencije (HIV), adenovirusi, virusi influence A i B, virus parainfluence, reovirusi i virus hepatitisa B mogu, takođe, biti prouzrokovači meningitisa.

Enterovirusi su rasprostra­njeni po čitavom svetu, a učestalost infekcija zavisi od godišnjeg doba, geografske distribucije, uzrasta i socijalno-ekonomskog stanja populacije. U umerenom klimatskom pojasu, enterovirusne infekcije se javljaju uglavnom u letnjim i jesenjim mesecima. Skoro svi serotipovi enterovirusa mogu izazvati meningitis. Najčešće obolevaju deca predškolskog i školskog uzrasta. Infekcije se šire fekalno oralnim, mnogo ređe kapljičnim putem.

Mumps virus je, pre uvođenja obavezne imunizacije, bio jedan od najčešćih prouzrokovača meningitisa. Čovek je jedini prirodni domaćin i rezervoar ovog virusa, mada su moguće labora­torijske infekcije majmuna, glodara i drugih životinja.

Najčešće oboljevaju deca uzrasta 5-9 godina, a infekcija se prenosi kapljičnim putem. Meningitis se može javiti bez ispoljenog parotitisa (zauške) kod 40-50% bolesnika.

ARBO virusi primarno inficiraju neke domaće životinje (goveče, ovca, koza), a infekcija na čoveka se prenosi posredstvom artropoda (komarci, krpelji, muve). Čovek se može inficirati i mlekom obolelih životinja, mnogo rede inha­lacijom virusa ili direktnim interhumanim pre nosom. Često je profesionalno oboljenje šumskih radnika i stočara.

Virus LCM izaziva hronične infekcije glodara. Najčešći rezervoari ovog virusa su glodari, ređe psi ili majmuni. Čovek se inficira direktnim kon­taktom sa glodarima, ujedom glodara, hranom zagađenom ekskretima glodara, inhalacijom prašine u kojoj ima izlučevina glodara, intrako njunktivalno ili u laboratorijskim uslovima, pri radu sa inficiranim životinjama ili inficiranim tumorskim kulturama. Infekcija se veoma retko, može preneti na ljude ili glodare posredstvom krpelja, stajskih muva ili larvi T.spiralis. Opisane su i intrauterine (unutarmaterične) infekcije koje su dovele do nas­tanka hidrocefalusa. Interhumani prenos infekci­je nije pozna.t Meningitis i ostale kliničke forme infekcije virusom LCM javljaju se zimi i u rano proleće, verovatno zbog mogućnosti češćeg kon­takta sa glodarima koji ulaze u kuće da bi izbegli hladnoću. Oboljevaju osobe starijeg uzrasta, seoske domaćice koje zbog svog posla češće dolaze u kontakt sa glodarima u stajama, ambarima itd.

Herpes virusi izazivaju meningitise spora­dično. HSV znatno češće izaziva neurološka obo­ljenja nego ostali virusi ove grupe. Meningitis je najčešće izazvan HSV-2 i često je udružen sa pri­marnom genitalnom infekcijom mladih odraslih osoba, ali i dece. HSV-6 može, takođe, biti prouzrokovač meningitisa koji je obično udružen sa kožnim promenama (roseola infantum) kod male dece.

Koji su simptomi i znaci virusnog meningitisa?

Početak bolesti je nagao, a najčešći klinički simptomi glavobolja, povraćanje, ukočen vrat i povišena temperatura.

Ponekad se mogu se ispoljiti i simptomi parenhimatoznog oštećenja mozga (razdražljivost, pospanost, konvulzije itd.).

Međutim, ovi encefalitički simptomi u toku akutnih virusnih meningitisa mogu nastati i bez postojanja parenhimatoznog oštećenja mozga.

Uz meningealne simptome (glavobolja, povraćanje, ukočen vrat, opstipacija) javljaju se meningealni znaci (ukočen vrat, Kernigov znak, Brudžinski znak, Vujićev znak), a veoma retko i neki drugi neurološki poremećaji (najčešće znaci piramidnog deficita ili lezije kranijalnih nerava.). Neki klinički simptomi i znaci mogu pomoći i u postavljanju etiološke dijagnoze.

U toku meningitisa izazvanih enterovirusima mogu se javiti i druge kliničke manifestacije enterovirusnih infekcija (ospa, gastrointestinalni simptomi,herpangina itd.).

Klinička slika enterovirusnih meningitisa zavisi od uzrasta i imunskog statusa inficirane osobe. Kod starije dece i odraslih, najčešće se radi o lakim kliničkim oblicima bolesti, koji traju oko nedelju dana i nisu praćeni nikakvim posledicama. Kod većine pacijenata poboljšanje nastupa već nakon “dijagnostičke” lumbalne punkcije, zbog smanjenja intrakranijumskog pritiska.

Najteže kliničke forme bolesti javljaju se u neonatalnom periodu. Infekcija može biti kongenitalna ili perinatalna. Mogu nastati teške forme meningitisa i meningoencefalitisa, hepati­tis, miokarditis i hemoragijski enterokolitis sa visokim mortalitetom (60-90%).

Kod osoba sa agamaglobulinemijom, enterovirusi mogu izazvati hronične meningitise i meningbencefalitise.    

Meningitis izazvan mumps virusom može prethoditi parotitisu, javiti se istovremeno ili tek nakon pojave parotitisa. Meningitis je najčešća neurološka manifestacija mumps infekcije, a može biti i njen jedini klinički oblik. Klinička slika mumps meningitisa se ne razlikuje od kliničke slike enterovirusnih meningitisa. Prognoza bo­lesti je dobra.

LCM virus izaziva najčešće asimptomatske infekcije ili oboljenja slična gripu. Meningitis se javlja kod svega 15% inficiranih osoba i obično je bifaznog toka. Prva faza bolesti se manifestuje uobičajenim simptomima virusne infekcije. Nakon kratkotrajnog poboljšanja od nekoliko dana, javljaju se simptomi i znaci meningitisa koji mogu biti teži i trajati duže nego kod ostalih virusnih meningitisa. Mogu nastati i lezije krani­jalnih nerava (“bazilarni znaci”) i drugi neuro­loški poremećaji, pa u diferencijalnoj dijagnostici treba razmatrati tuberkulozni i druge serozne “bazilarne” meningitise.

ARJBO virusi retko izazivaju meningitise (češći su encefalitisi), pogotovo u našoj sredini. Tok bolesti može biti bifazan, a u toku pre meningealne faze može se javiti rozeoliformna ospa, što ima značaja pri diferencijalno dijagnos­tičkim razmatranjima.

HSV je najčešći prouzrokovao fokalnog, nekrotičkog encefalitisa, ali sporadično može iza­zvati i benigne limfocitne meningitise. Klinička slika meningitisa izazvanog HSV se ne razlikuje od većine drugih virusnih meningitisa, ali kod imunokompromitovanih osoba može progredirati u fatalni meningoencefalitis.

HIV može izazvati meningitis, ali se meningitis može javiti i kod ranije inficiranih osoba. Obično traje neko­liko dana, ali može imati i protrahovan tok.

Virusni meningitisi su, dakle, u većini slučajeva akutna, blaga oboljenja, kratkotrajnog toka. Međutim, opisane su hronične i rekurentne forme bolesti.

Dijagnozu hroničnog meningitisa treba raz­matrati kada neurološki simptomi i znaci perzistiraju ili progrediraju, ili su citobiohemijske analize u likvora patološke u periodu dužem od 4 nedelje.

Poseban klinički entitet je “hronični benigni limfocitni meningitis” u toku koga se limfocitna pleocitoza održava godinama i verovatno je virusne etiologije.

Ovaj hronični meningitis treba razliko­vati od rekurentnog, Mollaretovog meningitisa (endoteloleukocitarni, multirekurentni benigni meningitis), koji je, takođe, najverovatnije virusne etiologije.

Komplikacije virusnih menin­gitisa su retke. U toku enterovirusnih infekcija, kliničke manifestacije i eventualne komplikacije zavise od uzrasta i imunskog statusa domaćina.

Mumps meningitis se može retko komplikovati encefalitisom koji obično ima dobru prognozu. Opisana su i oštećenja sluha, mijelitis i insulin zavisni diabetes u toku ili nakon mumps meningitisa.

U toku meningitisa izazvanog LCM virusom mogu nastati orhitis (zapaljenje testisa), artritis, parotitis, mioperikarditis i alopecija.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza virusnih meningitisa se najčešće postavlja na osnovu kliničke slike i citobiohemijskih nalaza u likvoru.

Etiološka dijagnoza virusnih meningitisa se postavija izolacijom ili identifikacijom virusa ili virusnih antigena u likvoru, serumu, brisu ždrela, fecesu i drugim uzorcima bolesničkog materijala.

Koriste se različite laboratorijske metode (kultura tkiva, imunoelektronska mikroskopija, imunoenzimski testovi, radioimunoesej testovi, tehnika monoklonskih antitela, DNA probe, metoda PCR).

U kliničkoj praksi mnogo češće se koristi dokazivanje virusnih antitela u likvoru i serumu, različitim laboratorijskim metodama, uz praćenje dinamike titra i dokazivanje njihove intratekalne sinteze (sinteza antitela unutar CNS-a).

Za porvrdu dijagnoze virusnih meningitisa koriste se i drugi laboratorijski parametri. CRP se ne može dokazati u CST ovih bolesnika, a vrednosti u serumu su, najčešće ispod 50 mg/I.

Vrednosti mlečne kiseline u CST u serumu su normalne, za razliku od bakterijskih meningitisa, u toku kojih su povišene. Vrednosti enzima adenozin deaminaze su značajno manje (p<0,005) u CST i serumu u toku virusnih, nego u toku bak­terijskih meningitisa.

Kod dece relativno često u diferencijalnoj dijagnostici dolazi u obzir meningizam u toku koga je prisutan meningealni sindrom, ali uz normalne rezultate citobiohemijskih analiza CST. 

Kako se leči virusni meningitis?

Simptomatska i supstituciona te­rapija se primenjuju kod svih virusnih meningitisa (rehidratacija, analgetici, antipiretici, korekcija eventualnog elektrolitnog disbalansa).

Antiedematozna (furosemid, manitol) i antiinflamaciona (kortikosteroidi) terapija su izuzetno retko indikovane u toku virusnih meningitisa i primenjuju se kada postoje izraženiji simptomi i znaci povišenog intrakranijumskog pritiska.

 Specifična, antivirusna terapija (plekonaril kod enterovirusnih meningitisa, npr.) se retko primenjuje u kliničkoj praksi.

Prognoza virusnih meningitisa je povoljna i oporavak najčešće nastupa u toku 2 nedelje od početka bolesti. Kod nekih odraslih pacijenata, vrlo retko, mogu se nedeljama, mesecima pa i godinama, održavati “rezidualni simpto­mi”, kao što su malaksalost, lako zamaranje, glavobolja…

Kod dece koja su u 1. godini života prebolela virusni meningitis, opisane se različite neurološke posledice kao što su mikrocefalija, spasticitet, poremećaj sluha, vida, govora i inteligencije.

Osim vakcine protiv poliomijelitisa, nema aktivne imunizacije protiv ostalih enterovirusa, pa se u prevenciji primenjuju samo higijensko-epidemiološke mere, kao kod ostalih fekalno oralnih infekcija.

Uništavanje glodara je značajno u prevenciji meningitisa izazvanog LCM virusom.

Za profilaksu meningitisa izazvanih virusima koji se prenose kapljičnim putem (adenovirusi, virusi influence) primenjuju se epidemiološke mere profilakse respiratornih infekcija (maske, provetravanje prostorija, izbegavanje skupova u zimskim mesecima itd).