Akutni virusni encefalitis

Akutni virusni encefalitis je zapaljenje moždanog parenhima uzrokovano dejstvom virusa ili mehanizmima koje oni podstiču.

Glavne kliničke karakteristike bolesti su glavobolja, povraćanje, poremećaji svesti i fokalni neurološki znaci.

Povišena temperatura ukazuje da se radi o infektivnom procesu. Encefalitis najčešće počinje naglo, ima progresivan tok i visok rizik za pojavu komplikacija i posledicá. Pored mozga su često zahvaćene i moždanice (meningoencefalitis), ponekad i kičmena moždina (encefalomijelitis), a retko i celokupni nervni sistem (meningoence falomijelitis).

Prema rasporedu oštećenja u moždanom parenhimu postoje difuzni, fokalni i muitifokalni oblici oboljenja. Nervni sistem često, nezavisno od vrste uzročnika ili uzroka (virusi, bakterije, paraziti, trauma, hemijski i fizički agensi i neoplazme), reaguje na sličan način. Zbog toga encefalitis predstavlja čest diferencijalno dijagnostički problem u neurologiji, neurohirurgiji, internoj medicini, pedijatriji itd.

Encefalitis može uzrokovati veliki broj virusa. Praktično svaki virus bi mogao, pod određenim okolnostima, pokrenuti proces zapaljenja u CNS-u. Neki, ipak, pokazuju naročiti afekat za ovaj sistem. Iako je dobro zaštićen lobanjskim kostima i hematoencefalnom bari­jerom, mozak je veoma osetljiv na viruse. Klasifikacija virusa uzročnika encefalitisa može da se temelji na njihovoj geografskoj zastupljenosti, vektorima, genomu virusa (RNK, DNK), putevima invazije u CNS (hematogeno, neurogeno, direktno), kao i na temelju imunske odbrane. Najčešći i klinički najznačajniji virusi uzročnici encefalitisa prikazani koksaki B (Coxsaokie B), HIV, citomegalovirus (Cytomegalovirus – CMV), ECHO, Epstein-Bar, varicela zoster virus (Varicella zoster), rubela virus (Rubella) i drugi, mogu češće uzroko­vati encefalitis.

Takođe, kod osoba sa stečenom imunodeficijencijom kao što su HIV bolest, malig­ni limfomi, leukoze, maligni tumori, sistemske bolesti vezivnog tkiva lečene kortikosteroidima i/ili citostaticima, kao i kod kod osoba sa transplantiranim organima, mogući uzročnici encefalitisa su citotmegalovirus (CMV), HSV-1, ECHO virusi…

Virusni encefalitisi se u raz­nim područjima sveta mogu pojavljivati pojedi­načno (sporadično) ili epidemijski. Način njihovog pojavljivanja zavisi, pre svega, od samih virusa, načina i puteva ulaska u organizam, klimatskih uslova za razvoj i širenje virusa i osetljivosti domaćina. U nekim područjima sveta, npr. u zapadnoj Evropi i u našoj zemlji, bolest se javlja najčešće sporadično (herpetični encefalitis, varicela zoster encefalitis i dr.), ponekad u vidu manjih epi­demija (enterovirusni encefalitis). U drugim područjima sveta kao što su zemlje alpskog regiona, Rusija, Kina, Japan, zapadni delovi SAD-a i dr., encefalitis se javlja u vidu manjih ih većih epi­demija a najčešći uzročnici su arbovirusi, šio je u direktnoj vezi sa njihovim vektorima (krpelji).

Parainfektivni i postinfektivni encefalitisi se  javljaju uglavnom pojedinačno i u tesnoj su vezi sa epidemijama virusnih osipnih groznica, zauški

(mumps), infektivne mononukleoze, influence itd.

Kod herpetičkog encefalitisa radi se o sporadičnom tipu pojavljivanja koje je u vezi, bilo sa

primarnom infekcijom HSV-1, bilo sa reaktivacijom latentne infekcije.

Kako se manifestuje?

Akutni virusni encefalitis najčešće nastaje iznenada. Obično prati neku lokalnu ili opštu virusnu infekciju, a ponekad joj i prethodi.

Retko, virusni encefalitis može nastati i kao komplikacija primene virusnih vakcina. U približno 75% slučajeva, u anamnezi postoje podaci o prethodnoj respiratornoj infekciji, upali ždrela, enterokolitisu, osipnoj virusnoj bolesti, otoku limfnih čvorova. Kod arbovirusnih ence­falitisa postoje podaci o ubodu. insekta. a. kod  besnila o ujedu životinje.

Dužina inkubacije zavisi od više faktora, kao što su neurotropizam i invazivnost virusa, sposobnost imunskog sistema organizma da eliminiše virus, načina transmisije virusa od ulaznog mesta do CNS-a, kao i od brzine stvaranja citopatogenog efekta na nervnim ćelijama.

Kod herpetičkog encefalitisa inkubacija može trajati samo nekoliko časova ili dana, a kod besnila više meseci. Kao komplikacija virusnih osipnih grozni­ca, encefalitis se javlja najčešće oko 7. dana od izbi­janja ospe, ali se taj raspon kreće od 1 do 14 dana.

Početak akutnog virusnog ence­falitisa je najčešće nagao (dramatičan), sa jakom glavoboljom, čestom pojavom konvulzija i poremećajem svesti. Međutim, obično se anam­nezom saznaje da je početak bolesti bio postepen. Nekoliko dana ranije bolesnik se žalio na malaksalost, ubrzano zamaranje, otežanu koncen­traciju, preosetljivost na draži, uznemirenost, strah i poremećaj sna.

Akutna neurološka bolest. U ovoj fazi dominiraju jaka difuzna glavobolja, bolna ukočenost vrata, povraćanje, a često i dizartrija sa nejasnim govorom.

Poremećaje svesti ima pri­bližno 80% bolesnika. U početku je to blaga pospanost (somnolencija), kada je često ispoljen i psihomotorni nemir, da bi redukcija budnog – svesnog stanja napredovala, preko sopora do kome. Duboka koma sa poremećajem vitalnih funkcija karakteristika je teških oblika encefaliti­sa.

Fokalne ili generalizovane konvulzije mogu biti i prvi znak encefalitisa i javljaju se kod približno polovine bolesnika.

Najčešće su kod rubela encefalitisa i herpetičkog encefalitisa.

Lezije kranijalnih nerava javljaju se, praktično, kod svih bolesnika, kao posledica moždanog edema ili direktnog efekta virusa. Najčešće su zahvaćeni III, IV, VI, VII, IX, X i XII kranijni nervi.

Kod lokalizacije bolesti u zadnjoj lobanjskoj jami (cerebelitis u toku varicela zoster infekcije) ispo­ljen je poremećaj statičko-kinetičkih funkcija sa dizmetrijom, ataksijom, povraćanjem i mišićnom hipotonijom (hipotonični oblik encefalitisa).

Hemipareza i hemiplegia su takođe česti na­lazi kod virusnog encefalitisa. Edem papila očnih nerava koji odražava moždani edem, ispoljen je kod manjeg broja bolesnika.

Infektivni sindrom je ispoljen kod većine bolesnika, a postoje i tzv. hipertermičke forme sa temperaturom preko 40°C. Malaksalost i mišićni bolovi, bledilo ili zažarenost lica, često upotpunjuju kliničku sliku.

U toku virusnog encefalitisa česte su i komplikacije koje mogu ugroziti život bolesnika, zbog čega akutni virusni encefalitis spada u teška oboljenja. Komplikacije imaju veli­ki klinički značaj jer povećavaju rizik za nepovo­ljan ishod bolesti, produžuju i poskupljuju lečenje, te ih treba sprečiti ili, ako se jave, ublažiti.

Većina bolesnika se oporavi. Akutna faza bolesti traje 7-10 dana, a kod bolesni­ka sa komom i duže. Koma u proseku traje 4 dana. Smrtnost se kreće od 3-30% a najveća je kod ence­falitisa izazvanog herpes simpleks virusom. Od 3-70% oporavljenih bolesnika, bez obzira na etio logiju bolesti, mogu imati posledice (sekvele). Najčešće sekvele su u vidu disfunkcija, odnosno lezija kranijalnih nerava, hemipareza, epilepsije, senzoričkih smetnji i smetnji inteligencije.

Period strukturne i funkcionalne obnove. Poznato je da se moždane funkcije oštećene u akut­noj fazi bolesti, mogu u periodu oporavka obnovi­ti. Grupe neoštećenih neurona ili pojedini region i mozga mogu preuzeti funkcije oštećenih ćelija.

Kako se postavlja dijagnoza virusnog encefalitisa?

Dijagnoza encefalitisa je olak­šana ako se akutna neurološka bolest javi u toku neke već poznate infekcije (influence, virusne osipne groznice, infektivne mononukleoze itd.) ili u području gde su od ranije poznate epidemije bolesti (npr. arbovirusni encefalitisi).

U ovim slučajevima dijagnoza se temelji na kliničkim i epidemiološkim podacima.

Na upalu mozga upućuju pojava akutne neurološke bolesti, infek­tivni sindrom, jaka glavobolja i povraćanje, pore­mećaj svesti, konvulzije, lezije kranijalnih nerava, hemipareza/hemiplegija i podaci o nekoj opštoj ili lokalnoj virusnoj infekciji. Međutim, kliničku dijagnozu potrebno je potvrditi i drugim ispiti­vanjima.

Pre lumbalne punkcije poteban je pregled očnog dna ili nalaz kompjuterizovane tomografije glave, kako bi se isključili ekspanzivni endokranijalni proces (tumor mozga) i rizik od uklještenja moždanog stabla. Za biohemijska, citološka i virusološka ispitivanja uzima se oko 5 ml likvora.

Virus može biti dokazan u likvoru, krvi, stolici, sekretu disajnih puteva, sadržaju vezikula na koži i moždanom tkivu dobijenom biopsijom ili nekropsijom.

Virus može biti dokazan i u kulturi tkiva. Virusni antigeni se mogu dokazati metodom imunofluorescencije, imunoperoksidaznom reakcijom ili radioimunoesej metodom.

Neki virusi (HSV-1, HSV-2, CMV, Lyssa virus) stvaraju’inkluziona telašca u nervnom tkivu u kojima se mogu dokazati njihovi antigeni.

Ipak, najpouzdanija metoda utvrđivanja virusa je lančana reakcija polimerizacije (PCR).

Indirektni dokaz prisustva virusa (serološke metode) temelji se na nalazu specifičnih antivirusnih antitela u krvi, odnosno imunoglobulina u seru­mu ili likvoru bolesnika. Najčešće se koriste ELISA testovi za određivanje antitela u IgM klasi koja ukazuju na akutnu infekciju, ili antitela u IgG klasi imunoglobulina koja ukazuju na infek­ciju u toku, u prolazu ili na raniju infekciju.

Pregled očnog dna ponekad pokazuje edem papila ili žarišta krvarenja.

Kompjuterizovana tomografija i magnetna nuklearna rezonaca predstavljaju najpouzdanije metode za dijagnostiku endokranijalnih oboljenja, ali je njihov najveći značaj u tome što se pomoću njih mogu isključiti oboljenja koja klinički liče na virusni encefalitis. Ove vizuelne metode ukazuju na ishemije i promenu gustine (density) možda­nog tkiva koja se menja u toku encefalitisa.

Ponekad je neophodno uraditi i preglede pluća, paranazalnih sinusa, ušiju, EKG, ultra­zvučni pregled srca i drugih organa, kako bi se isključila oboljenja koja se sekundarno ispoljavaju i preko CNS-a.

Mnoga oboljenja, prema kliničkoj slici ali i prema labora­torijskim nalazima, mogu ličiti na encefalitis. Mozak na sličan način (uniformno) odgovara na različite agense. Diferenciranje se najčešće odnosi na fazu akutne neurološke bolesti, jer su ispoljavanja u ostalim fazama razvoja oboljenja još manje karakteristična. U diferencijalno dijagnos­tički odnos stavljaju se oboljenja koja se primarno lokalizuju intrakranijalno, ali i oboljenja koja se sekundarno održavaju na CNS.

Kako se leči virusni encefalitis?

Zbog opasnosti od poremećaja vitalnih funkcija, oboleli od akutnih virusnih encefalitisa moraju, bez obzira na trenutnu težinu bolesti, biti smešteni i lečeni na odeljenjima za intenzivno lečenje i reanimaciju. Lečenje je složeno i obuhvata više mera i postupaka: procenu stanja vitalnih funkcija, praćenje i lečenje psihomotornog nemira, lečenje i prevenciju konvulzija, antiedemsku terapiju, prevenciju i lečenje ranih komplikacija, antivirusnu i imunomodulatornu terapiju.

Posebno su važne prevencija i lečenje sekundarnih komplikacija, naročito bak­terijskih infekcija, mere za prevenciju dekubitusa i, uporedo sa razvojem bolesti, kontinuirani rehabilitacioni tretman.

Procena stanja svesti, disanja, rada srca i cirkulacije, kao i diureze, osnovne su mere u zbrinjavanju životno ugroženi.

Diazepam se u istoj dozi može dati i intramuskularno, ali je njegovo dejstvo tada sporije. Deci se preventivno može ordinirati diazepam i per rectum, u dozi od 5 mg. Ako diazepam nije efikasan, konvulzije se mogu lečiti i fenobarbitonom (phenobarbiton) 100-200 mg intravenski u toku 10 minuta (deci u dozi

Moždani edem je do­minantan poremećaj u toku razvo­ja encefalitisa te je bitno delovati da se on smanji. U tu svrhu, bolesnik se postavlja u kosi položaj tako da glava, vrat i trup budu u ravni podignuti oko 30 stepeni (izuzev ako je potrebno bolesnika postaviti u tzv. drenažni položaj).

Od svih mera koje se preduzimaju za sma­njenje moždanog edema oksigenacija (udisanje kiseonika) je na prvom mestu i u tu svrhu bolesniku se može davati da udiše vazduh obogaćen kiseonikom (npr. 60% vazduha i 40% kiseonika) kroz nosni kateter ili kroz endotrahealni tubus.

Kod obolelih u prvoj fazi bolesti ili u toku uspostavljanja budnog – svesnog stanja često je pri­sutan psihomotorni nemir, te je potrebno smiriti bolesnika nekim od lekova iz grupe diazepama (diazepam 0,15 – 0,25 mg /kg teL težine) prema potrebi na 2- 4 sata, ili nekim drugim lekom (midazolam) intravenski ili intramuskularno.

U praksi se za smanjenje edema najčešće koristi i redukacija unosa tečnosti na 2/3 pred­viđenih dnevnih potreba, Od lekova za smanjenje edema najčešće se koristi alkohol manitol 20% u dozi 0,5-2,0 g/kg tel.težine na 24 h, podeljeno u 4-6 doza u vidu intravenske infuzije u toku 15 minuta, posle čega se daje furosemid u dozi 0,25 mg/kg tel. ležine, takođe intravenski. Prateću hipokalijemiju treba korigovati dodavanjem rastvora kalijuma per os ili intravenski. Terapija manitolom i furosemidom sprovodi se u proseku 4-6 dana, koliko najčešće i traje poremećaj svesti zbog moždanog edema.

Antiedemski efekat se može postići i primenom humanog 20% albumina u dozi 1-2 ml/kg telesne težine. Kortikosteroidi možda mogu pojačati diuretski efekat manitola i furosemida.

Antivirusna terapija encefalitisa se, za sada, odnosi na lečenje onih encefalitisa koji su uzroko­vani nekim od virusa iz grupe herpes virusa, na­ročito herpetičkog encefalitisa.

Imunomodulatorna terapija se odnosi na mogućnost medikamentnog stišavanja prenagla­šenih imunoloških dešavanja lekovima iz grupe kortikosteroida, npr. kod encefalitisa u toku osipnih virusnih groznica. Ipak, do sada nije jasno potvrđena njihova efikasnost kod ovog oboljenja.

U terapijske postupke spadaju i mere preven­cije i lečenja ranih komplikacija koje mogu ugro­ziti život bolesnika. Najčešće komplikacije su akutna respiratorna insuficijencija, srčane aritmi­je, šok… Posebno je opasna pojava erozivnog gastritisa koji nastaje usled stresa, hipoksije i preterane aktivnosti želudačnih enzima i kiseline. U tu svrhu najčešće se daju neki od lekova za smanjenje lučenja hlorovodonične kise­line putem blokiranja H2 receptora ili blokiraja tzv. protonske pumpe.

Uporedo sa razvojem bolesti neophodno je praćenje moguće pojave sekundarnih infekcija, pa se u tom slučaju primenjuju i antimikrobni lekovi. Intenzivna nega i fizikalni tretman u toku cele bolesti neophodni su kako bi se sprečila poja­va dekubitusa, kontraktura i dubokih venskih tromboza.

Encefalitisi koji se javljaju kao komplikacije virusnih osipnih groznica, mumps infekcije i poliomijelitisa, danas su retki u zemlja­ma koje su sprovele plansku vakcinaciju protiv ovih bolesti. Poznata je i prevencija besnila, kao najtežeg encefalitisa, vakcinacijom pasa i mačaka i postekspozicionim vakcinisanjem ljudi.

U endem­skim područjima u svetu gde su moguće epidemi­je arbovirusnih encefalitisa, prevencija se može postići vakcinacijom ljudi vakcinama ali i uništava­njem vektora kao što su krpelji i komarci. U nekim zemljama srednje i istočne Evrope (Bavarska, Austrija, Švajcarska, Slovenija, Hrvatska i dr.) primeniuje se mrtva vakcina protiv tzv. ranoletnjeg krpeljnog encefalitisa i to samo kod osoba koje su profesionalno ugrožene (šumski radnici, lovci, stočari, neki laboratorijski radnici i dr.).