Pertusis (veliki, magareći kašalj)

Veliki kašalj (magareći kašalj, kukurekavac, zacenka) je akutna infektivna i kontagiozna bolest, najčešće odojčeta i malog deteta, a manifestuje se kašljanjem i karakterističnim zacenjivanjem.

Izazivač bolesti je Bordetella per­tussis, koja je Gram-negativan bacil, neotporan na spoljašnjoj temperaturi. Bordetela pertusis produkuje biološki aktivne supstance koje imaju važnu ulogu u patogenezi bolesti. Najznačajnije su površinske komponente, koje omogućavaju adheziju bakterije na trepljasti epitel respiratorne sluznice (fllamentozni hemaglutinin-FHA, pertaktin, fimbren), zatim pertusis toksin i dr. Deo toksina, poznat kao podjedinica A, nosilac je biološke aktivnosti toksina.

Za čoveka je patogena i Bordetella Paraper­tussis, koja je morfološki i biohemijski slična, ali antigenski različita od B. pertussis. Klinička slika koju ona daje je slična pertusisu, ali blaža.

Pertusis je veoma kontagioz­na bolest, od koje najčešće obolevaju mlađa deca. Još uvek je veoma važna bolest u nekim zemljama sveta, jer značajno doprinosi morbiditetu i mortalitietu, naročito kod neuhranjene dece u siro­mašnim zemljama.

Uvođenjem obavezne vakcinacije, morbiditet dece uzrasta od 1-5 godina se značajno smanjio, ali je zapažen porast incidencije kod dece mlađe od godinu dana, kao i kod odraslih kod kojih je iščezao vakcinalni imunitet.

Izvor infekcije je bolesnik u inkubaciji i tokom bolesti, što je vremenski dugačak period, pa to omogućava širenje i održavanje infekcije. Blizak kontakt u porodici ili ponavljani kontakt u dečijim kolektivima doprinose pojavi i širenju oboljenja. Kako se imunitet ne prenosi transplacentarno sa majke na dete, moguća je pojava oboljenja u najmlađem uzrastu (kod novorođen­četa, odojčeta).

Kako se manifestuje veliki kašalj? 

Inkubacija bolesti traje 7-14 dana. Bolest protiče kroz tri stadijuma: kataralni stadijum, stadijum zacenjivanja i stadijum rekon­valescencije. Svaki stadijum traje oko 2 nedelje.

Bolest protiče bez povišene temperature i njena pojava obično je znak komplikacija.

Početak bolesti je postepen. U kataralnom stadijumu bolesnik ima blag, neproduktivan i neupadljiv kašalj, blagu kijavicu i umeren konjun ktivitis.

Obično je afebrilan. Posle otprilike 7 dana, bolest prelazi u sledeći stadijum – stadijum zacenjivanja.

Kašalj postaje jači, bolesnik češće kašlje, naročito u toku noći, i javljaju se napadi kašlja uz karakteristično zacenjivanje.

Zacenjivanje se sastoji iz ponovljenog kašlja, praćenog otežanim i čujnim inspirijumom (udisanjem), dok bolesnik konačno ne udahne vazdun. Ovaj karakterističan čujni fenomen podseća na riku magarca, zbog čega je bolest i dobila narodno ime “magareći kašalj”.

Zatim nastaje otežan i isprekidan ekspirijum (izdisanje). U toku zacenjivanja, dete može postati modrocijanotično (plavo), a u teškim slučajevima može nasta­ti i fatalna hipoksija.

Posle zacenjivanja, dete iskašljava malo lepljivog sekreta, staklastog izgle­da, često povraća i veoma je iscrpljeno. Zacenji­vanje mogu provocirati različiti stimulusi kao što su hladan vazduh, buka, uzimanje hrane, pregled ždrela špatulom i dr.

Karakterističan je i izgled malog bolesnika: dete u toku napada sedi ili stoji, držeći se za ogradu kreveta, crveno je u licu, sa otečenim očnim kapci­ma. Često postoje i supkonjunktivaina (ispod vežnjače oka) krvarenja na bulbusnim vežnjačama (efuzije), kao i petehijalna krvarenja na licu i vratu, koja nastaju zbog naprezanja. Može doći i do povrede podjezične vezice (“frenulum“) zubima.

Dete je oznojeno i uplašeno. U toku dugačkih i teških napada ono postaje bledo i na kraju cijanotično.

Van napada dete je umorno i odbija hranu.

Auskultatorno na plućima može postojati bronhitični nalaz, a na rendgenskom snimku pluća vide se meke mrljaste trakaste senke, koje se pružaju od hilusa ka dijafragmi, pa daju srcu karakterističan izgled kao da je umotano u vatu, tzv. “vatasto srce”.

Pred kraj ovog stadijuma, koji traje oko 2 nedelje, kašalj postaje sve slabiji, zacenjivanje se proređuje i sledi duga rekonvalescencija, tokom koje se dete postepeno oporavlja.

Težak pertusis karak­teriše veliki broj teških zacenjivanja, a napadi se završavaju cijanozom i povraćanjem.

Mogu nas­tati gubici svesti sa konvulzijama. Najteže forme bolesti viđaju se kod odojčeta i praćene su apnoičnom krizom: posle napada zacenjivanja dete prestaje da diše 1-2 minuta, pomodri, da bi potom dubokim inspirijumom ova kriza bila završena. U toku ovakvih napada može nastati i smrtni ishod.

Lakši klinički oblici bolesti viđaju se kod sta­rije, delimično vakcinisane dece i protiču bez zacenjivanja.

Glavne komplikacije u toku velikog kašlja su sekundarne infekcije (zapaljenje srednjeg uha i pneumonija), zatim mehaničke komplikacije koje nastaju zbog povećanog pri­tiska u lobanji, grudnom košu i trbuhu (moždana

i druga krvarenja, umbilikalne i ingvinalne herni­je, prolaps rektuma, atelektaza pluća, emfizem i dr.) i encefalopatija sa konvulzijama.

Imunitet je, posle preležane bolesti, trajan.

Kako se postavlja dijagnoza pertusisa?

Najčešće se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike, epidemioloških podataka o kontaktu sa obolelim i bakteriološkog nalaza brisa nazofaringsa (nosni deo ždrela).

U krvnoj slici, u stadijumu zacenjivanja, postoji leukocitoza (povišeni nivo leukocita) kod najtežih oblika bolesti može biti i vrlo visoka sa limfocitozom (80%) (“leukemoidna krvna slika”).

Etiološka potvrda bolesti moguća je izola­cijom B. pertussis u brisu nazofaringsa. Direktna imunofluorescencija materijala dobijenog brisom nazofaringsa omogućava bržu dijagnozu, pa se češće i koristi za dokazivanje B. pertussis takođe se može koristiti i metoda lančane reakcije polimerizacije (PCR).

Serološka dijagnoza, bolesti postavlja se na osnovu prisustva antitela klase IgM i IgG u krvi, ili IgA klase u respiratornim sekretima, koja se dokazuju imunoenzimskom metodom (ELISA). Međutim, porast titra antitela je spor i slab, naročito kod male dece.

Diferencijalna, dijagnoza. Među infektiv­nim uzročnicima koji daju kliničku sliku sličnu pertusisu, najznačajniji su Bordetella parapertus­sis i neki virusi (adenovirusi, virusi parainfluenze).

Kako se leči veliki kašalj?

Preporučuje se hospitalizacija odojčadi, jer je moguć brz razvoj teške kliničke slike uz komplikacije.

Preporučuje se primena eritromicina, 35-50 mg/kg, jer smanjuje težinu i trajanje bolesti. Terapija treba da se sprovodi 14 dana, U lečenju komplikacija koriste se i drugi antibiotici, koji se primenjuju parenteralno (putem vene).

Simptomatska terapija ima za cilj da smanji broj i intenzitet napada kašlja i zacenjivanja.

Primenjuju se antitusici, spazmolitici, sedativi. Katkad se pre­poručuje i primena kortikosteroida u toku 7 dana. Veoma su značajni nadzor nad bolesnikom tokom napada, sprovođenje oksigenoterapije, adekvatna ventilacija i ishrana bolesnika.

Vakcinaciia je najbolja mera zaštite. Vakcinacija kombinovanom DiTePer vakcinom se započinje u 3. mesecu života. Primenjuje se mrtva pertusis vakcina, koja sadrži suspenziju celih bakterijskih ćelija. Postoje podaci o neurotoksičnosti vakcine izrađene od celih bakterijskih ćelija, što je dovelo do razvoja acelularne vakcine, koia sadrži inaktivisani pertusis toksin.