Grip (influenca)

Grip je akutno infektivno obo­ljenje izazvano virusima influence. Ispoljava se simptomima i znacima oboljenja gornjih i/ili donjih disajnih puteva, a često je praćen i sistem­skim manifestacijama kao što su povijena tem­peratura glavobolja, malaksalost, bolovi u mišićima.

Virusi influence pripadaju familiji ortomiksovirida. Na osnovu antigenih karakteristi­ka nukleoproteina i M proteina (membranski, strukturalni protein), virusi influence su podeljeni na tipove A, B i C, koji su morfološki slični. 

Virusi influence inficiraju oko 10.000.000 ljudi širom sveta svake godine. Infekcija se prenosi najčešće kapljičnim putem, posredstvom aerosola koji se formiraju pri kašlju, kijanju ili govoru,a ređe se prenosi direktnim kontaktom ili pomoću kontaminiranih predmeta.

Grip se u umerenom klimatskom pojasu jav­lja skoro svake godine, u hladnijim mesecima, a epidemije se javljaju obično u intervalima 1-3 godine i najčešće su izazvane virusom influence A. U periodima između pojave obolevanja, virusi influence perzistiraju u humanoj populaciji širom sveta, zahvaljujući stalnoj transmisiji sa osobe na osobu. Moguće je da humani sojevi virusa perzistiraju i u životinjskim rezervoarima. Osnovni činilac koji određuje rasprostranjenost i težinu bolesti je nivo kolektivnog imuniteta u populaciji. Epidemije se javljaju pri pojavi novih antigenih sojeva virusa koji su nastali mutacijom virusnih antigena (najčešće hemaglutinina i neuraminidaze), na koje je imunitet u populaciji mali ili ga uopšte nema. Velike antigene varijacije, na nivou genetskih segmenata virusa i nastanka novih suptipova na koje nema imuniteta širom nsveta, dovode do nastanka pandemija. Moguće je da pandemijski sojevi nastaju i usled “preraspodele gena” između humanih i animalnih virusa. Pandemija može trajati više godina, sve dok imunitet u populaciji ne dostigne zaštitni nivo. Jedna od najvećih pandemija je bila tokom 1918-1919. godine, tokom koje je umrlo oko 21.000.000 ljudi.

Virus influence B izaziva lakša oboljenja, a epidemije su veoma retke pošto su varijacije hemaglutinina i neuraminidaze mnogo ređe i manje intenzivne nego kod virusa influence A. Virus influence C najčešće izaziva kraktoktrajna obo­ljenja gornjih disajnih puteva, ali je većina infek­cija asimptomatska. Nisu poznate epidemije ovim tipom virusa.

Težina bolesti korelira sa količinom virusa koja se izlučuje respiratornim sekretima, što ukazuje da .je,stepen vurusne replikacije značajan faktor u patogenezi bolesti

Mada su sistemske manifestacije bolesti česte (povišena temperatura, glavobolja, mialgije itd.), virus influence se veoma retko izoluje iz nekih ektrapulmonalnih ognjišta. Pojava ovih sistem­skih manifestacija bolesti posledica je sekrecije nekih citokina, pre svega faktora tumorske nekroze (TNF) i interleukina-6 (IL-6).

Imunski odgovor na infekciju virusima influ­ence je kompleksan i uključuje humoralna antitela, lokalna sekretorna antitela, ćelijski imunski odgo­vor, interferon i druge odbrambene mehanizme domaćina.

Koji su mehanizmi odbrane domaćina odgo­vorni za prestanak izlučivanja virusa i rezoluciju bolesti, nije definitivno utvrđeno. Izlučivanje virusa prestaje obično 2-5 dana nakon prvih simptoma bolesti, kada se serumska i lokalna antitela još uvek ne mogu identifikovati. Pretpostavlja se da su interferon, ćelijski imunski odgovor i/ili nespecifični imunski odgovor domaćina značajni za sanaciju bolesti.

Koji su simptomi gripa?

Inkubacija gripa traje 18-72 sata i zavisi od količine virusnog inokuluma.

Bolest počinje naglo, sistemskim simptomima kao što su povišena temperatura, glavobolja, znojenje, malaksalost, bolovi u mišićima i zglobovi­ma, a praćena je simptomima infekcije respira­tornog trakta, najčešće kašljem i gušoboljom. Spektar kliničkih manifestacija varira od blagih, afebrilnih respiratornih oboljenja sličnih nazebu (“common cold”), do ozbiljnih oboljenja sa teškom prostracijom i malo respiratornih simp­toma i znakova. Kod starijih osoba grip se može manifestovati samo povišenom temperaturom, malaksalošću i konfuznim stanjem, bez ikakvih respiratornih simptoma.

Nakon 3-4 dana obično dolazi do normali­zacije telesne temperature i poboljšanja opšteg stanja, ali respiratorni simptomi postaju izraženiji i mogu se održavati nedelju dana i duže: Kod većine pacijenata sa nekoplikovanim infekcijama oporavak nastupa u toku 7-10 dana. Međutim, kod malog broja, naročito starijih pacijenata, malaksalost može perzistirati još nedeljama nakon bolesti (postgripozna astenija), što se objašnjava poremećajem plućne funkcije. Dokazano je da i kod pacijenata koji su imali klinički nekomplikovani grip, postoji blagi stepen ventilatorniog defekta i povećan alveolno-kapi-larni difuzioni gradijent, što znači da su supklinička oštećenja plućne funkcije moguća i češća nego što se obično dijagnostikuju.

Najčešće komplikacije gripa su pneumonije: “primarna” gripozna pneumonija, “sekundarna” bakterijska pneumonija i udru­žene virusne (gripozne) i bakterijske pneumonije. Najčešći prouzrokovači bakterijskih pmeumonija su S. pneumonije, S. uerus i H. influence. Ostale plućne komplikacije kod gripa su, osim pneu­monija, pogoršanje hronične opstruktivne plućne bolesti, pogoršanje hroničnog bronhitisa i astme. Grip se kod dece može manifestovati simptomima krupa

Ekstrapulmonalne “komplikacije gripa su mnogobrojne. Reyeov sindrom (encefalopatija i masna degeneracija jetre) je teška komplikacija koja se javlja kod dece koja su dobijala aspirin u toku gripa, ili su prethodno dugotrajno lečena aspirinom zbog neke prethodne bolesti, kao i kod pacijenata koji su jeli hranu koja sadrži neke tok­sine, najčešće aflatoksin. Miozitis, rabdomioliza, mioglobinurija,. miokarditis, perikarditis, ence­falitis, transverzalni mijelitis, Guillain-Barreov sindrom, moguće su ekstrapulmonalne komp­likacije u toku gripa.

Kako se postavlja dijagnoza gripa?

Etiološka dijagnoza akutne infekcije se postavlja izolacijom virusa iz guše, nazofaringealnog sekreta ili sputuma. a rezultati kulture se dobijaju za 48-72 sata.

Metodom PCR mogu se detektovati virusni nukleoprotein ili neuraminidaza. U prilog akutnoj infekciji govori i prisusrvo antitela klase IgM, koja se dokazuju imunoenzimskim testovima.

Retro­gradna dijagnoza akutne infekcije postavlja se na osnovu najmanje četvorostrukog porasta titra antitela koja se dokazuju metodama hemaglutinacije, fiksacije kornplementa, imunofluorescence. Antitela se određuju u parnim uzorcima seruma, uzetim u razmaku od 10-14 dana.

Klinička dijag­noza gripa izvan epidemija je veoma teška, s obzirom na sličnost sa mnosim drugim respiratornim oboljenjima izazvanim drugim virusima ili mikoplazmom. Streptokokni faringitis i rana faza bakterijske pneumonije mogu da liče na grip, a u slučajevima kada preovladavaju febrilnost i druge sistemske manifestacije infekcije, treba raz­matrati razna druga febrilna, infektivna i neifetivna, oboljenja.

Kako se leči grip?

Kod nekomplikovanih slučajeva gripa, terapija je samo simptomatska (antipiretici, analgetici, vitamini). Preporučuje se izbegavnje saliciiata kod dece mlađe od 18 godina, zbog mogućnosti nastanka Reyeovog sindroma. Speci­fična antivirusna terapija je indikovana, pre svega, pacijentima koji pripadaju “rizičnim” grupama (imunokompromitovani pacijenti, stare osobe, pacijenti sa preegzistentnim kardiopulmonalnim oboljenjima). Amantadin i rimantadin su inhi-bitori M proteina, efikasni su protiv virusa influ­ence A, ali su bez efekta na virus influence B.

Dnevna doza kod odraslih je 200 mg u toku 3-7 dana. Primena ovih lekova je, međutim, ograni­čena, zbog mogućnosti brzog nastajanja rezisten­cije virusa (čak kod preko 50% lečenih pacijena­ta) i neželjenih efekata, pre svega na CNS: inhibitori neuraminidaze, zanamivir i oseltamivir su selektivni inhibitori enzima neuraminidaze svih suptipova virusa influence B. Zanamivir se primenjuje kod odraslih inhalacijom, u dozi od 10 mg dva puta dnevno, a oseltamivir se primenjuje per os dva puta dnevno po 75 mg u toku 3.-5 dana. Ribavirin, analog nukleozida, efikasan je protiv virusa influence A i B samo ukoliko se pri­menjuje u obliku aerosola.

Kod nekomplikovanih slučajeva gripa ishod je povoljan.