Kolera

Kolera je teško akutno oboljenje sa obilnim vodenim prolivima koji mogu brzo da dovedu do teške dehidratacije i smrtnog ishoda već nekoliko sati od početka bolesti. Stolica može dostići volu­men od 1 litra na čas, a dnevna količina vode izgubljene stolicom može dostići i 15 do 20 litara.

Vibrio cholerae je aerobni, pokretni, gram-negativni, kratak, zakrivljen štapić u vidu zapete. Postoje dva glavna biotipa: klasični i El Tor. Klinička slika je slična u infekcijama sa oba tipa ali, po pravilu, infekcija biotipom E1 Tor daje blažu kliničku sliku. Glavni serotipovi koji su u vezi sa klinički ispoljenim oboljenjem jesu Irrba i Qgawa, a treći ali redak serotip je Hikojima.

Svi divlji sojevi V.cholerae poseduiu isti enterotoksin proteinske prirode, koji se sastoji od dva tipa subjedinica (A i B).

Zemlje Evrope su bile pošteđene epidemija kolere sve do XIX veka, kada dolazi do pandemijskog širenja bolesti. Od tada je registrovano šest pandemija, a mi se sada nalazi­mo u sedmoj pandemiji koja je započela 1961.godine u Indoneziji.

Glavni način prenosa je preko kontaminirane vode i hrane, infekcija se retko prenosi direktno sa osobe na osobu, tako da je i infekcija među

zdravstvenim radnicima koji neguju obolele veoma retka. Inokulum, potreban da se javi kole­ra, je veoma veliki, tj. oko 109 vibriona. Jedini izvor vibriona kolere su ljudi. Posle akutne bolesti pravo ili produženo kliconoštvo se javljaju u oko 5% slučajeva. Sedište vibriona u organizmu kliconoša je žučna kesica.

Koji su simptomi i znaci kolere?

Postoji čitav spektar kliničkih manifestacija bolesti, počevši od asimptomatskog kliconoštva do teško obolelih, neposredno životno ugroženih pacijenata.

Obično se opisuju 3 stadijuma bolesti: kolerička dijareja, kolerički gastroen­teritis, algidni stadijum.

Kolerička dijareja predstavlja sam početak bolesti. Bolest počinje naglo, bolom u epigastrijumu, gađenjem i malaksalošću. Zatim sledi neko­liko tečnih, ali fekulentnih smrdljivih stolica. Bolesnik je sasvim lako dehidriran ali izrazito malaksao. Gubitak tečnosti iznosi 2-5% telesne težine. Arterijski krvni pritisak je relativno očuvan. Ovaj stadijum može da potraje nekoliko sati ali i 2-5 dana, a završava se ozdravljenjem ili prelazi u sledeći stadijum. U ovom stadijumu dijagnoza kolere je teška, jer bolest liči na druge alimentarne infekcije i samo se izolacijom uzročnika iz stolice može postaviti dijagnoza.

Kolerički gastroenteritis. U ovom stadijumu dominiraju povraćanje i promena izgleda stolica, koje postaju sve učestalije, tečne, obilne, a samo pražnjenje bezbolno i eksplozivno – u mlazu.

Stolica je bezbojna te izgleda kao pirinčana voda, alkalne je reakcije, otužnog mirisa (na ribu) i sadrži masu koleričnih vibriona. Gubitak tečnosti zbog povraćanja i proliva vrlo brzo dostiže oko 8% od telesne mase, krvni pritisak pada, pacijent ima grčeve u mišićima, krajnje je malaksao i postaje oliguričan. Ovakvo stanje može trajati 2-4 dana i završiti se ozdravljenjem ili pak preći u sledeći stadijum.

Algidni stadijum. U ovom stadijumu ispoljavaju se znaci klasične teške kolere, koja je ranije imala smrtnost oko 80%. Broj stolica ekstremno raste, na 40-50 dnevno, i uz adekvatnu rehidrataciju, pacijent dnevno može da izgubi po 15-20 litara vode. Pacijenti povraćaju, veoma žeđaju, imaju žestoke grčeve u mišićima, postaju skoro anurični a gubitak vode prelazi 10% telesne težine. Izraženi su svi znaci teške dehidratacije i znaci hipovolemijskog šoka. Izažen je “facies hippocratica”, temperatura se spušta na 30°C a rektalna raste na 40C, srčana radnja je ubrzana, tonovi jedva čujni, puls neopipljiv, arte­rijski krvni pritisak pada na nemerljive vrednosti, trbuh je uvučen kao čun. Samo u retkim slučaje­vima razvija se takozvani kolerični tifozni stadi­jum sa komom, hipertermijom i anurijom. Ukoli­ko dođe do poboljšasnja, nastaje takozvani reak­tivni period, koji traje 5-15 dana i u kome povraćanje i proliv polako prestaju. Grčevi u mišićima popuštaju a mokrenje se obnavlja.

Posle preležane kole­re, u serumu se mogu naći dve vrste antitela: pro­tiv somatskog antigena vibriona i antitoksinska antitela protiv enterotoksina vibriona. Ponovno izlaganje vibrionima dovodi do porasta antiso- matskih antitela. Ova antitela brzo rastu i padaju, tako da posle 6 meseci samo oko 1% osoba ima visoke titrove antitela.

Kako se postavlja dijagnoza kolere?

Pošto se kolera veoma brzo širi,  potrebno je i brzo postaviti dijagnozu, pre svega u cilju preduzimanja preventivnih mera, mada ko­lera više ne spada u tzv. “karantinske bolesti*’.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, epidemioloških podataka i laboratorijskih testova. Najvažnija je bakteriološka potvrda kolere, odnosno kultivacija i izolacija vibriona kolere na posebnim peptonskim podlogama.

Serološka dijagnostika je od ograničenog značaja jer se može koristiti tek 7 do 10 dana nakon bolesti kada se luče antisomatska antitela.

Kako se leči kolera?

Lečenje kolere se zasniva na fizio­loškim principima nadoknade tečnosti i uspo­stavljanja elektrolitnog balansa, kao i održavanja intravaskulnog volumena. Zbog velikog gubitka bikarbonata putem stolice, mora se voditi računa pretećoj acidozi. Nadoknada vode i elektrolita može se vršiti peroralnim putem u lakšim slučaje­vima, posebno kada nema povraćanja, dok se u težim slučajevima pribegava intravenskom dava­nju vode i elektrolita.

Urgentna terapija podrazumeva brzu nadok­nadu vode i elektrolita u slučajevima kada se stoli­com gubi voda brzinom od 1 litar za 1 sat (znači 15 do 20 litara vode dnevno). Postoji više rastvo­ra koji se daju u takvim situacijama intravenskim putem, brzinom od 2 litre za 30 minuta kod odraslih, dok kod dece brzina davanja rastvora zavisi od njihove telesne težine (do 5 kg tt 20 ml za 1 sat ili 65 kapi/minut; od 5 do 11 kg tt 300 ml za 1 sat; od 12 do 18 kg tt 500 ml za 1 sat).

Od antibiotika, u prvom redu se preporučuju tetraciklini u dozi od 40 mg/kg rt/dnevno podeljeni na 4 doze tokom 2 dana (maksimalno do 2 g dnevno). Umesto tetraciklina mogu se dati i trimetoprim-sulfametoksazol, kao i cefalosporini III generacije. Međutim, primarna je simptomatska terapija.

Postoji komercijalna vakcina protiv kolere koja se sastoji od somatskih antigena dva glavna serotipa V.cholerae. Ova vakcina ima  ograničenu efikasnost (oko 70%) i deluje samo 2 do 5 meseci. Vakcina ima ograničenu efikasnost i u uslovima epidemije, jer je vreme koje protekne od prvih obolevanja do postavljanja dijagnoze, sasvim dovoljno da se kolera proširi u celoj populaciji.