Šarlah kod dece, odraslih, u trudnoći, simptomi i lečenje

Klinička slika

Inkubacija traje 3-5 (1-8) dana. Šarlah se manifestuje naglim početkom, glavoboljom, gušoboljom, povraćanjem, žarkim crvenilom guše, sitnozrnastom ospom i malinastim jezikom. U rekonvalescenciji je karakteristično ljuštenje kože.

Invazivni stadijum nastaje naglo, groznicom, temperaturom do 40°C, glavoboljom i povraća­njem, a kod male dece i bolovima u trbuhu i prolivom. Sluznica usne duplje i guše je jasno oteče­na, edematozna, crvena (plameno-crvena). Ovi simptomi traju 1-2 dana. Ospa izbija naglo (osip-ni stadijum). Izbijanje ospe traje od nekoliko sati do 1 dan. Predilekciona mesta su bočne strane grudnog koša, pazuh, donji deo trbuha, unutra­šnja strana natkolenica i prevoji velikih zglobova.  Koža na prvi pogled izgleda ravnomerno crvene boje ali, kad se bolje zagleda, vide se sitne papule nalik grizu. Na dodir je suva, hrapava. Ospa se opisuje kao difuzna, sitnozrnasta, na eritematoznoj osnovi. Nema je na obrazima, mada su oni često jasno eritematozni. Izuzetak su mala deca kod koje ospa na obrazima može biti krupnomrljasta. Kod svih obolelih vidi se izrazito bledilo oko usta (Filatovljev znak), a usne su jasno crvene, kao nakarminisane (faciss scarlatinosa). Zbog toksičnog oštećenja kapilara kože nastaju sitna krvarenja, naročito na mestima koja su izlo­žena pritisku, a na pregibnim mestima zglobova vide se linije tačkastih krvarenja (Pastijin znak). Ovo kapilarno krvarenje može da se izazove stezanjem nadlaktice manžetnom aparata za merenje_: krvnog pritiska (pozitivan Rumpel Ledov znak). Na vitropresiju ospa se gubi i može se videti lak ikterus.

U guši se vidi plameno-crvena sluznica, krajnici su uvećani, najčešće prekriveni beličasiim naslasama (ako nisu izvađeni) (Slika 7.2). Jezik je prvih dana bolesti obložen beličastom skramom, sa papilama koje jasno prominiraju (jagodast jezik). Posle tri do četiri dana jezik počinje da se ljušti i za kratko vreme postaje deskvamiran jed­nako crven, sjajan, kao lakiran (malinast jezik), kakav je i u drugoj nedelji bolesti, kada je ospa prošla.

Limfni čvorovi vrata su uvećani, bolni, osetljivi na pritisak, sa jasno izraženim periadenitisom.

Od trećeg do petog dana bolesti osip počinje da bledi, a u drugoj nedelji vidi se perutanje po celom telu. Dlanovi i tabani, gde ospa ne izbija, ljušte se u pločama (lamelarno ljuštenje).

Krajem prve nedelje, a često i pre, počinju da iščezavaju svi ovi simptomi i znaci. Danas, se bolest završava mirnom rekonvalescencijom.

Pored opisanog, postoje i lakši i teži oblici šarlaha. Klasični šarlah (scarlazma simpie.x) se ispoljava opisanim simptomima. Danas je to najčešći oblik bolesti.

Toksični šarlah (scarlatina toxica) je šarlah u toku kog su izraženi toksemija, visoka temperatura, povraćanje, proliv, cerebralni simptomi (delirijum, koma, konvulziie) i kardiovaskularna insuficijencija (tahikardija, mekan puls, pad krvnog pritiska, cijanoza). U toku ove forme bolesti osip je obično slabo izdražen i lividan, a nalaz u guši diskretan. U najtežim slučaje­vima može za nekoliko sati doći do

Septični šarlnh (scarlatina septica) je bolest u toku koje su intenzivni znaci zapaljenja na mestu ulaska streptoko­ka. U slučaju da je mesto ulaska guša, vidi se pseudornembranozna, nekrotizirajuća, ulcerozna angina, sa komplikacijama u smislu gnojnog limfadenitisa, gnojnog otitisa, ređe gnojnog laringotraheobronhitisa. Ponekad streptokok prodire u krvotok dovodeći do sepse i udaljenih metastaza (endokard, kosti, itd).

Prema patogenezi, komp­likacije se dele na one koje gnoje i koje ne gnoje.

Gnojne komplikacije nastaju tokom akutne faze bolesti, ali mogu se manifestovati i tokom narednih nedelja (peritonzilarni celulitis, peri-tonzilarni ili retrotonzilarni apsces, mastoiditis, otitis media, sinuzitis, supurativni limfadenitis, apscesi u mozgu, gnojni meningitis, bakterijska pneumonija i udaljene metastaze kao što su artritisi, endokarditis, apsces jetre itd.)

Komplikacije koje ne gnoje (alergijske) su akutna reumatska groznica i akutni glomerulonefritis, koji se javljaju u trećoj nedelji bolesti.

Tok današnjih šarlaha je sa izuzetno retkim komplikacijama.

Dijagnoza

Dijagnoza streptokoknog faringitisa je laboratorijska dijagnoza. Oslanjanje na klinički nalaz veoma je nesigurno, čak i za iskusne kliničare, jer bolest nema karakteristične kliničke parametre pa je neophodno napraviti analizu brisa guše. U oko četvrtine faringitisa nalazi se streptokoke u brišu guše.

S druge strane, dijagnoza šarlaha je prvenstveno klinička dijagnoza. Neophodno je uvek praviti diferencijalnu dijagnozu u odnosu na medikamentozni osip, egzantemu subitum, rubelu i druge virusne ospe.

Klinička dijagnoza se dopunjuje laboratorij­skim nalazima. Nalaz streptokoka u brišu ždrela potvrđuje dijagnozu, ali je negativan nalaz ne isključuje. U rezultatima pregleda periferne krvne slike i leukocitarne formule tokom prvih dana bolesti nalaze se leukocitoza sa neutrofilijom, skretanje ulevo i normalan broj eozinofila.

Sedimentacija eritrocita, je ubrzana. Ponekad se vidi povišen bilirubin. U urinu se mogu naći febrilna albuminurija i bilirubin. Povećane su vrednosti reaktanata akutne faze (fibrinogen, C reaktivni protein, itd). Krajem prve nedelje bolesti vidi se laka eozinofilija (zora zdravlja), koja ukazuje da se bolest smiruje. Veliki

porast antistreptolizmskog titra (AST) očekuje se u drugoj nedelji bolesti, ali kod lečene streptokokne infekcije ne dolazi do stvaranja antitela. Njegova vrednost je u retrospektivnom postav­ljanju dijagnoze i za dijagnozu negnojnih komp­likacija streptokokne infekcije.

Terapija

Streptokokni faringitis i šarlah su bolesti koje se lece penicilinom ili eritromicinom (ili nekim od antibiotika prema antibiogramu) ako je bolesnik alergičan na penicilin. Antibiotici su postali nezaobilazni otkada je dokazano da su najbolje sredstvo u prevenciji kasnih poststre-tokoknih komplikacija. Dejstvo antibioterapije na prevenciju poststreptokoknog glomerulofritisa nije dokazano.

Terapija izbora je penicilin G u dozi od 800 000 i.j. na 12 sati, i.m., tokom 10 dana. Penicilin V se daje oralno, u dozi od 250 mg na 6 sati, tokom 10 dana, a u slučaju alergije na penicilin daje se eritromicin u uobičajenim dozama, takođe 10 dana.

Ne uspeh terapije penicilinom objašnjava se postojanjem sojeva streptokoka koji produkuju beta laktamazu, mada nju mogu da produkuju i druge bakteije koje učestvuju u infekciji. U tom slučaju, neophodno je ordinirati antibiotik koji je rezistentan na dejstvo beta laktamaza. U terapiji je najvažniji momenat početka davanja penicilina, jer penicilin deluje samo ako je dat rano u toku infekcije, kada nije bilo mnogo streptokoka, tj, u fazi njihovog intenzivnog razmnožavanja. Kada se propusti taj momenat zaustavlja se intenzivno razmnožavanje, a tada nedostaju određeni protei­ni za koje se penicilin vezuje, što ga sprečava da ispolji svoje dejstvo. U tom slučaju lek izbora je klindamicin.

Prevencija, u toku epidemije ili dugotrajnog boravka u prenaseljenoj sredini (kasarne, inter­nati, zajedničke spavaonice itd.) osobama koje su u neposrednom kontaktu sa obolelim može se davati benzatin penicilin jednom mesečno. Dokazano je da se tako smanjuje učestalost streptokoknih faringitisa. U epidemijama u kojima se javljaju akutna reumatska groznica i glomerulonefriris potrebno je lećiti i asimptomatske nosioce streptokoka.