Fasciitis (nekrotitizirajući)

Naziv nekrotizirajući fasciitis objedinjuje dva, etiološki različita, entiteta.

Tip I, prvi entitet, podrazumeva prisustvo bar jedne vrste anaeroba (najčešće Bacteroides i Peptostreptococcus) koji se izoluje u kombinaciji sa jednom ili više fakultativnih anaerobnih vrsta, kao što su streptokoke (različite od grupe A) i članovi grupe Enterobacteriaceae (npr. E. coli Enterobacter, Klebsiella i Proteus). Obavezni aerobi kao P. aeruginosa su vrlo retko učesnici u ovim mešanim infekcijama. Retki su slučajevi u kojima su prisutni samo anaerobi.

U tipu II, drugom entitetu (poznatom kao hemolitička streptokokna gangrena), izoluje se streptokok grupe A, sam ili u kombinaciji sa drugim vrstama (najčešće je prisutan S. aureus).

Hemolitička streptokokna gangrena javlja se nakon minornih trauma, ubodnih rana ili hirurških zahvata, naročito u bolesnika sa dijabetes melitusom ili perifernim vaskularnim bolestima. Predisponirajući faktori mogu biti ciroza jetre i kortikosteroidna terapija.

Pri pojavi sindroma sličnog streptokoknom toksičnom šoku, glavni simptomi su jeza, povišena temperatura, tahikar­dija, hipotenzija (ili duboka hipotermija i šok), konfuzija, povraćanje, dijareja, kao i multiorganski poremećaji

Nekrotizirajući fasciitis je prisutan u polovine bolesnika sa streptokoknim toksičnim šok sindromom.

Za razliku od ranijih studija, koje su pojavu sindroma sličnog streptokoknom toksičnom šoku povezivale sa starijim predisponiranim osobama, novije studije uglavnom navode pojavu ovog sindroma u mladih, prethodno zdravih osoba, nakon malih trauma. U oko 70% obolelih nalaz na mekom tkivu progredira od vezikula, preko

bula do nekroze potkožnog tkiva, ipičnog za nekrotizirajući fasciitis (ili miozitis), što zahteva hiruršku obradu. Stopa smrtnosti je do 30%. U male dece kožne promene kod varicele se mogu inficirati streptokokom grupe A i tako predstavljati rizik za nastanak nekrotizirajućeg fasciitisa.

Klinički nalaz

Nekrotizirajući fasciitis je neobično teško oboljenje koje se karakteriše zapaljenjsko nekrotičnim procesom koji zahvata potkožno meko tkivo, posebno površinske, a često i duboke fascije.

Ovo je pretežno akutna bolest, a retko može uzeti i subakutni, progresivni tok. Nekrotizirajući fasciitis može zahvatiti bilo koji deo tela, ali najčešće su to ekstremiteti, obično noge. Druga prcdilekciona mesta su trbušni zid, perianalna regija, prepone i postoperativne rane. Ulazna vrata su mesta traume (la-ceracije, opekotine, ubodi insekata), laparotomija izvedena u prisustvu peritonealnog zagađenja (penetrantne abdominalne traume ili perforacije creva) ili druge hirurške procedure (hemoroidek-tomija, vazektomija), perirektalni apscesi i dekubitusi. Pored toga, nekrotični fasciitis može nasta­ti i kod divertikulitisa, rektosigmoidne neoplazme ili usled prisustva stranog tela. Nekrotizirajući fasciitis iz abdominalnog prostora može se pojaviti na nogama (prateći m. psoas), na preponama ili trbušnom zidu (prateći kolokutanu fistulu).  

Specifične okolnosti u kojima se nekrotizira­jući fasciitis može razviti su alkoholizam, dija­betes melitus i narkomanija. U novorođenčadi nekrotizirajući fasciitis može biti ozbiljna komp­likacija akutnog zapaljenja periumbilikalnog (oko pupka) vezivnog tkiva. Početni otok i crvenilo oko pupka mogu progredirati za nekoliko sati ili dana i rezultirati promenom boje kože u smeđu i pojavom periumbilikaIne nekroze.

Proces se sa prednjeg trbušnog zida širi na bokove trbuha, pa čak i na grudni koš. Zahvaćena zona je otečena, eritematozna (crvena), bez jasne granice, topla, sjajna, izrazito napeta i bolna.

Proces veoma brzo napreduje za nekoliko dana, sa sekvencijalnom promenom boje kože od crveno-ružičaste do plavosive. U okviru 3-5 dana od početka bolesti, na koži se pojavljuju bule koje sadrže malo purpurne ili ružičaste tečnosti i suve kožne gangrene koje liče na termalne opekotine. U to vreme koža nije više napeta, javlja se aneste­zija zbog sekundarne tromboze sitnih krvnih sudova i destrukcije površinskih nerava u potkožnom tkivu koje je podleglo nekrozi. Razvoj anestezije može predvideti pojavu kožnih nekroza i dati ključ za diferenciranje nekrotizirajućeg  fasciitisa od običnog celulitisa. Veliki otok tkiva može dovesti do kompresivnog sindroma (sličnog kraš povredi) koji se komplikuje teškim ne­krozama mišića, što zahteva brzu fasciiektomiju (zasecanje facije mišića).

Potkožni emfizem je često prisutan kod polimikrobne forme nekrotiziraju­ćeg fasciitisa, naročito kod pacijenata koji boluju od šećerne bolesti.

Opšta intoksikacija je velika, temperatura se kreće od 39-40°C Probna ograničena incizija pokazuje lagani prolazak hemostata kroz površinske slojeve potkožnog tkiva praktično do dubokih fascija bez većeg otpora, što nije slučaj kod običnog celulitisa.

Obično je prisutna leukocitoza (povišeni broj leukocita). Bojenje eksudata po gramu često daje nalaz mešavine mikroorganizama, a u slučaju streptokokne gangrene lance gram-pozitivnih koka. 

Furnijerova gangrena

Predstavlja specifičan oblik nekrotizirajućeg fasciitisa koji se javlja na muškim genitalijama, a pominje se i kao streptokokna idiopatska gan­grena skrotuma i perinealna flegmona. Može biti

lokalizovana na skrotumu ali može zahvatiti i perineum, penis i trbušni zid. Predisponirajući fak­tori za pojavu ove gangrene su: dijabetes melitus, lokalna trauma, parafimoza, periuretralna ekstravazacija urina, perirektalna ili perianalna infekci­ja, kao i hirurške intervencije u toj oblasti (cirkumcizija i si.). U slučajevima koji potiču od genitalija, infekcija se širi kroz Buckovu fasciju preko dartos fascija sa penisa na skrotum, zatim zahvata Colleovu fasciju, perineum i, na kraj, preko Skarpeove fascije na prednji trbušni zid. U svetlu specifičnosti prostora gde se javlja, jasno je da je velika uloga anaerobnih bakterija, najčešće Bacteroides, Fusobacterium i Clostridium sojeva, a mešovite kulture obično sadrže i sledeće mikroor­ganizme: E. coli, Klebsiella spp., Enterococciis spp._, kao i anaerobne ili mikroaerofilne streptokoke. Grupa A streptokoka ponekad, šireći se sa strep­tokoknog balanitisa, takođe može zahvatiti pomenutu regiju. Infekcija obično počinje kao celulitis na mestu ulaska bakterija. Koža oko rane na početku ove gangrene je otečena, eritematozna i napeta, a proces napreduje kako infekcija zahva­ta dublje fascije. Izraženi su bol, povišena tempe­ratura i opšta intoksikacija.